感染性疾病临床诊疗规范2021版

感染性疾病

临床诊疗常规

2021年版

目录

第一节鼠疫.......................................................3

第二节布鲁氏杆菌病...............................................4

第三节炭疽病.....................................................6

第四节猩红热.....................................................8

第五节流行性脑脊髓膜炎............................................9

第六节脓毒症和脓毒性休克.........................................12

第七节麻疹......................................................16

第八节水痘一带状疱疹..............................................18

第九节流行性腮腺炎...............................................19

第十节流行性出血热...............................................20

第十一节隐球菌脑膜炎.............................................23

第十二节深部念珠菌病.............................................26

第十三节深部曲菌病...............................................29

第十四节厌氧菌感染...............................................31

第十五节肺结核..................................................32

第十六节疟疾....................................................37

第十七节霍乱....................................................38

第十八节病毒性肝炎...............................................40

第十九节肝炎后肝硬化.............................................45

第二十节细菌性痢疾...............................................47

第二十一节感染性腹泻.............................................50

第二十二节食物中毒...............................................53

第二十三节伤寒与副伤寒...........................................55

第二十四节急性上呼吸道感染.......................................60

第二十五节社区获得性肺炎.........................................64

第二十六节流行性感冒.............................................70

第二十七节人感染H7N9禽流感.....................................74

第二十八节新型冠状病毒肺炎.......................................76

第二十九节艾滋病.................................................85

第一节鼠疫

（概述］

鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病，主要流行于鼠类、旱獭及其他啮

齿类动物，属于自然疫源性疾病。传染性强，病死率高，是我国传染病防治法规

定的甲类传染病。我国有12种类型鼠疫自然疫源地，分布于19个省区，近十年

人间鼠疫病例数逐年增多，以腺鼠疫为主。

【流行病学】

1.传染源：鼠类和旱獭等啮齿类动物染病动物和鼠疫患者是主要传染源。

2.传播途径：鼠蚤叮咬、捕杀染疫动物、飞沫、实验室感染是主要传播途径。

3.易感人群：人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力。

【临床表现】

潜伏期多为2-3天（1-6天），个别可达8-9天。

1.腺鼠疫：多见类型，发热、乏力，在发病的同时或卜2天内出现淋巴结肿

大（依次多见于腹股沟、腋下与颈部），剧痛、拒触、受累部位活动受限。其特

征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织

黏连，移动性差，周围组织充血、出血。由于疼痛剧烈，患者常呈强迫体位。约

1/4病人可有皮肤红斑、丘疹，发展为水泡、脓疱及溃疡，可结黑痂。多数于4〜

5日后随淋巴结破溃而病情缓解。

2.肺鼠疫：根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。主

