《国际长期护理保险制度的经验借鉴分析》15000字

国际长期护理保险制度的经验借鉴分析综述目录TOC\o"1-3"\h\u28068国际长期护理保险制度的经验借鉴分析综述 129263（一）德国长期护理保险制度的主要内容 1275951.运行模式 1321422.存在问题 5203663.改革措施 532227（二）日本长期护理保险制度的主要内容 659731.运行模式 6269752.存在问题 8135783.改革措施 930176（三）美国长期护理保险制度的主要内容 10195321.运行模式 10125292.存在问题 12294943.改革措施 139210（四）韩国长期护理保险制度的主要内容 1347101.运行模式 13201412.存在问题 1597623.改革措施 15德国长期护理保险制度的主要内容运行模式德国长期护理保险建立背景德国是世界上早期建立长期护理保险制度的国家之一，是社会保险制度的发源地。在借鉴邻国荷兰的保险制度的基础上，为缓解各级政府财政负担，德国政府于1970年左右开始筹建，1995年始建立统一的国家长期护理保险制度，距今已有27年，具有较为丰富的经验，值得学习和借鉴。德国建立长期护理保险建立背景的最鲜明的特点是历史传统。德国是世界上第一个建立社会保险制度的资本主义国家，早在19世纪末，德国颁布社会保险三法——《健康保险法》（1883年）、《事故保险法》（1884年）和《养老金法》（1889年）为世界上第一个社会保障制度奠定了基础朱绍中.联邦德国的社会保险制度[J].同济大学学报：社会科学版,1994(S1):4.朱绍中.联邦德国的社会保险制度[J].同济大学学报：社会科学版,1994(S1):4.此后德国社会福利不断发展和完善，自1962年起，德国实施了《联邦社会救助法案》（BSHG），为长期护理提供一定的支持。法案规定将长期护理纳入社会救助体系，护理资金完全由政府财政提供。但该法案也存在一定的局限性：州政府只负担资金费用的25%，社会救济的责任实际落在地方政府，地方政府压力大。政府通过医疗保险提供医疗服务，但不提供日常照护，且申请人需接受调查并放弃个人资产所有权及其他所有救助方式以后才能获得护理救助，故对于长期护理方面的救助比较有限。1974年，德国经济危机爆发，男性在就业市场的绝对地位被打破，大量女性进入职业市场，参与护理服务的女性数量逐渐降低，相应地，政府负担的救助任务加重，且经济面临下行压力，地方政府的财政预算增加，财政压力激增。同期老年人照护基金会发布了关于老年人长期护理保险制度的报告，引起了社会团体对长期护理需求的广泛关注。而德国社会形成的集体意识要求发扬传统的社会国原则和国家集体主义传统，即各阶层集体的社会团结原则和国家领导的社会责任。1980年，联邦劳动部颁布《建立社区护理服务站的筹资报告》，呼吁将全体国民不论年龄和地域均纳入保险保障范围。同期80年代到90年代初，德国颁布了一系列有关长期护理的法案来改善老年人长期护理的状况，但对于受众人群等问题没有达成共识。进入20世纪90年代，德国老龄化程度不断加深，65岁以上人口占总人口比例高达14.9%，老年化趋势不断增强，导致长期护理服务需求膨胀增长，参与家庭护理的女性走向工作岗位，护理风险从家庭向社会溢出，社会救助中长期护理费用不断上涨，中央和地方政府的财政压力颇大，现有的社会保障制度体系难以继续顺利运转。在这种形势下，经过数年的讨论和协商，终于在1994年德国通过了联邦议院和联邦参议院审议的《长期护理保险法案》，于1995年开始实施。德国长期护理保险参保筹资德国长期护理保险属于强制性社会保险，参保对象是年满18岁的全体公民。未满十八岁的受抚养子女随原被保险人投保。收入高于标准线水平的居民可自行选择商业保险或者社会性基本护理保险，收入低于标准线的居民和家庭如低收入贫困家庭、无工作者、学生群体等等，包括退休人员，自动纳入社会性基本护理保险；国家官员、公务员、军人、警察等特殊职业的人群由国家单独负责该群体的护理保险。失业人员由失业保险基金代缴纳。全国参保率高达98%。德国长期护理保险筹资模式实行的是典型的双轨制，即社会保险和商业保险并行，社会保险占据主导地位，购买商业私营保险的人数约占总人数的10%。社会保险采取现收现付制制度，筹资主体为政府、企业和个人。筹资标准由政府、企业、个人按等比例共同承担，即护理保险资金主要筹资来源于政府财政预算和企业及个人缴纳的保险税费。政府财政预算来自德国政府通过直接出资、长护险储备基金、对弱势特殊群体救助补贴等形式参与社会性长护险的筹资：直接出资是指政府直接从财政中拿出当年GDP中0.9%的资金作为筹资金额；长护险储备基金是指德国政府每年定额注入一笔资金，以备基金收不抵支时弥补亏空，做到全局统筹调控；救助补贴是指对低收入家庭、无业者、学生等群体的救助，对国家官员、公务员、军人、警察等特殊职业的人群补贴。