孕妇建档知情协议书

孕妇建档知情协议书甲方：[医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方：孕妇姓名身份证号码：[具体号码]联系地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方怀孕并拟在甲方处进行孕期保健及相关医疗服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）孕妇建档甲方为乙方建立孕期保健档案，记录乙方基本信息、孕期检查情况、病史、家族史等相关资料，以便对乙方整个孕期进行系统、规范的管理和跟踪服务。（二）孕期检查项目1.常规检查每次产检进行身高、体重、血压、心率、宫高、腹围、胎位、胎心等基本体格检查。定期进行血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、唐氏筛查、无创产前基因检测、四维超声检查、糖耐量试验等实验室及影像学检查，具体检查项目及时间安排按照国家孕期保健规范及甲方临床诊疗指南执行。2.特殊检查根据乙方孕期具体情况，如年龄、病史、家族史等，必要时安排羊水穿刺、绒毛取样、胎儿心脏超声等特殊检查项目，以评估胎儿健康状况。（三）孕期保健指导1.为乙方提供孕期营养指导，包括饮食结构、营养需求、体重控制等方面的建议，帮助乙方维持孕期良好的营养状态。2.进行孕期心理指导，关注乙方孕期心理变化，提供心理咨询和疏导服务，缓解孕期焦虑、抑郁等不良情绪。3.给予孕期生活方式指导，如休息、活动、个人卫生、性生活等方面的注意事项，确保乙方孕期生活健康、安全。4.开展母乳喂养指导，在孕期及产后为乙方提供母乳喂养知识培训，帮助乙方掌握正确的母乳喂养技巧，为产后顺利进行母乳喂养做好准备。（四）分娩服务1.乙方选择在甲方处分娩时，甲方为乙方提供分娩所需的医疗设施、设备及专业医疗团队，包括产科医生、助产士、麻醉医生等，确保分娩过程安全、顺利。2.根据乙方及胎儿情况，制定个性化的分娩方案，包括自然分娩、剖宫产等方式的选择及相应的医疗措施。3.产后为乙方提供住院观察、护理及康复指导服务，确保乙方产后身体尽快恢复。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的基本健康状况、病史、家族史等信息，以便准确评估乙方孕期情况，制定合理的诊疗方案。根据国家法律法规、医疗规范及临床诊疗需要，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗，乙方应予以配合。如乙方未按照约定支付医疗费用或违反甲方规章制度，甲方有权暂停相关医疗服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照本协议约定及国家孕期保健规范，为乙方提供全面、规范、优质的孕期保健及相关医疗服务，确保医疗服务质量和安全。安排具备相应资质和专业技术能力的医务人员为乙方提供服务，并告知乙方服务人员的基本信息。对乙方的个人信息、医疗资料等予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。在医疗服务过程中，如发现乙方或胎儿出现异常情况，及时告知乙方并采取相应的医疗措施，保障乙方及胎儿的健康安全。为乙方提供孕期保健知识宣传和教育服务，提高乙方自我保健意识和能力。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的孕期情况、检查结果、诊疗方案及医疗费用等信息，甲方应如实告知。有权要求甲方按照本协议约定及国家医疗规范提供医疗服务，如对服务质量不满意，有权向甲方提出意见和建议。在医疗服务过程中，如因甲方过错导致乙方人身损害或其他不良后果，乙方有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方提供本人基本信息、健康状况、病史、家族史等相关资料，如有隐瞒或虚假陈述，应承担由此造成的一切后果。按照本协议约定及甲方要求，按时到甲方处进行产检、接受治疗及其他医疗服务，如有特殊情况需要变更时间或取消预约，应提前通知甲方。积极配合甲方的诊疗工作，遵守甲方的规章制度，按照医嘱进行检查、治疗、用药等，不得擅自更改或拒绝执行。按照约定支付医疗费用，如逾期未支付，应按照国家有关规定支付逾期利息，并承担可能导致的医疗服务暂停等后果。在孕期及产后，注意自身健康和安全，保持良好的生活方式和心态，如有异常情况及时告知甲方。三、费用及支付方式（一）费用项目及标准1.孕妇建档费用：[x]元。2.孕期检查费用：根据每次检查项目不同，按照国家物价部门核定的收费标准收取，预计总费用为[x]元，具体费用以实际发生为准。3.特殊检查项目费用：如羊水穿刺、无创产前基因检测、胎儿心脏超声等，按照国家物价部门核定的收费标准另行收取，预计费用为[x]元，具体费用以实际发生为准。4.分娩费用：顺产费用为[x]元，剖宫产费用为[x]元，如因乙方或胎儿原因需要增加其他医疗服务项目，费用另行计算。（二）支付方式乙方应在签订本协议时支付孕妇建档费用[x]元。孕期检查费用在每次产检时按照实际发生金额支付。特殊检查项目费用在检查前按照甲方通知支付。分娩费用在乙方入院分娩前结清。乙方可选择以下支付方式：1.现金支付。2.银行转账：乙方应将款项转至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[甲方账户名称]银行账号：[具体账号]3.医疗保险支付：乙方如有符合条件的医疗保险，应按照医疗保险相关规定办理报销手续，甲方协助提供必要的资料。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及国家医疗规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金等间接损失。2.若甲方泄露乙方个人信息或医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付逾期利息。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停相关医疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。2.若乙方未如实提供本人基本信息、健康状况、病史、家族史等相关资料，导致甲方误诊、误治或其他不良后果的，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方擅自更改或拒绝执行甲方的诊疗方案，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担责任，与甲方无关。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。经双方协商一致，可以变更或解除本协议。（二）协议生效与期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方分娩后[x]日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定