要表现为急性起病，寒战、高热，体温可达40℃-41℃,脉搏细速，呼吸窘迫，

呼吸频率增快。患病初期干咳，继之咳嗽频繁，咳出稀薄血性泡沫痰，痰中带血

或血痰。肺部听诊有散在啰音（包括干性、湿性或捻发音）。若不及时给予有效

治疗，病人多于2-3天死亡。

3.败血症型鼠疫：病死率极高。主要表现为畏寒、高热、剧烈头痛、瞻妄、

神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸窘迫，皮肤、粘膜、腔道广泛

出血等，若不及时救治，常于『3天内死亡。因皮肤广泛出血、发纳、瘀斑、坏

死，死后皮肤常呈紫色，俗称“黑死病”。

4.其他类型鼠疫：包括肠鼠疫、脑膜炎性鼠疫、眼鼠疫和皮肤鼠疫等，此外,

尚有轻型鼠疫，临床症状轻微，发热程度不高，淋巴结肿大，但疼痛不严重。

【实验室检查】

1.血常规：白细胞计数明显升高，常达（20-30）X107L,以中性粒细胞为

主，可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。

2.尿常规：可见蛋白尿，尿沉渣可见红细胞、白细胞和细胞管型。

3.便常规：大便潜血可阳性。

4.血清抗原检测（快速筛查）：鼠疫F1抗原检测（胶体金法）阳性。

【影像学】

胸部影像学早期可见肺内单一或多发的浸润影，分布在多个叶段；随病情进

展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。

【诊断】

（一）疑似病例

突然发热，外周血白细胞升高，有咳嗽、咳痰，咳血痰或血性泡沫痰，或淋

巴结肿大等上述各型鼠疫相关临床表现，且具备以下鼠疫流行病学史中任何一

条。

1.发病前9天内到过动物鼠疫流行区；

2.发病前9天内在无有效个人防护的情况下解除过来自鼠疫疫区的疫源动

物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品；

3.发病前9天内在无有效个人防护的情况下接触过疑似或确诊鼠疫病人。

（二）确诊病例

疑似病例具备下列病原学特异性检查阳性结果之一者。

1.淋巴结穿刺液、血液、痰液，眼部或眼分泌物等标本中分离到鼠疫菌；

2.上述标本中鼠疫菌核酸检测阳性同时用免疫学方法检测鼠疫F1抗原阳

性；

3.急性期与恢复期双份血清F1抗体阳转，或鼠疫F1抗体滴度呈4倍及以上

增高。

（三）排除鼠疫诊断

1.在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进

行的所有病原特异性检测结果均为阴性；

2.在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检测结果

仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。

【鉴别诊断】

1.腺鼠疫：与急性淋巴结炎、土拉菌病、淋巴结核等鉴别。

2.肺鼠疫：与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。

3.败血症型鼠疫：与其他病原体感染所致的脓毒症相鉴别。

【治疗原则】

凡确诊或疑似鼠疫患者，就地隔离，转定点医院治疗。

1.一般治疗：严格隔离，绝对卧床，病室灭鼠、灭蚤，彻底消毒病人分泌物、

排泄物。

2.抗菌治疗：早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物治疗。

当前最有效药物，首选链霉素，常需联合其他类型的抗生素，如喳诺酮类、

多西环素、B-内酰胺类、多西环素或磺胺类等。

3.对症支持治疗：补液、降温、输血或血浆；中毒症状重者可用肾上腺皮质

激素；个别淋巴结液化者可切开引流。本病发生DIC时不宜使用肝素。

【预防】

灭鼠灭蚤、控制鼠间鼠疫。医务人员严密自身防护，接触病人可预防服药。

疫区居留者、相关实验室工作者注射鼠疫菌菌苗，1年有效。

参考文献：

《鼠疫医务人员培训手册（试用）》国家卫健委2019年

《感染性疾病OSBC》人民卫生出版社2016年

第二节布鲁氏杆菌病

(概述］

布氏杆菌病(Brucellosis)简称布病，是布鲁菌引起的一种人畜共患地方性传

染病，以农牧区多见。我国将其列为乙类传染病。

【流行病学】

1.传染源：家畜及野生动物是布鲁菌宿主，与人类密切接触的宿主牛、羊、

猪、犬、骆驼、鹿等均可成为人类的传染源。

2.传播途径：皮肤接触，进食未消毒的病畜生乳及乳制品，吸入含菌的气溶

胶。

3.易感人群：人群普遍易感。病后有一定的免疫力，可发生再感染。

【临床表现】

(1)潜伏期：2〜3周，实验室工作人员多在10〜50天。

(2)临床类型

1)急性和亚急性型：病程在三个月内为急性，3〜6月为亚急性，起病徐缓，

发热以波浪型，驰张热多见。发热持续1-数周，间歇2周，反复多次。高热时可

伴有寒战、热退后常大汗淋漓、疲乏，可伴有头痛。

关节痛：累及1个或多个关节，多见于肩、肘、腕、酸关节。不对称、疼痛难

忍的剧痛，部份患者关节局部有红肿，甚者可伴有化脓性病灶，如化脓性关节炎、

化脓性骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等。

睾丸炎：20〜40强男性患者可伴发。

次要的症状是头痛、神经痛、沿着神经根和神经干分布，出现难忍的腰痛和

胸痛。