而企业和个人所缴纳的保险税费一直在调整。1995年该制度实施之初，企业和个人共同承担的缴费税率为1%，随社会情况多次调整，1996年升为1.7%，2015年上调至2.35%，在2017年上升到2.55%。其中注意值得注意的是，为鼓励生育，还规定无子女人员的税率同比略高。无企业的个人需承担该部分的全部费用。退休人员的保险费用初始规定由个人和养老基金各负担50%，2017年修改后改为由个人全部负担。参与社会保险公共疾病基金的成员目前为收入低于强制医疗标准线水平的雇员及其家庭成员(占总人口的75%)和部分超过水平标准线的雇员及其家庭成员（约占总人口的13%）。德国联邦劳工部负责公共疾病基金管理。银行利息是基金增值的唯一途径，基金不得用于投资和其他经营活动。高覆盖比稳定了德国长护险的缴费人数，也稳定了基金收入，保障了制度的未来偿付能力，增值途径的唯一性和低风险性也保障了持续运行能力，较好地兼顾了制度公平性与可及性。占比10%的商业保险的费用则由投保人个人承担，保费灵活。其中值得注意的是，国家鼓励和支持商业长护保险发展，包括设立规定禁止保险公司以任何理由拒保；商业保险不得有性别歧视，需男女统一保费；国家发布补助鼓励计划，如若月投商业保险达10欧元以上，则每月可获5欧元补贴等；商业保险公司间须设一笔互动补助金，用于应对被保险人刚参保即需要护理服务，但保险公司没有足够的保费给付等情况，启用互动补助金进行给付。总的来说，德国长期护理保险的参保筹资模式结构既保证了社会性长护险主导地位，也为商业长护险的辅助性发展预留了空间。德国长期护理保险失能认定体系德国长期护理保险失能等级认定机构为医疗保险医事鉴定服务中心(MedizinischerDienstderKrankenversicherung，MDK)负责，私营健康保险则由为MEDICPROOF负责，二者采用同一套失能认定体系。失能认定等级按护理时间和护理频次分为三级，于2015-16年改革进一步细分为五级。失能评估工具采用NBA（NeuenBegutachtungsassessment），NBA共8个维度76个评估项目，评估维度广泛、项目全面，评估标准包括评估认知和沟通能力、行为与心理健康、自我照顾能力、疾病相关管理、家务活动、社会环境等方面，全面综合地对申请人健康状况和护理需求等方面的内容。评估流程为：申请者或其家属提出申请→专业人员上门对申请人就餐饮食、个人卫生、行动能力、家务自理能力四个方面进行第一次评估→拟定照护计划→MDK依据第一次的评估材料进行二次判定，一般处理需求申请的时限为五周。德国长期护理保险保障给付德国长期护理保险的保障对象是在十年内至少缴纳五年长期护理保险费用的真实需求人群马广博,张盼盼.长期护理保险制度：德国和日本经验与中国借鉴[J/OL].内蒙古农业大学学报(社会科学版):1-7[2022-03-12].，待遇领取条件要求在一段较长的时间内（至少6个月以上），在包括卫生、饮食、行动、家务四个方面的日常生活行为中至少有两个方面需要帮助郝君富,李心愉.德国长期护理保险:制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊,2014,36(02):104-112.马广博,张盼盼.长期护理保险制度：德国和日本经验与中国借鉴[J/OL].内蒙古农业大学学报(社会科学版):1-7[2022-03-12].郝君富,李心愉.德国长期护理保险:制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊,2014,36(02):104-112.德国长期护理保险的给付方式主要采用现金给付和实物给付，给付形式则为家庭护理和保险机构护理，德国十分鼓励居家护理的形式。在居家护理服务中，给付方式一般分为现金、实物及现金实物混合给付三种。德国与其他国家最显著的特色在于家庭护理中护理津贴采用的现金给付形式是给予亲属们的奖励津贴，也就是德国鼓励家庭护理的现金给付。选取实物给付方式，则会有专业的护理人员定期上门提供足够数量与质量的服务。保险机构护理给付不同于家庭护理，机构护理仅提供现金给付的形式。每月发放保险偿付金用以支付住院护理费用（不包括床位费、饮食支出等），其次满足支付护理机构上门护理的费用需要。德国长期护理保险不同护理方式可获最高给付额从235欧元到1550欧元不等，其中家庭自配的最高给付额度从235欧元至700欧元不等，居家门诊的最高给付额度从450欧元至1918欧元不等，半住院的最高给付额度的最高给付额为450欧元到1550欧元不等，完全住院的最高给付额度从1023欧元到1910欧元不等，具体各项最高给付额度见表1所示张智国,江芹,赵颖旭,于丽华,张振忠,郎婧婧.