麻醉学课件：多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）一、概念二、病因和病理生理三、发病机制四、临床表现及诊断五、监测与评估六、预防与治疗主要内容难点重点（一）多器官功能障碍综合征MODS

指严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍

的患者同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍，以致各器官系统功能必须靠临床干预才能维持的综合征。一、概念慢性疾病终末期互不相关的病因多个器官系统功能障碍MODS≠（二）多器官功能衰竭

MOF（multipleorganfailure）

MOF是MODS发展的终末阶段MODS是一种动态性渐进性的临床过程发展变化具有双向性存在恢复或者恶化两种可能一、概念MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点

1发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

2衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而是远隔器官

3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日

4器官功能障碍的发生呈序贯特点

5病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致

6病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高二、病因与病理生理（一）MODS的病因

1、感染性因素：脓毒症

2、非感染性因素：

休克、严重创伤、药物中毒

大量输血输液、心肺复苏诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏感染炎症病灶

基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症

高危因素

（二）MODS的病理生理二、病因与病理生理1、全身炎症反应综合征SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)2、代偿性抗炎症反应综合征CARS

(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome)（二）MODS的病理生理二、病因与病理生理1、肺肺不张，肺水肿2、肝肝功能不全，黄疸3、肾急性肾损伤4、胃肠道消化道出血、应激性溃疡、穿孔5、新陈代谢变化高血糖、低蛋白血症、高乳酸血症三、发病机制（一）全身炎症反应失控（二）缺血再灌注损伤（三）肠道屏障功能障碍（四）二次打击学说（五）基因多态性学说（一）全身炎症反应失控学说三、发病机制炎症反应是一把‘双刃剑’适度的炎症反应保护机体过度的炎症反应导致机体免疫抑制（二）缺血-再灌注损伤学说

组织器官低灌注

组织缺氧

无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍

SIRS

MODS三、发病机制正常的肠道粘膜损伤的肠道粘膜细菌、内毒素粘膜破损全身反应高代谢，发热，分解代谢（SIRS）MODS、MOF细胞因子发展（三）肠道屏障功能障碍学说三、发病机制全身循环四、临床表现及诊断（一）临床表现----MODS的分型单相速发型（原发型）指原发性损伤或危重急症直接引起的两个或两个以上器官功能不全。双相迟发型（继发型）

指如果机体在原发性打击后受到感染、手术等再次打击，炎症反应将会被增强，远隔部的多个器官受到影响，造成多器官功能障碍。1、原发病的临床表现

MODS早期：严重创伤、感染、休克等原发病的临床特征2、SIRS的临床表现

体温>38℃或<36℃；

心率>90次/分；

呼吸急促>20次/分或过度通气PaCO2<32.3mmHg

白细胞>12×109/L或<4×109/L，或未成熟白细胞>10%

具有两项或者两项以上即可诊断SIRS四、临床表现及诊断（一）临床表现ALI/ARDSAHFSepticencephalopathy,SEStressulcer,SUALFAPDICARFMODS3、受累器官系统相关临床表现

四、临床表现及诊断3、受累器官系统相关临床表现----病程分4期

四、临床表现及诊断1期2期3期4期一般表现正常/轻度烦躁急性病态、烦躁一般情况差濒死心功能需补充血容量容量依赖、高动力休克、CO↓水肿升压药、SvO2↑呼吸功能轻度呼碱呼吸急促，低CO2ARDS严重低氧高CO2

严重低氧肾功能尿少轻度氮质血症氮质血症需透析无尿，透析不好胃肠功能腹胀不能耐受食物肠绞痛，溃疡腹泻，缺血肠炎3、受累器官系统相关临床表现----病程分4期

四、临床表现及诊断1期2期3期4期肝功能轻度胆淤高胆红质血症临床黄疸转氨酶↑深黄疸代谢高血糖胰岛素需求↑分解代谢↑代酸、高血糖肌萎缩乳酸酸中毒CNS意识模糊嗜睡昏迷深昏迷血液系统正常轻度异常血小板↓WBC↑↓凝血功能异常难以纠正凝血障碍1、主要诊断依据（1）严重的创伤、感染、休克等诱发MODS的病史