2)慢性期：病变在6个月以上，有长期的低热、寒意、疲惫、夜汗、肌痛、

关节及神经痛、肝脾轻度肿大。

(3)并发症：急性期可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、血栓性静脉炎、胸

膜炎、支气管炎、脑膜炎、胆囊炎、肝、脾脓肿。慢性期可有关节和脊柱强直，

肌腱挛缩变硬。

【实验室检查】

周围血白细胞偏低，以淋巴细胞为主。骨髓、血液、脑脊液及脓性分泌物均

可培养出细菌，虎红平板凝集试验、试管凝集试验阳性。

【诊断标准】

1.流行病学史

发病前病人与疑似布鲁氏菌感染的家畜、畜产品有密切接触史,或生食过牛、

羊乳及肉制品，或生活在布鲁氏菌病疫区：或从事布鲁氏菌培养、检测或布

鲁氏菌疫苗生产、使用等工作。

2.临床表现

1)出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，乏力，肌肉和关节疼痛

等。

2)部分患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的皮疹

和黄疽；急慢性期患者可以表现为骨关节系统损害。

3.实验室检查

3.1虎红平板凝集试验(RBT)结果为阳性。

3.2布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌。

3.3试管凝集试验(SAT)滴度为1:100及以上，或者患者病程持续一年以上

且仍有临床症状者滴度为1:50及以上。

3.4抗人免疫球蛋白试验（Coomb's）滴度为1:400及以上。

疑似病例符合1和2

临床诊断病例：符合疑似病例并同时符合3.1

确诊病例：符合疑似或临床诊断病例并同时符合中任一项

隐性感染：符合1和3.2,不符合2

【鉴别诊断】

1.伤寒、副伤寒显稽留热，出汗不明显，且肥达氏试验阳性。

2.风湿热，抗链球菌溶血素“0”阳性。

3.结核病，局限性关节炎和神经痛症状不明显或缺如。

4.疟疾，涂片可找到疟原虫。

5.其他如类风湿关节炎、细菌性心内膜炎、败血症、钩端螺旋体病、淋巴

肉芽肿、病毒性肝炎、肝包虫病、黑热病、结核性睾丸炎、系统性红斑性狼疮等,

均需鉴别。

【治疗原则】

抗生素：多西环素联合利福平治疗，至少连用六周，根据患者症状、体征、

血沉、CRP检查结果变化适当延长疗程。

其他方案可考虑：

多西环素+链霉素

多西环素+复方磺胺甲恶理

利福平+氟口奎诺酮类药物

针对并发症治疗：

脊柱炎：多西环素+利福平+链霉素2-3周，总疗程至少3个月，必要时外

科手术治疗。

【预防】

加强病畜管理，监督乳制品的生产，保护屠场及实验室工作人员。

参考文献：

《WS269-2019布鲁菌病诊断》国卫通（2019）1号

《感染性疾病0SBC》人民卫生出版社2016年

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第三节炭疽病

【概述】

炭疽病是由炭疽杆菌所致，是一种人和动物共患的急性传染病。在我国炭疽

病为乙类传染病，其中肺炭疽为甲类传染病管理。炭疽病在全世界范围分布。在

发展中国家，比如非洲和亚洲一些农村地区，因疫苗接种计划难以实施，它是一

个重要的健康问题。自第二次世界大战以来，炭疽作为潜在的生化武器而被关注。

全年均有发病，7-9月份为高峰。吸入型多见于冬春季。

【流行病学】

1.传染源：患病的草食动物，如牛、羊、马、骆驼等，其次是猪和狗。

2.传播途径：接触病畜及其皮毛患皮肤炭疽，食用病畜的肉类患肠炭疽，吸

入带有芽抱的尘埃患肺炭疽。

3.易感人群：人群普遍易感。一次感染后有持久的免疫力。

【临床表现】

潜伏期：皮肤炭疽1〜3天，长至12天；肺炭疽12小时，肠炭疽12-18小时。

1.皮肤炭疽：约占95机手、前臂、面、颈等暴露部位的局部皮肤出现不明

原因的斑疹、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色

焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著，稍有痒感。典型皮肤损害表现为

具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿。除皮损

外，患者多出现发热、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等症状

和体征。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。

2.肺炭疽：高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咳极黏稠血痰。肺部体征常

只有散在的细湿啰音。胸部X线的主要表现为纵隔影增宽，胸腔积液。

3.肠炭疽：潜伏期12~18小时，食入炭疽芽胞而发病。症状类似食物中毒，

发热，腹胀，腹部剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。可有恶心、呕吐，

呕吐物中可含血丝及胆汁。可伴有消化道以外症状和体征。

4.脑膜炎型炭疽：脑膜炎型炭疽：剧烈头痛，呕吐，颈项强直，继而出现追

妄、昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性。多继发于1〜3,也可能直接发生。

5.败血症型炭疽：高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血（DIC）表现,

皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。多继发1〜

3,也可能直接发生。

【实验室检查】

1.患者临床标本，细菌分离培养获得炭疽芽胞杆菌

2.患者血清标本，抗炭疽特异性抗体检测阳性。

3.患者临床标本，显微镜检查发现大量两端平齐呈串联状排列的革兰阳性大

杆菌。

4.患者临床标本，炭疽芽胞杆菌特异性核酸片段检测阳性

5.患者临床标本，炭疽芽胞杆菌抗原检测阳性（见附录E）o

6.暴露动物标本或暴露环境标本，细菌分离培养获得炭疽芽胞杆菌

【诊断】

流行病学史：发病前14天内，接触过疑似炭疽的病、死动物或其残骸，或

食用过疑似炭疽的病、死动物肉类或其制品，或吸入可疑炭疽芽胞杆菌污染的粉尘，或从事

与毛皮等畜产品密切接触、与炭疽芽胞杆菌研究使用相关的职业，或在可能被炭疽芽胞污染

的地区从事养殖、放牧耕耘或挖掘等活动。

（一）疑似病例：具有上述流行病学史，具有上述临床表现1〜5之一者；

（二）临床诊断病例：

符合下列一项可诊断为临床诊断病例：

1.符合疑似病例，并具有实验室检查2〜6中任何1项者；

2.具有明确的流行病学史，并具有典型的皮肤损害者。

（三）确诊病例：

符合下列一项可诊断为确诊病例：

1.疑似病例或临床诊断病例，并具备实验室检查中1者；

2.疑似病例或临床诊断病例，并具备实验室检查2中患者双份血清抗炭疽

特异性抗体出现阳转或滴度出现4倍或4倍以上升高者；

3.疑似病例或临床诊断病例，并具备实验室检查中2〜6中任何2项者。

【鉴别诊断】

1.皮肤炭疽应与葡萄球菌引起的蜂窝织炎鉴别，后者不会有典型出血性血

痂。恙虫病的焦痂也应仔细鉴别。

2.肺炭疽应与急性肺部感染，特别是肺鼠疫相鉴别，临床症状难以区分，主

要靠病原学确诊。

3.肠炭疸应与各类肠炎相鉴别，特别是食物中毒和细菌性痢疾，本病的毒血

症状较重。

4.脑膜炭疽应与各种中枢神经系统化脓性感染相鉴别，最后的诊断，还是靠

病原体的分离。

【治疗原则】

1.局部处理：伤口禁止抚摸，挤压及手术切除，伤口用双氧水或高镒酸钾溶

液清洗，敷以抗生素软膏。

2.抗生素治疗：首选青霉素，必要时联合应用磺胺、链霉素和氯霉素，庆大

霉素、红霉素、卡那霉素、四环素均有效。

3.对症治疗：如出现败血症休克，则按感染性休克原则处理。

【预防】

管理传染源：隔离病人，处理病畜、皮毛制品要严格消毒，注意个人防护，

对有关职业的易感人群，可应用皮上划痕接种炭疽活疫苗，接种后2天可产生免

疫力，维持一年有效。

参考文献：

《感染性疾病诊疗指南》科学出版社2013年第三版

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第四节猩红热

【概述】

猩红热(scarletfever)为B溶血性链球菌A组引起的急性呼吸道传染病。

临床特征为突发高热、咽颊炎、全身弥漫行出血性点状皮疹和退疹后明显的脱屑。

少数患者可引起心、肾、关节的损害。

【流行病学】

1.传染源：患者和带菌者。

2.传播途径：主要是空气飞沫传播。

3.易感人群：人群普遍易感，感染后可产生2种免疫力：抗菌免疫力和抗毒免

疫力。

【临床表现】

潜伏期：2〜5天。

1.前驱期：发热，咽痛，扁挑体肿大、表面常附有片状黄白色分泌物，颈部

淋巴轻度肿大及压痛。病程为数小时至1天。

2.出疹期：发热更高，出疹以耳后，颈部开始，迅速扩散至全身。皮疹特征

是在普遍充血的皮肤上出现密集，均匀点状充血性皮疹，压之褪色，亦可出现与

毛囊分布一致，隆起突起的鸡皮疹，有的疹尖上有小脓点。皮肤皱摺处皮疹密集,

但口、鼻周围，常无充血，形成口周围苍白圈。皮疹经1〜3天达高峰期，持续数

日，然后按皮疹出疹先后顺序，于1〜3天内消退，有脱屑现象，舌中的乳头充血

水肿、突起、呈杨梅状，称为“杨梅舌”。

根据临床表现可分为普通型、脓毒型、中毒性、外科性及产科型。

并发症：

1.化脓性感染：细菌入侵局部呈脓性感染。

2.变态反应：病后1〜3周，出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等。

【实验室检查】

1.血常规：白细胞增高(10-20X10"9/L)o

2.咽拭子培养可见乙型溶血性链球菌生长。

3.咽拭子涂片，可快速诊断。

【诊断要点】

1.与猩红热或咽峡炎患者接触史；

2.骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨梅舌、帕氏线、恢复期脱

皮等；

3.血常规白细胞升高，咽拭子涂片、培养可见溶血性链球菌。

【鉴别诊断】

1.金黄色葡萄球菌感染，此病出疹多在起病3〜5天，持续时间短，消退快、

无脱屑，全身中毒症状重，皮疹消退后症状不减。

2.病毒性皮疹：如肠道病毒，出疹多在病程的2〜5日，皮疹呈风疹样的斑丘

疹、白细胞数偏低。

3.药物疹：皮疹呈多形性、对称性、分布无一定规律，出疹无顺序。

4.其他：传染病的皮疹，如麻疹、风疹、幼儿急疹均应与本病相鉴别。

【治疗原则】

1.抗生素：首选为青霉素，如过敏者可改用红霉素。

2.化脓性并发症在青霉素治疗前发生，可加大青霉素的用量,在治疗后发生,

应改用其他有效的抗生素。

3.有风湿热者，按风湿热处理。

4.有肾炎者，按急性肾小球肾炎原则处理。

参考文献：

《炭疽诊断》WS283-2020

