急性消化道出血

急性消化道出血作者:一诺

文档编码:mbxAKCl2-ChinaNMGieefP-ChinaubnoVZxG-China急性消化道出血概述急性消化道出血指上和下消化道血管破裂导致血液进入胃肠腔的临床综合征，按解剖分为上消化道和下消化道出血。其核心特征为呕血和黑便或鲜红血便，严重时可伴休克。病因包括溃疡和肝硬化食管静脉曲张破裂和肿瘤等，需结合病史与内镜明确诊断。A患者常表现为呕血和柏油样黑便，因血液经胃酸作用形成正铁血红素。严重时可出现头晕和心悸和血压下降等休克症状。部分患者仅有黑便或隐性出血，需通过粪便潜血试验确认。伴随症状可能包括上腹痛和蜘蛛痣或发热，需结合实验室检查评估失血量。B以便血为主，颜色取决于出血部位与速度：直肠和肛门病变多为鲜红色附于粪便表面；结肠出血呈暗红或果酱样；小肠出血可能为黑便。急性大出血时可出现血块及里急后重感。伴随症状包括腹痛和腹泻或体重下降，需通过结肠镜和胶囊内镜定位出血源，警惕感染性或血管畸形病因。C定义与临床表现急性消化道出血是临床急症，全球年发病率约为/万人，死亡率约%-%。高发人群为老年人及酗酒和肝硬化患者，男性发病率略高于女性。欧美国家上消化道出血以溃疡为主，而亚洲幽门螺杆菌感染相关性溃疡更常见；下消化道出血则与结肠憩室病和肿瘤差异显著。冬季发病率较高，可能与寒冷诱发黏膜损伤或应激因素有关。上消化道出血主要源于胃和十二指肠及食管病变。常见病因包括：①消化性溃疡，多因幽门螺杆菌感染或NSAIDs药物诱发；②食管胃底静脉曲张破裂；③急性糜烂出血性胃炎；④胃癌或食管癌侵蚀血管。此外，Mallory-Weiss综合征也占一定比例。下消化道出血多来自结肠和小肠病变，常见病因包括：①结肠憩室病；②炎症性肠病；③肠道肿瘤；④血管异常。此外，感染性疾病及外伤也可引发。病因分布与地区饮食结构密切相关。流行病学特征及常见病因分类010203Rockall评分系统：该标准综合临床特征和内镜表现及实验室指标进行风险分层。包含年龄和合并症和血流动力学状态和内镜下出血来源以及初始Hb水平。总分-分，分数越高死亡及再出血风险越大，指导是否需重症监护或介入治疗，适用于住院患者动态评估。Blatchford评分：聚焦急性上消化道出血的入院决策与资源分配。通过血红蛋白和CRP和收缩压和心率和意识状态及内镜下出血类型等参数计算，总分-分。≥分提示需住院治疗，≥分可能需要输血或手术干预，简化临床路径并降低不必要的住院，适合急诊快速风险评估。CRAMS评分改良版：基于收缩压和心率和意识障碍和腹部肌紧张及休克指数等指标进行分级。通过生理参数和体征快速判断出血严重程度，分为低危与高危，指导紧急输血和内镜或血管造影时机选择，尤其适用于院前急救或资源有限场景的初步分层。危险分层标准010203生命体征评估与循环支持：急性消化道出血患者需立即评估意识和气道通畅性及呼吸功能，监测血压和心率和血氧饱和度。优先建立静脉通路进行液体复苏，维持收缩压在-mmHg以保证重要器官灌注，同时交叉配血准备输血。出现持续低血压或血细胞比容下降＞%时需启动血液制品输注，并警惕代谢性酸中毒及多器官功能障碍风险。出血源快速定位与分级处理：通过急诊胃镜或结肠镜明确出血部位，上消化道出血优先考虑静脉曲张或溃疡，下消化道则关注血管病变或肿瘤。活动性出血需立即内镜干预，非活动性可见征象建议-小时复查看护。