德国长期护理保险政策的发展及对我国的启示[J].中华护理教育,2011,8(08):382-383.张智国,江芹,赵颖旭,于丽华,张振忠,郎婧婧.德国长期护理保险政策的发展及对我国的启示[J].中华护理教育,2011,8(08):382-383.表12012年德国长期护理保险不同护理方式每月可获最高给付额表护理等级最高给付额（单位：欧元）家庭自配一类235家庭自配二类440家庭自配三类700居家门诊一类450居家门诊二类1100居家门诊三类1550居家门诊四类1918半住院一类450半住院二类1100半住院三类1550完全住院一类1023完全住院二类1279完全住院三类1550完全住院四类1910存在问题德国长期护理保险主要存在：财政收支不平衡；专业护理人员数量不足；非正式照护人员质量层次不齐等问题。财政收支不平衡问题是指德国基金财务状况目前并不乐观。长期护理保险制度建立之初时享受护理待遇的受益人较少，但是随着制度和人口老龄化的深入发展，老年人口发病率的提高，享受护理待遇的受益人数也会相应增加，此时保费缴纳支出大于收入。伴随通货膨胀的影响，同一笔资金远期购买力下降，长期护理保险基金远期更加入不敷出，存在财政收支不平衡的问题。专业护理人员数量不足是因为护理属于劳动密集型工作，劳动力需求增长伴随有照护需求的老年人增长而增长，劳动力成本不断上涨，而部分低收入老人无法负担高昂的护理劳动力成本，如此便产生了专业护理人员缺口。为了降低劳动力上涨对低收入老人的影响，德国政府限制专业人员的工资上限待遇，从而导致专业护理人员从业意愿低，人手不足的情。因此不同于一般国家多是高水平护理人员结构性不足，德国是成本增长引发的限制措施导致的护理人员不足，有一定区别。专业护理人员数量不足的基础上德国引出了非正式照护人员质量层次不齐的问题。德国的社会团结理念和家庭观念很强烈韩寒,韩寒,张士昌.德国长期护理保险:现状､问题与启示[J].劳动保障世界,2016(20):9-10.改革措施德国的长期护理保险改革应对问题的措施主要包括提高缴费率，弥补财政赤字、精确细化划分护理等级和改善给付服务，为居家护理提供支持。提高缴费率是指面对长期护理保险的财务问题，德国政府通过提高缴费率扩大长期护理保险资金收入以缓解资金压力。2015年，德国政府以德国央行管理下的专用基金形式建立长期护理储备金，并设立将缴费率提高0.3%，其中，0.2%的缴费率用于提高保险待遇；0.1%的缴费率用于储备金。每年新增的约50亿欧元缴费将用于提高待遇，12亿欧元将注入长期护理储备基金。对于有子女者的缴费率升为2.35%，对于年满23周岁且无子女者升为2.6%。对于没有子女的老人，他们没有抚养压力，也没有子女为其颐养天年，相应地日后需要社会为其承担更多的护理责任，所以这部分人需要缴纳更多的保险金弥补差距。德国政府以不同群体对象的差异化缴费平衡各方利益，缓解社会矛盾。精确细化划分护理等级是指重新界定“护理需求”，德国政府将此前的三个护理等级细分为五个，此举不仅使每部分护理等级对应的待遇标准和受益人群更加精准，还将护理对象范围的拓宽，使早期进行预防护理的人群范围扩大，更早的介入长期护理工作，通过改善该部分人群的居住环境和护理治疗方案等等方式，从而延缓病情的加深，降低严重的病症发病率。改善给付服务是指德国政府将各护理等级的现金给付和服务给付额全线提高4%，并提高家庭住宅无障碍环境改造和三个以上护理对象合住组成的居家长期护理小组的每月补贴，为非正式护理居家护理提供资金和环境支持。对于家庭护理人员，德国还开展一系列护理讲座等教育课堂等形式，为非正式家庭护理提供服务培训和指导，提高非正式家庭护理水平。并且德国还为家庭护理人员护理提供了更优渥的待遇，不仅为护理人员缴纳社会保险，还允许护理人员“带薪休假”，在护理假期期间照料亲属，领取工资，免除护理人员后顾之忧。日本长期护理保险制度的主要内容运行模式日本长期护理保险建立背景日本作为我国的邻国，地理位置相近，文化相似，且日本为东亚第一个引进长期护理保险制度的国家，其制度具有极强的借鉴意义。日本是一个善于学习的国家，自明治维新向西方国家学习先进思想后，日本社会上也逐渐开始形成福利社会的思潮，早在20世纪20年代日本社会保障制度便开始形成雏形。到了20世纪中叶，第二次世界大战时期对世界经济造成了重大创伤，身为战争发动者和战败国的日本同样也受到巨大负面影响。在战争结束后，日本迎来了一批婴儿潮，社会人口结构发生剧烈变化。同时日本在美国的扶持下经济复苏并保持高速发展，迎来了“黄金的60年代”，在60年代末一跃成为世界第二大经济体。强大的经济基础使日本用于社会保障的财政预算大幅上涨，议会制执政党和在野党的相互制约促使执政党为了赢得民众支持而出台社保政策，日本社会保障的制度体系（如“福利六法”）得以日渐充实完善，1973年日本迎来“福利元年”，“福利社会”理念开始为大众接受。