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第五节流行性脑脊髓膜炎

【概述】

流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓

性脑膜炎。以冬春季发病较多，一般从11T2月开始上升，次年2-4月达高峰。

【流行病学】

1.传染源：带菌者和患者时本病的传染源。

2.传播途径：主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫经呼吸道传播。

3.易感人群：人群普遍易感。人感染后产生较持久的免疫力。

【临床表现】

潜伏期1T0天，一般为2-3天。

1.普通型

1）上呼吸道感染期：大多无明显症状，部分有鼻炎、咽炎或扁桃体炎。

2）败血症期：有高热、乏力、头痛、神志淡漠等败血症症状。皮肤出现

瘀点或瘀斑。

3）脑膜炎期：患者体温升高，出现呕吐、头痛等颅内压升高症状，伴脑

膜刺激征或意识障碍。

2.暴发型

1）休克型：以短期内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑、大面积皮下出血

及严重循环衰竭为主。

2）脑膜脑炎型：脑实质损害的临床症状明显。有脑水肿脑疝的表现。

3）混合型：具有上述两种暴发型的临床表现。

3.轻型临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等症状。

4.慢性型：比较少见。

【实验室检查】

1.血常规：白细胞总数及中性粒细胞升高。

2.脑脊液检查：呈化脓性改变。CSF涂片及培养可发现脑膜炎双球菌。

3.细菌学检查：

1）涂片检查：皮肤瘀点或CSF涂片。

2）细菌培养：咽试培养、血培养、CSF培养等。

4.其他检查：血清电解质、二氧化碳结合力、尿素氮、肌醉、血气分析、以

及休克时的中心静脉压和肺动脉楔压等监护对估计病情和指导治疗均有一定帮

助，必要时选择有关项目进行测定。

【诊断】

诊断流脑需根据流行病学、临床表现及实验室检查走在综合分析，确诊需要

依靠细菌学或流脑特异性血清免疫学检查。

（~）疑似病例

1.有流脑流行病学史；

2.临床表现、脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。

（二）临床诊断病例

1.有流脑流行病学史；

2.临床表现、脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀

斑。或虽无化脓性脑膜炎表现，但在感染中毒性休克的同时伴有迅速增多的皮肤

黏膜瘀斑、瘀点。

（三）确诊病例

在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清学检查阳性。

【鉴别诊断】

本病应与其他化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、虚性脑膜炎、

中毒型菌痢等相鉴别。

败血症休克型应与其他细菌引起的败血症及感染性休克、流行性出血热等相

鉴别。

【治疗原则】

1.普通型流脑治疗

（1）一般治疗：按呼吸道传染病隔离，给流质或半流质饮食。密切观察病情

变化，加强护理，呕吐时防止吸入。

（2）对症治疗

1）退热和止痉：高热时可用物理降温或安乃近等退热药。惊厥时用安定静

脉注射，或用苯巴比妥，但镇静剂量不宜过大。

2）减轻脑水肿，有颅内高压者用20%甘露醇脱水。

（3）病原治疗

1）青霉素G：为首选药物，成人每天800万UT200万u,儿童每天20-40万u/kg,

分6次静脉滴注。

2）氯霉素。

3）氨芳西林。

4）头抱菌素类。

2.暴发型流脑的治疗

（1）抗菌治疗同上。

（2）暴发休克型

1）扩充血容量及纠正酸中毒。

2）血管活性药物的应用。

3）DIC治疗。

4）强心药及肾上腺皮质激素的应用

（3）暴发脑膜脑炎型的治疗

1）脱水剂。

2）亚冬眠疗法。

3）呼吸衰竭的处理出现呼吸异常，即用山梗菜碱或尼可刹米等呼吸兴奋剂,

如呼吸停止应立即作气管插管供氧及呼吸机辅助呼吸。

4）退热、镇静。

【预防】

1.早期发现和隔离病人。

2.切断传播途径：搞好环境卫生，保持室内通风。本病流行期间儿童不去人

群密集场所。

3.保护易感人群

（1）菌苗接种。

（2）药物预防：对密切接触者可用复方新诺明，成人每日2g,儿童

50-100mg/kg,连用3日。亦可用利福平，成人每日600mg,儿童5Tomg/kg,连

服3日。

参考文献：

《感染性疾病OSBC》人民卫生出版社2016年

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第六节脓毒症/脓毒性休克

（概述］

脓毒症：指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓

毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症

更高。

2018版指南对脓毒症及脓毒性休克的定义进行更新，其定义对比2014年版

的更加简洁明确，强调是由“感染”引发的宿主机体严重的功能障碍。

任何类型的病原体感染，都可能引起脓毒症，例如细菌、病毒或真菌感染。

脓毒症最常见的诱因是皮肤外伤或者黏膜破损。孕妇、老年人、儿童以及免疫系

统受损人群，是发生脓毒症的高危人群，需要更加注意防治。