（2）存在SIRS/CARS的临床表现（3）存在两个或两个以上系统器官功能障碍（二）MODS的诊断四、临床表现及诊断器官/系统诊断标准呼吸系统起病急，一般在原发病后12~72小时出现ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg，已用或未用PEEP）。肺部X线片显示双肺弥漫性片状浸润。肺动脉楔压（PCWP）≤18mmHg，或无心源性肺水肿的证据循环系统持续1h以上收缩压<90mmHg，或心脏指数<2.0L/（min·m2），或循环不稳定需要药物支持泌尿系统早期出现尿量明显减少（≤500ml/d）或多尿（≥800ml/d），伴有血清肌酐（>177μmol/L）浓度进行性升高，或需要进行血液透析中枢神经系统意识障碍，谵妄肝脏血清总胆红素>34.2μmol/L，或转氨酶升高，或出现肝性脑病胃肠道24h出血量>400ml，或应激性溃疡、坏死和穿孔血液系统PLT<50×109/L,PT和APTT延长25％以上，或出现DIC代谢高代谢，需用胰岛素控制高血糖，或发生骨骼肌萎缩、无力2、诊断标准五、监测与评估1、基本生命体征

体温、呼吸频率、血压、脉搏、疼痛2、呼吸系统监测

临床体征；呼吸功能；动脉血气分析；X线、CT扫描3、循环系统监测

心电图；血流动力学；床旁心脏超声4、肾功能检查

尿液检查；血液检查等5、肝功能检查

测定血清胆红素、肝脏酶谱等6、内环境监测

包括电解质、pH、BE、血浆渗透压及血乳酸等7、胃肠道功能监测

临床表现观察；实验室检查：隐血试验、pHi8、血液系统检查PLT、PT、APTT等（一）临床监测（二）临床病情评估---Marshall评分器官/系统

分值（分）

01234呼吸系统(PaO2/FiO2,mmHg)>300226~300151~22576~150≤75肾(Cr,μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(TBIL,μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR,bpm)）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30血小板(x109/L)>12080~12051~8021~50≤20神经系统(GCS评分)1513~1410~127~9≤6五、监测与评估MODS评分预计死亡率（﹪）009~122513~165017~2075>20100Marshall评分判断MODS预后（二）临床病情评估---Marshall评分五、监测与评估六、预防与治疗1、调控心肺等重要器官功能2、预防和控制感染3、保护胃肠粘膜屏障及营养支持4、改善全身情况，维持内环境稳定5、加强器官系统功能监测（一）预防（二）治疗1、治疗原发疾病是预防和治疗MODS的根本策略严重感染、休克、创伤患者2、支持治疗

循环系统

动态目标导向液体治疗

正性肌力药物、调整血管收缩或舒张的药物

呼吸系统

鼻导管、面罩、无创通气

机械通气：高频低潮气量（6~8ml/kg）通气

可选择加用5~10cmH2OPEEP六、预防与治疗器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气

补充循环血容量增加血红蛋白浓度红细胞比容器官功能支持---降低氧耗控制惊厥

镇静镇痛

呼吸支持

降温

3、营养支持和代谢调理

尽早开始营养支持，尤其是肠内营养

能量摄取

每天20~25kcal/kg

蛋白质:脂肪:糖的能量供给比例3:4:3

维持血糖水平4.4~6.1mmol/L4、激素治疗

严重ARDS患者推荐早期应用中等剂量的甲泼尼龙1mg/（kg·d），≥14d5、合理使用抗生素、预防和控制感染（二）治疗六、预防与治疗5、血液净化治疗

肾脏替代治疗、血浆置换

CRRT治疗最常用（continuousrenalreplacementtherapy）清除体内过多水分，代谢废物、毒物纠正水电解质紊乱确保营养支持促进肾功能恢复清除各种细胞因子、炎症介质6、低温：减轻炎性反应、降低氧耗（二）治疗六、预防与治疗病例患者女，22岁。因“腹痛9日，少尿4日”急诊。患者于2周前曾行人工流产术。9日前感腹痛、胸闷、恶心，呕吐胃内容物。腹部持续性隐痛，阵发性加重，在外院对症治疗（具体不详）病情无好转。4日前尿量减少，每日约50ml。既往身体健康。意识清楚,体温39.0℃，脉搏100次/min，呼吸29次/min，血压80/50mmHg心界向左侧扩大，律齐，未闻及杂音腹平软，全腹轻压痛，双侧上腹部为著，无反跳痛及肌紧张，肝脏于肋缘下及边，脾未及，肝区叩击痛、双肾区叩击痛均为阳性，移动性浊音阴性，双踝部轻度凹陷性水肿。

X线胸片示：两肺纹理增粗，心影明显增大，双侧胸腔积液。腹部B超检查：肝肿大，呈淤血改变，脾大，双肾实质弥漫性损害，少量腹水。

血常规：红细胞3.00×1012/L，血红蛋白91g/L，血小板151×109/L，白细胞11.1×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.12。尿常规：红细胞满视野/高倍视野，白细胞3～5个/高倍视野，上皮细胞9～11个/高倍视野。粪常规：黄色稀便，潜血试验（＋）。动脉血气：pH7.493，PO214.37kPa，PCO23.00kPa，HCO316.9mmol/L，碱剩余－4.1