若内镜无法控制，选择性动脉造影栓塞或紧急手术探查。同时检测血红蛋白和凝血功能及乳酸水平，动态评估出血活跃度与再出血风险。多学科协作的综合管理策略：急诊科需联合消化内科和外科及介入放射科制定阶梯式治疗方案。高危患者应优先内镜检查，合并肝硬化门脉高压者考虑TIPS手术或药物预防再出血。维持凝血功能稳定，使用PPI抑制胃酸分泌，并评估是否需要抗生素预防感染性并发症。出院前需制定随访计划，包括生活方式调整和二级预防措施。紧急处理原则与优先级病因与危险因素分析上消化道出血的常见原因肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张，当压力超过血管壁承受能力时发生破裂，表现为突发大量呕血或鲜红色便血。患者常有肝病史，如腹水和脾大等表现。内镜下套扎或注射硬化剂是首选止血手段，同时需降低门脉压，但需警惕急性肾损伤风险。急性胃黏膜病变消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因之一，主要由幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药使用或胃酸分泌过多引起。溃疡侵蚀血管时可导致呕血和黑便甚至休克。内镜检查可见溃疡基底的血管暴露或活动性渗血，治疗需根除Hp和抑酸及黏膜保护，并评估是否需要内镜下止血。下消化道出血的主要病因炎症性肠病：溃疡性结肠炎和克罗恩病是下消化道出血的常见病因。慢性炎症导致肠道黏膜溃疡和血管暴露及糜烂，严重时引发暗红色血便或血块排出。患者常伴腹痛和腹泻及体重下降，内镜检查可见黏膜充血和水肿或假息肉形成，需与感染性结肠炎鉴别。血管异常性疾病：包括动脉硬化性血管发育不良和动静脉畸形。病变血管壁薄弱易破裂，常表现为无痛性和间歇性鲜红色血便，出血量可大可小。内镜下可见特征性'草莓样'血管斑或活动性渗血点，选择性血管造影有助于定位活动性出血灶。憩室病及并发症：结肠憩室因黏膜层疝入肌层形成囊袋，易并发炎症和溃疡或血管侵蚀导致出血。典型表现为突发无痛性大量鲜红色呕血或便血，常伴便秘史或肠道感染诱因。CT检查可见憩室壁增厚或周围脓肿，内镜下定位出血点是确诊关键，但需警惕憩室炎与肿瘤并存可能。危险因素胃十二指肠溃疡：幽门螺杆菌感染和长期非甾体抗炎药使用及应激状态是主要诱因。溃疡侵蚀血管时可引发出血，表现为黑便或呕血。合并凝血功能障碍或大量饮酒者风险更高，需重点关注溃疡大小和部位及患者基础疾病对出血严重程度的影响。肝硬化门脉高压：食管胃底静脉曲张是肝硬化患者消化道大出血的常见原因，占上消化道出血病例约%-%。门静脉压力升高导致侧支循环形成，曲张静脉壁薄且缺乏外膜支持，剧烈咳嗽和饮酒或便秘等诱因易致破裂，死亡率可达%-%，需通过内镜套扎或药物预防。长期抗凝治疗与NSAIDs滥用：口服抗凝药或新型抗血小板药物会显著增加消化道黏膜损伤出血风险，尤其合并胃炎和溃疡时更易发生致命性出血。NSAIDs通过抑制前列腺素合成破坏胃黏膜屏障，老年人及肾功能不全患者用药后出血概率升高-倍，需评估获益与风险平衡。急性消化道出血导致大量失血时，患者易出现低血容量性休克，表现为血压下降和组织灌注不足。若未及时纠正，可引发肾功能衰竭和肝损伤或心肌缺血等多器官功能障碍，显著增加死亡风险。研究显示，合并休克患者的天病死率较无休克者升高-倍，早期液体复苏和止血干预是改善预后的关键。