但同年中东石油危机爆发，日本经济受到巨大的冲击，财政遇到赤字危机。日本被迫处于“建立福利国家和负担福利国家的压力”两种状态交互的状态。日本在80年代末制定了“黄金计划”，规划了老年服务未来十年的发展目标，包括为老年人提供居家照料服务及其家庭成员提供帮助。90年代日本“泡沫经济”破灭，政府财政危机进一步加深，与此同时，由于日本经济发展，医疗技术水平突飞猛进，人均预计寿命延长，战后出生的婴儿也即将步入老年，人口老龄比在1997年已经达到14%且老龄化趋势持续上涨（截止2019年已近27%，预期还将持续增长）。更多的传统女性进入职场，生活水平提高，妇女生育率下降，家庭结构趋向小型化，家庭照护老人的功能弱化，社会老年护理需求上涨，社会保障支出却逐年增加，在此困境的情况下日本政府需要为长期护理的持续发展寻找出路。2000年，日本融合本土先前有缺陷的强制性国民医疗护理服务体系，学习德国的长护险经验，建立了介护保险制度，作为日本全民健康保险制度的补充。日本长期护理保险参保筹资日本介护保险是强制性的社会保险，参保对象为年满40岁的全体居民。日本长期护理保险参保筹资最鲜明的特征是按年龄分层级参保。按65岁年龄为限，将人员划分为第一号被保险人（65岁及以上）和第二号被保险人（40-64岁）,保险覆盖率约为51.2%。按地域性划分，两类被保险者必须是所属市町村内居住的居民。日本介护险采取现收现付制，筹资主体为政府和个人，筹资标准由政府和个人各承担50%的部分，即介护保险筹集资金主要来源于政府财政补助和个人缴纳的保险税费。其中政府财政部分，由中央政府负责其中的50%，剩下的部分由都道县府和市区町村政府均分25%。同时中央政府拿出5%的资金作为“调整交付金”，在地方财政紧张的情况下启用，用于均衡各市区町村的差异。而个人缴纳部分，由第一号被保险人通过退休养老金缴纳20%，第二号被保险人的保费随医疗保险支出30%。有单位者，雇主和雇员各承担一半；无单位者，雇主部分由财政分担。对第一号被保险人中公共养老金年收入在18万日元以上的老人采取“特别征收”，即参保费直接从公共年金账户中扣除。公共养老金年收入低于18万日元的第一号被保险人则采取“普通征收”，即向其所在市町村主管部门缴纳。第二号被保险人每月通过加入的社会医疗保险体系缴纳参保费。2014年，第一号被保险人每人的全国平均保险费用约为4972日元，第二号被保险人的缴费率为1.72%。王敏,李彦,孙晓阳.长期护理保险筹资机制研究——以德国和日本经验为例[J].医学与法学,2017,9(01):49-54.在日本居留超过三个月的适龄外国人有义务缴纳保费参与长护制度。王敏,李彦,孙晓阳.长期护理保险筹资机制研究——以德国和日本经验为例[J].医学与法学,2017,9(01):49-54.日本长期护理保险覆盖约半数的日本国民。较低的保险覆盖率相对决定了护理保险的高缴费率，符合日本政府号召国民在公共社会保障“自立、自助”要求，也能提高保险费用使用效率，缓解日本社会保障财政支出危机。日本长期护理保险失能认定体系日本介护保险的失能等级认定机构为市町村护理认定审查会。失能等级认定和失能评估工具参照全国统一的“要介护认定调查表”，失能等级按自立、支援与护理分为8个级别，具体分别是自立、需支援1、需支援2、需护理1、需护理2、需护理3、需护理4、需护理5，服务需求意愿从低到高排列。评估标准包括言语交流能力、日常生活能力、行为障碍等85项内容，开展访谈调查考核。评估流程为被保险者向市町村护理保险管理部门提交申请书→市町村护理认定审查会派出相应资质的调查员上门调查考核→数据库系统测算做出首次认定→主治医师对申请人进行体检，并提交审查报告→市町村护理认定审查委员会作出二次认定。评估人员要求是获取护理管理资格证书、服务达到一定时长、有经验的人员。日本长期护理保险保障给付日本长期护理保险保障对象为全体第一号被保险人和部分第二号被保险人，待遇领取条件区别对待两类被保险人群体，对于第一号被保险人给付限制较低，第二号被保险人给付门槛较高。日本介护保险中第一号被保险人提出支援和护理需求申请时没有病种等限制，需要介护或者援助之一即可直接接受相关的服务。但第二类被保险人在满足一定条件，患有限定的病种时（如癌症患者、痛风等16种病种）才能提出申请，享受护理保障。关于给付形式，日本介护保险对于“需支援”级别仅提供居家护理服务，对于“需护理”级别提供居家和机构两种护理方式供选择。日本的居家护理方式的服务内容主要包括介护咨询、家庭援助、沐浴辅助、日间照料以及短期照护等，机构护理包括特别护理机构、老年保健机构、护理服务性医疗机构等类型。日本介护保险的给付方式主要选择实物护理服务。现金支付由于其申请限制条件过多，故被日本民众较少选择。