脓毒症经常发生在机体免疫功能低下或者缺陷的患者中，对于免疫功能正常

的人，病原体进入血液循环可表现为短暂的菌血症，体内免疫系统可以迅速消灭

病原体，并不出现明显的症状。

早期识别和积极的治疗有助于治愈脓毒症，包括药物治疗和手术治疗。日常

的优质护理有利于患者的病情康复或者减少脓毒症的发生率，例如勤洗手、勤洗

衣物、定期开窗户通风等，都是简单易行、非常有效的预防方法。

【临床表现】

1.脓毒症临床表现：

（1）毒血症状：起病急骤，常有寒战，高热，发热可为各种热型，驰张热，

间歇热多见，可有全身不适，头痛，肌肉关节疼痛，软弱无力等，少数患者有恶

心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠症状，重者有中毒性脑病，中毒性心肌炎，肝炎，

肠麻痹，DIC等。

（2）皮疹：瘀点多见于躯干，四肢，眼结膜，口腔粘膜等处，数量不多。可

有尊麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌感染可致坏死性皮疹。

（3）关节症状：主要为关节红肿、疼痛、活动受限。

（4）肝脾肿大：一般轻度肿大，仅于发生中毒性肝炎或肝脓肿时肝大明显及

伴压痛。

（5）迁徒性损害:可有皮下脓肿、深部脓肿、肺脓肿、关节炎、骨髓炎、心包

炎、急性及亚急性心内膜炎等。

2.脓毒性休克临床表现

（1）休克早期：多有烦燥、焦虑，面色及皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绢。

肢端湿冷，恶心，呕吐，心律快，呼吸深快，脉压小，尿少等。

（2）休克发展期：患者烦燥或意识不清，呼吸浅速，血压降低，脉压小，皮

肤湿冷发组，发花，心音低钝，脉搏细速，尿量更少或无尿等。

（3）休克晚期：顽固性低血压，广泛性出血，少尿，无尿，呼吸增快，发组,

心率加速，心音低钝或奔马律，心律失常，面色灰暗等重要脏器功能衰竭和DIC

表现。心电图示心肌损害，心肌缺血，心律失常和传导阻滞。ARDS表现为进行

性呼吸困难和紫纳，吸氧不能缓解，肺底可闻及湿罗音，呼吸音低，肺X线示散

在小片状阴影。血氧分析PO2<9.33Kpa。脑组织受损可引起昏迷、抽搐、肢体

瘫痪、瞳孔、呼吸改变。其他器官受损引致相应的症状出现。

【实验室检查】

（1）血常规检查：白细胞总数增多，10-30Xl（T9/L,或白细胞总数减少V4

XlO-9/Lo中性增高有核左移，嗜酸细胞减少或消失。少数白细胞不高但中性增

同I。

（2）病原学检查：血液、分泌物、脓液等培养。在抗菌药使用前多次反复培

养，有条件应同时作常规厌氧及真菌培养，也可进行骨髓培养，阳性率较高，分

离病原菌后应作药敏试验。

（3）尿常规：并发肾衰时，尿比重转为固定，尿/血肌酎值＞15。

（4）血生化及水电解质酸碱平衡及血气分析：各项血生化检测了解各脏器功

能是否受损，血水电解质测定了解肾功能及机体内环境，酸碱平衡及血气分析了

解呼吸、代谢及机体内环境的变化。

（5）DIC检查：发生DIC时，血小板进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时

间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，3P试验阳性。

（6）降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导抗菌药物疗程。

【诊断标准】

1、对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较

基线上升22分可诊断为脓毒症。可用床旁快速SOFA（qSOFA）进行诊断，如果

符合qSOFA标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

表1快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）

评分10

意识形态改变是否

收缩JKw1OOmmHg(1mmHg=O.133kPa)是否

呼吸频率N22次/min是」危1S曲僦学习

SOFA评分

评分/分

系统

01234

呼吸系统

2400<400<300<200(26.7)4-<100(13.3)4-

Pa()z/FiO〃mmHg(kPa)

(53.3)(53.3)(40.0)机械通气机械通气

凝血系统

血小板/(IO,•pl')>150<150<100<50<20

肝脏

胆红素/「mg•dl1(pmol•<1.21.2〜1.92.0〜5.9<6.0〜11.9》12.0

L')1(20)(20-32)(33〜101)(102-204)(204)

多巴胺＜5多巴胺5」〜15.0或多巴股＞15或胃

MAP》MAP<

心血管系统或多巴酚丁胺肾上腺素（0.1或去上腺素＞0.1或去

（任何剂量严甲胃上腺素＞0.1"甲骨上腺素＞0.仁

中枢神经系统

格拉斯哥昏迷量表评分Z'/分1513〜M10-126〜9<6

胃脏

肌SF/Img,dl1(pmol,<1,21.2-1.92.0-143.5〜4.9>4.9

1.')1(110)(110-470)(171-299)(300-440)(440)

尿量/(ml•d1)F—<500<200

注:“儿茶酚胺类药物给药剂量单位为网/（收・min）,给药至少Ih；"格拉斯哥昏迷量表评分范围为3~15分,分数越

高代表神经功能越好.