出血后免疫力抑制及应激状态易诱发院内感染，如肺炎和腹腔感染或败血症，发生率可达%-%。严重感染通过激活全身炎症反应加重器官损伤，尤其在合并肝硬化患者中更易出现脓毒症休克。预防措施包括选择性肠道去污染和严格无菌操作及早期营养支持，有效控制感染可使病死率降低%以上。约%-%患者在急性期后发生再出血，常见于胃/十二指肠溃疡伴可见血管和未完全止血的黏膜下血肿或食管静脉曲张破裂。内镜下发现活动性渗血和血痂附着及裸露血管是独立预测因素。再出血显著延长住院时间，并使病死率提升至%-%。及时应用质子泵抑制剂和内镜下套扎/注射或介入栓塞可降低复发风险。并发症与预后相关性诊断评估方法病史采集核心要点：需详细询问出血起始时间和量及颜色，伴随症状如呕血和黑便或便血，并关注腹痛性质和头晕乏力等循环衰竭表现。重点排查诱因，包括NSAIDs类药物使用和饮酒史和肝硬化病史或近期内镜治疗史。既往消化道溃疡和肿瘤或凝血功能障碍需优先记录，以评估出血严重程度及潜在病因。体格检查关键步骤：首先监测生命体征，观察皮肤黏膜苍白和冷汗等休克表现。腹部触诊注意压痛和反跳痛或包块，听诊肠鸣音是否亢进。需特别关注巩膜黄染和蜘蛛痣提示肝硬化食管静脉曲张破裂可能；直肠指检判断下消化道出血，并观察粪便潜血及颜色变化。鉴别诊断与危险分层：通过呕血/黑便vs鲜红血便初步区分上/下消化道出血，结合伴随症状缩小病因范围。高危因素包括收缩压＜mmHg和心率＞次/分和Hb＜g/dL或进行性下降。需评估Child-Pugh分级和血栓弹力图等，为内镜时机和输血决策提供依据。病史采集与体格检查重点急性消化道出血时，血常规可快速评估贫血程度及失血性质。血红蛋白和红细胞压积下降提示急性失血，需结合基线值判断失血量；网织红细胞计数升高反映骨髓造血代偿。白细胞计数可能因应激暂时增高，但持续升高需警惕感染或缺血性肠病。血小板减少可能与肝硬化门脉高压或弥散性血管内凝血相关。凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间及国际标准化比值可评估出血风险和凝血机制异常。肝病患者可能出现PT/INR延长，维生素K缺乏或抗凝药物使用亦影响结果；DIC时纤维蛋白降解产物升高和D-二聚体显著增高。急性大出血导致凝血因子消耗时，需监测血小板及凝血功能变化以指导输血和补充凝血因子。便隐血试验是初步筛查工具，化学法检测血红蛋白分解产物，免疫法特异性识别人血红蛋白。急性出血时粪便OB强阳性，但需排除动物血和药物干扰。结合临床表现可定位出血部位：上消化道出血黑便多见，下消化道出血鲜红色便更常见。连续监测潜血转阴时间有助于评估再出血风险或治疗效果。实验室检查适用于中下消化道出血且内镜无法定位病因时，通过静脉注射对比剂快速扫描，可三维重建血管及肠道结构。优势包括无创和分辨率高，能发现血管畸形和肠系膜缺血等病变；但对活动性出血敏感度有限，且辐射剂量较高。临床常用于怀疑血管异常或肿瘤相关出血的患者。作为侵入性金标准，经股动脉插管至腹腔干/肠系膜动脉注射对比剂，能发现ml/min以上的活动性出血。优势包括直接可视化血管异常，同时可同步进行栓塞止血；局限性为有创操作风险和辐射暴露及需介入团队支持。适用于保守治疗失败或危重患者，尤其上消化道大出血时可快速干预。通过静脉注射mTc标记红细胞，动态观察消化道出血部位。