日本长期护理保险不同护理方式可获最高给付额每月从5003单位1单位为10~11.26日元（根据地区和长期护理服务具体类型而定）。到36065单位不等，具体不同护理方式的最高给付额度见表2所示1单位为10~11.26日元（根据地区和长期护理服务具体类型而定）。张晏玮,栾娜娜.日本长期护理保险制度发展方向及对我国的启示[J].社会保障研究,2017(02):106-112.表22016年日本长期护理保险不同护理方式可获最高给付额表长期护理服务需求水平保险金限制标准金额（单位：日元）需要支援15003单位/月需要支援210473单位/月需要长期护理服务116692单位/月需要长期护理服务219616单位/月需要长期护理服务326931单位/月需要长期护理服务430806单位/月需要长期护理服务536065单位/月存在问题日本长期护理保险主要存在财政收支不平衡；专业护理人员数量少，待遇差，从业意愿低；信息不对称导致骗保等现象发生，资源配置率低等问题。财政收支不平衡是指日本长期护理保险目前开支过大。随着护理服务利用人数的增加，日本保险支出总费用也在连年增长。以2000年和2016年为例，2000年时日本长期护理保险支出总费用约为3.6兆日元，在十六年间一路高涨，在2016年高达10.4兆日元，护理支出不断高涨，长期护理保险资金缺口较大周加艳,沈勤.日本长期护理保险的挑战、改革及其发展趋势[J].老龄科学研究,2017,5(10):60-69.周加艳,沈勤.日本长期护理保险的挑战、改革及其发展趋势[J].老龄科学研究,2017,5(10):60-69.当前日本长期护理保险还面临专业护理人员数量少，从业意愿低的困境。日本本就因为生育率低导致劳动人口规模不断缩小，专业护理人员目前还面临工作辛苦收入低，社会地位低，晋升空间狭窄，假期休息时间少，社会工作环境毫不乐观的处境，许多劳动人员不愿意选择进入该行业。从事护理的劳动人员的就业方式也多为非正式就业，兼职就业，流动性波动大，具有较大的不稳定性。且从事的劳动人员以中年女性居多，正规性和后备性不足，该行业亟需高素质专业技能人才等新鲜血液。日本长期护理保险还存在骗保问题。在市町村政府部门、长期护理服务提供机构和保险受益人三者间存在着明显的信息不对称，尤其是民营护理服务提供机构等民营企业会通过虚报瞒报受益人情况向政府骗取过量的保险金，以及向保险受益人提供提供质量偏低的护理服务压缩老人的支出，从中攫取超额利润，致使日本长期护理保险资源配置率变低。日本上著名的COMSN事件——日本规模最大的民营护理服务提供机构因骗保丑闻破产造成了大量的“介护难民”，加重了社会负担。张建,雷丽华.日本长期护理保险制度的构成、特征及其存在的问题[J].日本研究,2017(01):59-66.张建,雷丽华.日本长期护理保险制度的构成、特征及其存在的问题[J].日本研究,2017(01):59-66.改革措施日本的长期护理保险改革应对问题的措施主要包括确定和调整参保与给付对象的标准；提高护理报酬；调整服务对象的费用承担比例，鼓励居家和社区介护服务。确定和调整参保与给付对象的标准是指日本调整给付对象的标准，在预防中增设了支援2，还提高了预防对象的范围和服务费用。类似于德国长期护理保险的护理等级改革，日本长期护理保险通过增加预防对象的给付待遇，降低该群体的发病率，减轻中度和重度护理的负担。这样虽然扩大了给付范围，但是实际上降低了给付成本。日本政府实施“长期护理职员待遇改善交付金”政策，通过国家财政补贴多次改进，厚生劳动省不断提高长期护理服务从业人员的人均月薪标准，改善了长期护理服务劳动环境，扩大了从业人员规模，降低了长期护理保险护理人员的离职率。对想要重返工作岗位的原长期护理服务行业离职人员，政府还提供再就业贷款金，并在从业满2年后免除贷款金；对于有意报考护理从业者的考生，在其从事长期护理服务行业工作满5年后免除助学金贷款。以降低生活负担提供教育支撑的方式提高劳动人员从业意愿。日本政府调整服务对象的费用承担，提高了第一号被保险人的月平均缴费额度，同时对低收入第一号被保险人的参保费免除部分费用，并将年可支配收入超过160万日元或养老金年收入超过280万日元的第1号被保险者的个人负担护理服务费用的自费比例由10%提高到20%，减轻低收入老人的财务负担，以此平衡长期护理保险的公平性和公益性。同时日本还鼓励居家和社区介护服务的给付形式，在为老人提供便利维护权益的同时，尽可能规避民营护理服务提供机构的骗保行为。美国长期护理保险制度的主要内容运行模式美国长期护理保险建立背景美国作为世界上第一大经济体，唯一的超级大国，世界上唯一没有推行全民医保的发达国家，其商业长期护理保险也相当成熟，具有很强的借鉴意义。