脓聿症和脉串性休克的I庙庆诊断流程

2、在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活

性药来维持平均动脉压（MAP）N65mmHg以及血乳酸浓度》2mmol/L,则可诊断为

脓毒性休克。

［鉴别诊断】

应与变应性亚败血症、伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、风湿热、深

部淋巴瘤、病毒性感染等鉴别。

［治疗原则】

1.液体复苏

（1）尽早开始：在诊断为脓毒性休克起3小时内输注至少30ml/kg的晶体夜进

行初始复苏。完成初始复苏后，要评估血流动力学指标结果，指导进一步补液。

1）对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP65mmHg作为初

始复苏目标；

2）在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建

议可以加用白蛋白；

3）不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗。

动态检测

脓毒症/脓毒性休克患者机体本身巳处于失衡状态，若大量补液而不动态评

估患者的情况，不根据患者情况调整补液方案，将加重患者机体失衡的状态。引

用部分原文强调动态检测患者的重要性，原文如下在重症监护期间持续的液体正

平衡是有害的，因此,在患者血流动力学指标持续改善的前提下进行补液应谨慎,

推荐进行补液试验评估液体反应性后再合理给予补液治疗。

动态检测指标：血乳酸水平、被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输

出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化。

对于血乳酸水平升高的患者，以血乳酸水平指导复苏，将乳酸恢复至正常水

平。以6h内血乳酸＜2mmol/作为目标值，达到这一目标值，可明显改善液体复苏

后的预后。

针对治疗

（1）当患者血红蛋白降至＜7.Og/d,且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性

出血等情况时才可输注红细胞；

（2）对于血小板计数QOXIO,9/L且无明显出血征象，或＜2OX1（T9/L同时存

在高出血风险的患者，建议预防性属猪血小板。对于存在活动性出血或需进行手

术或有创操作的患者，血小板计数需达到25OX1O'9/L。

2、抗感染治疗

（1）抗菌药物在入院后或判断为脓毒症后尽快使用，最佳在1小时内，延迟不

超过3小时。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓

毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药

物。在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。

（2）在未明确病原菌种类时，推荐使用广谱抗菌药物,明确病原菌种类后，于

针对性的抗菌药物行降阶梯治疗；对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使

用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常

规联合使用抗菌药物。（3）建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为

7-10do下列患者使用长时程（〉10d）抗菌药物治疗是合理的：临床改善缓慢、感

染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是MRSA）、某些真菌、病毒

感染及免疫缺陷患者。

（4）建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗

程；在抗感染的过程中，要结合炎症指标变化，适当调整抗菌药物的使用，缩短

治疗持续时间，减少药物日剂量,降低患者病死率。（5）可疑有特定感染源的，

要尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施（BPS）。3、抗休克治疗

（1）推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药。对于快速性心律失常风险低或心

动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物。建议在去甲肾上腺素基础上加用血管

加压素（最大剂量0.03U/min）以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量。

（2）经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建

议使用多巴酚丁胺。

（3）对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如

果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。

（4）不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克。

（5）不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。

4、肾脏替代治疗

（1）对于脓毒症合并急性肾损伤（AK）的患者，如需行RRT

CRRT和间歇性RRT均可。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT；

（2）2对于脓毒症合并AK的患者，如果仅有肌酊升高或少尿而无其他透析指

征时，不建议进行RRT。

5、机械通气

（1）对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定

潮气量为6ml/kg,平台压上限为30cmH20;

（2）2对成人脓毒症导致Pa02/Fi02＜150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气，

不推荐使用高频振荡通气；

（3）建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAS）的时间W48h；

(4)对于脓毒症导致的ARDS,如果无支气管痉挛，不推荐使用B-2受体激动

剂；

(5)对于脓毒症导致的ARDS,不推荐常规使用肺动脉置管；

(6)对于需要机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性

镇静，以达到特定的镇静目标(BPS)。

6、血糖管理

对于工CU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每l-2h监测一次血

糖，连续两次测定血糖＞10mmo/时启用胰岛素治疗，目标血糖为WIOmmo/,血糖

水平及胰岛素

用量稳定后每4h监测一次(BPS)o

7、应激性溃疡

对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性

溃疡的预防。

【预防】

加强围产期保健，做好婴儿室、外科病房、烧伤病房、脏器移植室及易感者

的防护隔离工作，严格无菌操作，合理使用皮质激素及广谱抗生素等。

参考文献：

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》(2018)中国医师协会急诊医师

分会

《感染性疾病OSBC》人民卫生出版社2016年

第七节麻疹

【概述】

麻疹(measles,rubeola,morbilli)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。