适用于不稳定性出血或反复隐匿性出血，能定位病灶但无法明确病因；敏感度高但特异性较低，需结合其他检查确认。优势在于无创和可重复，尤其适合儿童或肾功能不全者，但对微小出血可能漏诊。影像学检查内镜检查的时机与作用内镜检查时机的选择需结合患者临床表现与生命体征：对于活动性出血和血流动力学不稳定的高风险患者，应优先在小时内完成急诊内镜以明确病因并实施止血；若病情稳定且无活动性出血证据，可延迟至小时内评估。早期检查能提高出血灶检出率，并指导精准治疗，降低再出血风险。内镜在急性消化道出血中的核心诊断作用包括：直接观察病变部位和判断出血活跃程度，并进行危险分级。通过内镜可鉴别上消化道与小肠出血，区分静脉曲张与非静脉曲张病因，并发现肉眼不易察觉的隐匿性病变，为后续治疗提供关键依据。内镜不仅是诊断工具，更是急性出血的核心治疗方法：对活动性溃疡出血可通过热探头凝固和肾上腺素注射或夹闭术止血；食管胃底静脉曲张破裂则采用套扎和硬化剂或组织胶注射。内镜治疗可显著降低手术率与死亡率，同时指导后续药物干预。治疗措施与管理策略急性消化道出血患者应立即采取平卧位，抬高下肢以促进静脉回流，改善心脑灌注；头部偏向一侧以防呕血时误吸导致窒息。若伴呼吸困难或意识障碍，可调整为半坐位以缓解呼吸肌张力。需持续监测生命体征，动态评估体位对血压和心率的影响，并避免过度搬动加重出血风险。应常规给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度≥%，尤其在活动性出血或休克时需提高至%以上。高流量氧疗可能增加胃黏膜缺血风险，故避免盲目升至高浓度。同时密切观察SpO₂及动脉血气分析，若合并CO中毒或严重贫血，可适当调整氧疗方案，并警惕氧自由基对消化道的潜在损伤。初始复苏首选晶体液，以-ml/kg快速扩容，目标为收缩压≥mmHg或尿量＞ml/kg/h。若持续出血且Hb＜g/L或出现组织灌注不足，需输注红细胞；活动性出血时可放宽至Hb-g/L。血小板计数＜×⁹/L伴活动性出血，应输注血小板预防凝血功能恶化。避免过量补液导致肺水肿或再灌注损伤，需动态评估中心静脉压及液体反应性。体位和吸氧和补液及输血指征010203质子泵抑制剂：通过强力抑制胃酸分泌，提升胃内pH值至以上，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，减少再出血风险。静脉给药起效快，适用于活动性出血或高危溃疡患者。需注意长期使用可能增加感染风险，治疗后应逐步减量。血管加压素类药物：选择性收缩内脏小动脉，降低门脉压力达%-%，显著改善食管静脉曲张破裂出血的止血效果。通常与生长抑素联用，适用于肝硬化失代偿期患者。用药期间需监测血压，可联合硝酸酯类药物缓解外周血管过度收缩。抗生素联合治疗：在静脉曲张出血时预防性使用三代头孢或喹诺酮类抗生素，可降低败血症及肝性脑病发生率。推荐与PPIs联用以维持胃内碱性环境，疗程小时为宜。需评估患者过敏史及肾功能，避免与肌松药等产生不良相互作用。药物治疗机械夹闭技术：使用钛合金夹钳夹住出血血管或溃疡基底部，阻断血流实现止血。适用于动脉喷射性出血和黏膜撕裂等较大创面，优势在于即时物理封闭血管且并发症少。操作需确保夹子稳固覆盖出血点，对迂曲血管或深部病变可能效果有限，常联合注射疗法增强疗效。