美国于20世纪40年代进入老龄化社会，伴随医疗水平不断进步，人口寿命延长，老龄化程度不断加深，2015年美国65岁以上老年人口占总人口比重已达到14.64%，这一比例预测在2030年将达到21.19%。人口老龄化带来失能率相应逐步上升，失能老年人口的绝对数和相对数不断增长，护理需求膨胀。长期护理需求数量的增加，使得市场呈现供不应求的现象，长期护理费用不断攀升。随着美国家庭核心化的发展和丁克家庭的增多，独居老年人或与配偶同住的现象逐渐增多，家庭照顾力量不足，近40%的老人入住过住院或其它护理机构，其中4.5%的老人一直住院直至死亡。而据调查统计，1981年每月护理院的平均收费高于多数美国退休教师月退休金，显然护理院高昂的护理费用是大多数美国退休家庭无法负担的李慧欣.美国商业长期护理保险的发展及其启示[J].金融理论与实践,2014(04):88-92.李慧欣.美国商业长期护理保险的发展及其启示[J].金融理论与实践,2014(04):88-92.而美国医疗保险市场十分发达，截止1983年底，美国购买商业健康险的人口比例达到83％，开展健康险业务的保险公司高达800余家。何佳馨.健康保险法研究[D].复旦大学,2011.何佳馨.健康保险法研究[D].复旦大学,2011.众多经济社会因素加上美国拥有高度成熟的商业健康保险市场，美国商业长期护理保险的推广更为顺利，因此美国长期护理保险应运而生。1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定《长期护理保险示范法》，标志美国长期护理保险制度正式确立。美国长期护理保险参保筹资美国没有推行全民医保，而是由政府向低收入群体等群体提供公共医疗，其他中高层收入的美国公民的医疗保障需求则由商业保险公司提供。美国长期护理保险参保对象比较广泛，18—85岁都可承保。保费随年龄增长而增长。美国居民和保险公司双向选择选定合适的长期护理保险产品，种类多样，可依据自身情况自由考虑和选择。社会保险是公共保障计划，主要由医疗保险计划、医疗救助计划、社区生活援助和支持计划构成，商业保险由个人、公司、协会区分。美国的社会保险是公共保障计划，主要由医疗保险计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）、社区生活援助和支持计划(CommunityLivingAssistanceServicesandSupportProgram，CLASS)组成。医疗保险计划针对美国65岁以上和65岁以下长期残障人士或晚期肾病等患者，需公民本人或其配偶缴纳医疗保险计划满10年的。医疗保险计划被分为A、B、C、D四部分，分别是PartA住院保险、PartB门诊保险（PartC与D与社会保险关系不大，故在此并不考虑）。PartA为强制参与，包括住院费用、专业护理和康复服务、临终关怀、家庭健康护理等服务，给付条件是在认证的护理机构的专业护理服务住院三天以上，一次给付时间不超过100天。筹资渠道为参保者工资税（雇主与雇员按1:1的比例负担）和联邦政府提供的资金。PartB为自愿参与，资金来源为财政补贴和参加者交纳的保险费。覆盖外出门诊和护理服务、家庭健康护理和预防性服务，给付条件是在出院14天内在家或定点机构接受必须的健康护理服务。PartA具有短时性，PartB具有“必须”的限制条件，所以都无法提供真正的长期护理保险。医疗补助计划占据了公共保障计划的大部分比例，是各州政府针对美国低收入个人贫困家庭或患有护理类疾病的未成年人或低收入的残疾人、孕妇、65岁以上老年人解决意外或慢性病的长期护理费用的免费医疗援助。医疗补助计划的资金来源于联邦政府和州财政，联邦政府财政承担一半以上的费用，并根据各州的差异进行资助，弥补州差异。联邦政府负责规则和法律制定，州政府负责日常行政管理。医疗补助计划的费用给付是政府直接提供给服务机构而非参保人。社区生活援助和支持计划是为缓解低收入人群的长期护理问题而设立的，于2010年3月起实行。不论被保险人身体状况如何，只要满18岁以上的经认证有一个ADL功能限制的人群皆可投保，保费为每月123美元或240美元两种。参保者缴费满5年即可申请给付。由联邦政府主管，商业保险公司运营。美国长期护理保险与大多数国家不同之处在于，遵循美国一贯的自由市场原则，实行的是市场主导的长期护理保险。商业长护保险设立的目的即为了满足中高层阶级的长期护理保险的多样化需求。筹资主体为个人，筹集资金来源为个人缴纳的保险费。美国商业长护险筹资标准涉及的影响因素很广泛，包括投保人年龄、身体状况、投保金额、通货膨胀、等待期等等因素。按购买方主体分类，主要有三种模式：个人、公司、协会。个人保单占据美国商业长护险的大部，是居民个人根据自身条件和需求自行选择的商业保险。每一个保险公司、每一个保险代理人都会根据被保人的长期护理需求和条件提供最适合的长护险种类，即每一份保单都是独特的，专售给个人的。