在我国法定传染病中枢于乙类传染病。主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎

等。而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征。流行多发生于

冬春两季。在未普及疫苗接种地区，往往每2〜3年发生一次流行。当城市易感

者超过40%,农村易感者达60—80%时即有发生流行的可能。

【病原学】

麻疹病毒属副粘膜病毒，亦为DNA病毒，与其它的副粘膜病毒不同之处为无

特殊的神经氨酸酶。麻疹病毒电镜下呈球形，直径150-300nm,衣壳外有囊膜，

囊膜有血凝素(HL),有溶血作用。此病毒低抗力不强，对干燥、日光、高温均

敏感，紫外线、过氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醛等对麻疹病毒均有杀灭作用。

麻疹病毒为单股核糖核酸型副粘液病毒，病毒随飞沫侵人呼吸道和眼结膜上

皮，细胞内小量繁殖，引起局部炎症，并由局部入血形成病毒血症，引起广泛病

变，表现为高热、皮疹及周身不适。全身皮肤和粘膜的毛细血管内皮亦被病毒所

侵犯，峡、咽部粘膜及粘膜下炎性渗出及小疱状灶性坏死而形成麻疹粘膜斑(即

科泼力克斑)，皮肤真皮和表皮层也有类似病变而出现皮疹。少数病人可发生麻

疹性肺炎。麻疹患者由于非特异性免疫力降低易继发细菌感染。

【流行病学】

1.传染源患者为唯一传染源。一般认为出疹前后5天均有传染性。该病传

染性强，易感者直接接触后90%以上可得病。隐性感染者的传染源作用不大。

2.传播途径患者咳嗽、喷嚏时，病毒随飞沫排出，直接到达易感者的呼吸

道或眼结合膜而致感染。间接传播很少。

3.易感人群未患过麻疹，也未接种麻疹疫苗者均为易感者。病后有较持久

的免疫力。通常6个月至5岁小儿发病率最高，6个月以下的婴儿具有母递免疫

力，极少发病。麻疹活疫苗预防接种后可获有效免疫力，但抗体水平可逐年下降,

医学教育I网搜集整理因此如再接触传染源还可发病。据报道60年代以后广泛预

防接种，发病年龄有增大趋势，隐性感染者也普遍存在，且产生的免疫力较疫苗

免疫强10倍多。

【临床表现】

潜伏期为6-21天，平均10天。

(-)典型麻疹

1.前驱期：2〜4天，发热，一般在39c左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、

咳嗽等其他症状。于发热后2〜3天可见到麻疹粘膜斑(Koplik'sSpots)o

2.出疹期：3〜5天，多于发热后第4〜5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐

向面、颈、驱干及四肢蔓延，2〜3天遍布全身。为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。

此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。

3.恢复期：2〜3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1〜2天内降至正常。

皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠款样脱屑。

(二)非典型麻疹

1.轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。

2.中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又

隐退，伴气促，心率快，发组，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。

3.出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。

(三)并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。

【实验室检查】

1.血常规：白细胞总数减低或正常。

2.鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。

3.血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；

血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度24倍增长有回顾性诊断价值。

【诊断】

根据流行病学史、临床表现可作出临床诊断。确诊需要特异性抗体检测或

分离出麻疹病毒。

【鉴别诊断】

常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、肠道病毒感染、

药物疹、过敏性皮疹等。

【治疗原则】

一般对症治疗单间隔离、保持空气新鲜、整洁温暖。口腔、鼻、眼、皮肤应

保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。高热时可给小剂量退热剂或头

部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2〜

0.6ml/kg,肌注，q.d,共2〜3日。中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升

麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜

用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。

并发症的治疗：

肺炎：治疗同一般肺炎。

喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用

抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。

心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。

【疗效标准】

皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本

消失，方可出院。

【预防】

对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10

S；流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，

以减少传播和继发院内感染。接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。易感儿接

触麻疹后早期注射丙种球蛋白3mlo

参考文献：

《感染性疾病OSBC》人民卫生出版社2016年

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第八节水痘-带状疱疹

（概述］

水痘和带状疱疹是由同一病毒，水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的两种不

同表现的疾病。原发感染为水痘,潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹。

水痘为小儿常见急性传染病，特征是分批出现的皮肤粘膜的斑、丘疱疹及结痂、

全身症状轻微。带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤阶

段出现簇的疱疹，常伴局部神经痛。

【流行病学】

1.传染源：患者示唯一传染源。

2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，一科通过接触被污染的

用具传播。

3〕易感人群：人群普遍易感。患病后可获持久性免疫。

【临床表现】

潜伏期10-24天，一般为2肘左右。

1.前驱期：水痘婴幼儿常无症状或症状轻微,年长儿童及成人常有周身不适,

持续1天左右。

2.出诊期：发热数小时或1〜2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红

斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大

小等，疱浆初清晰，后混浊。常伴轻度瘙痒。带状疱疹初起周身不适及发热，局

部皮肤感觉异常或神经痛；一般2〜5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘

疹，在1〜3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3~4

天内变成混浊，7〜8天后干燥，10〜12天后结痂，2〜3周后痂脱，疼痛消失，

不留瘢痕。皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50机

严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。

【实验室检查】

(1)早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。

(2)早期疱疹液可分离到VZV。

(3)取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体(补体结合、免疫荧光)

可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。

【治疗】注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破

溃者局部涂设龙胆紫。对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，

可采用无环鸟昔静脉滴注。服用多种维生素。

【预防】

带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的，这种病毒和水痘是同一种病毒，在

儿童期原发感染，这种病毒患的是水痘。水痘预后，这种病毒的少部分潜存下来,

存活于脊髓神经的后根或脑神经的神经细胞中，平时不发生症状。当身体免疫力

低下时，比如劳累、熬夜、大量饮酒、感冒发烧、患恶性肿瘤化疗后，此时该病

毒就会生长繁殖，由一个神经节播散到邻近的神经节，再由神经纤维播散到相应

的皮肤，引起复发性感染。所以预防带状疱疹的关键是提高自身免疫力。

参考文献：

《感染性疾病OSBC》人民卫生出版社2016年

《传染病学》人民卫生出版社2018年第九版

第九节流行性腮腺炎

【概述】

流行性腮腺炎(epidemicparotitis,mumps)是由腮腺炎病毒所引起的急性

呼吸道传染病。临床以单侧或双侧耳下腮部漫肿、疼痛为特征，主要发生在儿童

和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及其他腺体组织，引起

脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。全年发病，冬、春为主。

【流行病学】

1.传染源：早期患者及隐性感染者为传染源。

2.传播途径：主要通过飞沫传播。

3.易感人群：人群普遍易感。

【临床表现】

潜伏期14-25天，平均18天。

发病前常无前驱症状。以耳下部肿大为最早症状。症状明显期则出现腮腺非

化脓性肿胀。部分病人继而出现颌下腺、舌下腺、胰腺、睾丸、脑等器官炎症。

极少数非典型病例无腮腺肿胀。

(1)腮腺炎：出现耳部疼痛，继之腮腺肿大，一般