热凝止血技术：通过高频电凝和氩气刀或激光等能量源直接作用于出血部位，使组织蛋白变性坏死形成焦痂达到止血效果。适用于活动性渗血或裸露血管，操作时需精准定位出血点并控制功率避免穿孔。术后需密切观察再出血风险，尤其在凝血功能障碍患者中。药物注射与硬化剂治疗：向出血周边黏膜下或病灶注射肾上腺素混合液和硬化剂，通过血管收缩和血小板聚集及纤维蛋白沉积止血。适用于曲张静脉破裂出血或弥漫性渗血，需分点缓慢注射避免组织坏死。联合套扎术可提升食管胃底静脉曲张的止血成功率，但需评估患者肝功能状态。内镜下止血技术急性消化道出血需手术干预的指征包括：持续活动性出血伴血流动力学不稳定和内镜止血失败或无法实施和血管畸形/肿瘤等结构性病变。流程为：术前快速评估，急诊剖腹探查明确出血部位，行缝合和结扎或节段切除，术后禁食和抗感染及营养支持。需注意合并多器官损伤时的综合处理。血管造影引导下的栓塞术适用于：动脉活动性出血和凝血功能障碍无法耐受手术或内镜失败者。流程包括：股动脉穿刺插管，DSA定位出血分支，使用明胶海绵/弹簧圈栓塞供血动脉，术后抗凝和监测足背动脉搏动及并发症。优势在于微创且可重复操作，但需排除碘过敏等禁忌。当出血病因复杂或合并休克时，需急诊内镜定位+介入栓塞协同。流程：先快速扩容和输血稳定生命体征；内镜下注射/套扎控制可见病灶；同步行血管造影寻找隐匿出血点并栓塞；术后转入ICU监测再出血风险。强调多学科团队协作，动态评估止血效果及器官功能支持。外科或介入治疗适应证与流程预后评估与预防复发影响预后的关键因素分析患者的基础疾病显著影响预后。例如，合并肝衰竭的患者易出现持续出血和感染风险；肾功能不全可能限制药物选择，加重休克风险。需评估Child-Pugh分级和INR值及血流动力学稳定性，早期干预基础病可降低死亡率。出血部位和活动性出血程度及是否合并休克是核心指标。大量呕血或黑便伴血红蛋白快速下降提示高风险。内镜检查的及时性和准确性直接影响治疗选择，如发现血管畸形和溃疡或肿瘤等病因后，针对性止血可显著改善预后。延迟输血或未及时纠正休克会增加器官损伤风险。抗酸药物和血管活性药的使用需个体化评估。对于难治性出血，介入栓塞或手术干预的时机至关重要。此外，并发症管理及出院后随访计划完善程度，均直接影响长期预后质量。010203患者出院后需密切监测病情变化，建议首次复诊在出院后-周内进行，重点评估血红蛋白和肝肾功能及凝血功能恢复情况。若存在消化道溃疡或血管病变，应在-周内复查胃镜/肠镜，确认病灶愈合情况。此后每个月随访一次，持续至少半年，根据症状调整频率。出现黑便和呕血和头晕等症状时需立即就诊。定期检测血常规和大便潜血试验以评估再出血风险；肝硬化患者需监测Child-Pugh分级和门脉压力相关指标。长期使用抗凝药物者应监测INR值，避免出血与血栓双重风险。营养状态方面，记录体重变化和血清白蛋白水平，并通过饮食日记分析铁剂或维生素补充需求。指导患者遵循低渣软食原则，避免坚硬/辛辣食物减少黏膜刺激；戒酒并限制非甾体抗炎药使用。针对胃溃疡患者需规范抑酸药物疗程，十二指肠溃疡者注意幽门螺杆菌根除效果复查。建立随访记录表，包含用药依从性和症状变化及心理状态评估，通过电话或线上平台提供持续健康教育支持。出院后随访计划与监测指标急性消化道出血患者再出血的关键预防措施包括内镜下及时干预。对于活动性出血或可见血管显露的病变，应采用热凝和套扎或注射肾上腺素等方法彻底止血，