一般是按被保险人投保时的年龄采用年均费率收取保险费公司保单一般采用团体购买的形式，更多作为一种员工福利，有的保单的被保险人还包含员工家人等等。这种团体保单的保费一般比个人保单的保费更低，还可以放松医疗审查和不受相关医疗限制，且政府还会给予公司税收优惠等，极具优越性。所以团体保单在美国公司较为普遍。协会保单属于较为少见的一种形式，它与公司集体保单形式类似，但不如公司保单普遍。协会通过保险公司及其代理人向协会会员提供长期护理保险保单。美国长期护理保险失能认定体系美国长期护理保险评估失能等级由各个保险公司自行评估，最常用的失能评估工具是国际通用的日常生活能力量表(ADL)，评估标准包括洗澡、穿衣、吃饭、自控力、如厕和行走六项。当满足一项至两项不能独立完成时被判定为轻度失能老人，满足三项至四项不能独立完成时被判定为中度失能老人，满足五项到六项不能独立完成时被判定重度失能老人。在保险公司各自评估模式提高自主性的同时，也导致美国长期护理保险缺乏统一的评估审查流程。美国长期护理保险保障给付美国商业长期护理保险的保障对象、待遇领取条件和给付标准均由各保险公司按个人保单或集体保单的事先约定给付，一般保费金额越高给付标准越高。很多保险公司很限制长护险最终保费的最高限额，包括给付期的最大给付限额与日给付限额。也对保险期限进行限制，有1年、2年、终身等不等限制。美国长期护理保险给付方式开始仅有单一的保险金支付方式，但是随着长期护理保险制度的不断成熟和完善，长护险市场的拓展，护理机构和人员数量的增加，护理水平的不断提高，保险公司出现了服务给付的形式。存在问题美国长期护理保险主要存在社会保险加大财政压力；社会保险对商业保险的“挤出效应”大；商业保险存在信息不对称和逆向选择等问题；随着美国人口老龄化趋势逐渐严重，需要长期护理服务的人群规模不断扩大，护理费用随即相应攀升，社会长期护理保险成为联邦财政的负担。其中医疗保险计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）占据了长期护理支出的大部分资金，Medicaid财政支出几乎占了全国长期护理支出的一半胡宏伟,李佳怿,栾文敬.美国长期护理保险体系:发端、架构、问题与启示[J].西北大学学报(哲学社会科学版),2015,45(05):163-174.REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p胡宏伟,李佳怿,栾文敬.美国长期护理保险体系:发端、架构、问题与启示[J].西北大学学报(哲学社会科学版),2015,45(05):163-174.REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。而且美国长期护理保险的社会保险的较低成本与高投保金的商业保险相比更受美国民众的青睐，美国民众更愿意选择社会保险，这样对商业保险就产生了严重的“挤出效应”，挤占和压缩了商业保险的生存空间，不利于商业长期护理保险的发展，有研究显示2/3的私人长期护理保险90%的潜在市场已被Medicaid挤出FORBES.WhatPaulRyanGotRight:Medicaid'sEffectonLong－termCareInsurance［EB/OL］.http://www.FFORBES.WhatPaulRyanGotRight:Medicaid'sEffectonLong－termCareInsurance［EB/OL］.http://www.F/sites/jeffreybrown/2014/03/10/what－paul－ryan－got－right/,2014-05-01.BROWNJR,COENB,FINKELSTEINA.Medicaidcrowd－outofprivatelong－termcareinsurancedemand:Evidencefromthehealthandretirementsurvey［J］.TaxPolicy＆theEconomy,2007,(1)此外商业保险还存在信息不对称、逆向选择和道德风险等固有缺陷。存在保险公司骗取投保人信任诱导投保人购买高风险低回报的商品，损害投保人利益，以及有较高长期护理风险的投保人故意隐瞒自己的病史，以较低的价格购买高收益和回报的长期护理保险，给保险公司带去巨大损失，还有被保险人在给付时要求获得过多的不必要的护理服务和部分医生为追求个人利益最大化为患者提供超量的护理服务REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。REF_Ref99628116\p错误!未找到引用源。改革措施美国的长期护理保险改革应对问题的措施主要包括通过税收激励、营销鼓励等方式扩大私人长期护理保险覆盖面。美国联邦政府和超半数的州政府对长期护理保险的投保人提供税收减免优惠，例如在购买纳长期护理保单后通常不需要纳税，并且对于长期护理保险的购买者给予政策补贴，尤其是老人，降低他们购买长护险的成本。同时美国政府还给予公司团体购买优惠政策，如果雇主为其雇员购买长护险或支付长期护理费用，政府会减轻雇主的税收负担，并且通过大众媒体的方式对标杆企业进行公开表扬和增加企业曝光度和知名度。美国卫生和公共服务部还启动“拥有自己的未来”计划，营销鼓励消费者自主购买私人长期护理保险，通过政治营销潜移默化改变民众思想，以此扩大私人长期护理保险覆盖面。韩国长期护理保险制度的主要内容 运行模式韩国长期护理保险建立背景韩国作为我国又一邻国，经济发达，文化生活习惯相像，且韩国当年的老年照护的矛盾并没有其他已建立长护险的国家尖锐，是提前预警建立，基于长远发展目标而建立的产物。可作为我国的又一参考对象。21世纪初，韩国的老人人口已超过国际标准7%，达到了老龄化社会标准水平。据统计，韩国从“进入老龄化”（65岁以上人口占比7%）到“深度老龄化”（65岁以上人口占比15%）仅用了18年（2000—2018年），其速度远高于世界其他绝大多数国家。预计到2050年，韩国65岁以上人口占比将超过1/3。随着韩国经济社会的发展，虽然传统的儒家思想还在韩国社会留有影响，但越来越多的女性走出传统家庭，进入职场，实现经济独立。并且韩国社会的婚姻观和生育观逐渐发生变化，更多的年轻人选择晚婚晚育，甚至越来越多的韩国人选择单身、丁克等生活方式，韩国人口出生率常年处于全球最低水平，2006年甚至低到1.08%。韩国作为现在世界上人口出生率倒数第一的国家，人口老龄化速度远超预想。而韩国的环境小国寡民，民众的住宅空间缩小，患病老人的私人空间和生存空间相应变得局限，老人渴求安静环境和子女忙碌的生活习惯之间的差异激化照护矛盾，社会渴求新长期护理制度缓解家庭矛盾。且韩国高层领导受到西方福利国家的理念影响，高度重视长期护理制度的建设，总统颁布一系列法典为老年人提供福利和权益保障（例如1981年《老年人福利法》等），到2008年7月《老年长期疗养保险法》正式生效，标志着韩国养老模式由家庭养老向社会养老的转变。但其实韩国当年的老年照护矛盾并没有其他建立了长护险的国家尖锐，韩国长期护理保险是基于长远发展目标而建立的产物。韩国长期护理保险参保筹资韩国长期护理保险的参保对象为年满18岁的全民参保，与国民健康保险绑定，参与长期护理保险的投保人即为国民健康保险的投保人。筹资主体为政府、企业和个人，筹集资金来源主要是保险费和税收，为保险制和税收制混合的方式。根据《国民健康保险法》，韩国长期护理保险参保人划分为“参保者”和“被抚养者”。参保人有两类，一是职工、雇主、公务员和教职员全体人员等企业（单位）参保者，二是地区参保者。被抚养者则主要指主要依赖企业（单位）参保者维持生活的没有报酬或收入者。韩国长期护理保险费用征收采用随同医疗保险费的模式，以2012年为例，个人长期护理保险制度征收的保险费率为国民健康保险额的6.55%，健康保险征收费用为月收入的5.8%。所有参与健康保险的人都需缴纳护理保险费，低收入群体可减免部分费用。筹资标准则由政府、企业和个人按1:2:2比例承担保费。韩国还开放了商业市场空间，支持民营资本进入长护险商业市场运作，扩大筹资范围。韩国长期护理保险失能认定体系韩国长期照护保险的失能等级认定机构为韩国国民健康保险公团(NationalHealthInsuranceCorporation，NHIC)。失能评估工具为吸收借鉴美日、澳大利亚等国的认知评估经验，结合本国国情进行本土化改编后的日常生活活动能力评定量表K-ADL和K-IADL高春兰,李元.中日韩老年长期护理保险给付制度比较研究[J].福祉研究,2018(00):78-89.，评估标准包括认知能力、护理治疗、视力听力状态、疾病状态等，失能认定等级分为一到三级（后改革为五级），分别是1级极重症、2级重症、3级中度。1级有效期为三年，2级和3级有效期为两年，有效期限到期前1-3月内需重新申请认定。高春兰,李元.中日韩老年长期护理保险给付制度比较研究[J].福祉研究,2018(00):78-89.评估流程为由被保险人提交给付申请→保险公团派专员到达申请人家考核→数据录入电脑→医生提出意见→地方照顾等级判定委员会裁定照顾等级。韩国长期护理保险保障给付韩国长期护理保险给付对象是年满65岁的老年人和未满65岁但患有老年痴呆和脑血管疾病等的老年病且无法自理日常生活满半年以上的患者。韩国长期护理保险给付的方式以服务给付为主，补充现金给付。给付形式以居家护理服务及设施护理服务等服务给付为主，现金给付的形式有限，只有特殊情况下才提供。现金给付主要面向偏远地区且无法参与照护机构的老人。