妇科恶性肿瘤围术期患者血液管理专家共识（2025年版）

妇科恶性肿瘤围术期患者血液管理专家共识

（2025年版）演讲人：医学生文献学习概述01一、疾病现状​全球：2020年国际癌症研究机构数据，每年新增妇科恶性肿瘤患者约139.8万例，死亡约67.2万例。​我国：2022年新增约29万例，死亡约10万例。​常见类型：子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌少见类型：输卵管癌、阴道癌、外阴癌。二、治疗与问题​​治疗手段：手术为主，部分患者术前需化疗、放疗、免疫治疗或靶向治疗。​现存问题：患者贫血发生率67%-85%恶性肿瘤手术耗时长、创面大、出血多（可达数千毫升）围术期异体输血率41%-77%导致手术并发症增加，术后康复时间延长，影响临床转归。三、围术期患者血液管理（PBM）定义：以患者为中心，基于循证医学，通过优化术前红细胞生成、降低术前贫血发生率、减少围术期失血量、增强贫血耐受性、优化输血策略，管理保存自体血液，促进患者安全和主动参与，改善患者结局。​制定背景：为更好实施推广PBM，中华预防医学会生殖健康分会、中国女医师协会输血专业委员会组织专家，参考国际指南和最新研究进展制定本共识。术前血液管理02贫血的评估、诊断和治疗一、贫血评估​评估对象与要求：所有妇科恶性肿瘤患者尽早评估是否贫血，贫血患者尽快抗贫血治疗即将手术患者，依贫血程度、手术范围、预计出血量等权衡治疗与手术时机，制定个体化术前血红蛋白（Hb）目标值并与患者沟通。一、贫血评估​检查​体格检查：检查身高、体重，观察皮肤黏膜状态，检查肝、脾、淋巴结，进行肛门指检。​实验室检查​全血细胞计数：判断贫血程度、类型和病因。​网织红细胞分析：判断骨髓红系增生情况。​铁代谢检查：评估铁储存及利用状态。​叶酸、维生素B12检测：判断是否有巨幼细胞性贫血。​凝血及血小板功能检查：判断有无出凝血疾病致贫血。​抗人球蛋白实验：判断是否有溶血性贫血。​C反应蛋白检测：判断是否合并炎症、感染。​粪便隐血试验：判断有无消化道出血。二、贫血诊断​诊断标准：贫血指外周血液中Hb浓度、红细胞计数和（或）HCT低于可比人群正常值下限，本共识采用我国标准。分型与病因​分型：按红细胞形态分大细胞性、正细胞性、小细胞低色素性贫血；按发生速度分急性和慢性贫血；按骨髓红系细胞增生情况分增生不良性和增生性贫血；按病因分红细胞生成减少性、破坏过多性、失血性贫血。​病因：包括疾病相关因素（肿瘤出血、造血减少）和治疗相关因素（化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）。二、贫血诊断​推荐意见：手术患者术前常规进行贫血相关检查，Hb＜110g/L或较基线下降≥20g/L时评估病因、分级分型并治疗；明确诊断后询问病史进行病因分类（推荐级别：2A类）。三、贫血治疗​铁剂治疗​适用情况：妇科恶性肿瘤常见缺铁性贫血，需评估铁状态（绝对性铁缺乏、功能性铁缺乏等4种），对相应缺乏患者治疗。​铁剂类型：口服铁剂方便经济但起效慢、不良反应多静脉铁剂起效快、无胃肠道反应但有铁染色等风险。化疗相关性贫血和功能性铁缺乏患者，静脉铁剂更合适，第三代静脉铁剂（异麦芽糖苷铁）安全性高、可单次大剂量输注。​推荐意见：评估铁状态，静脉铁剂更适合提升患者Hb（推荐级别：2A类）。三、贫血治疗​三、贫血治疗​EPO治疗​适用情况：用于妇科恶性肿瘤患者化疗引起的贫血以及肾功能不全性贫血，可升高Hb、减少输血、改善症状和治疗敏感性。​风险与监测：使用存在加速肿瘤生长争议，严格掌握适应证，控制Hb初始值≤100g/L和目标值（110-120g/L），监测血栓栓塞和高血压风险。​推荐意见：Hb≤100g/L时使用，目标值110-120g/L，严密监测相关事件（推荐级别：2A类）。三、贫血治疗​输注红细胞​适用情况：恶性肿瘤大出血休克、Hb＜60g/L合并特定疾病或近期放化疗伴Hb迅速下降者可考虑。风险与原则：存在多种输血风险，不主张作为纠正贫血首选手段。​推荐意见：严格掌握输血适应证。阴道流血的处理一、阴道流血概述阴道不规则流血是宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤主要症状部分功能性卵巢肿瘤也可引发流血量与疾病类型、病灶大小、血管侵犯相关，侵犯大血管可致大出血，术前止血可减少Hb丢失等。二、治疗方式​药物治疗：常用氨甲环酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等辅助止血。​压迫止血：子宫颈或阴道恶性肿瘤致大量流血，可用无菌纱布阴道局部填塞压迫，争取术前准备时间。​二、治疗方式​刮宫术：子宫内膜癌患者阴道流血时，刮宫术可诊断兼止血，但确诊后不建议重复刮宫止血。介入栓塞止血：保守治疗无效、阴道活动性或汹涌流血且短期内无法手术，可考虑子宫动脉或髂内动脉栓塞术。三、推荐意见​术前阴道流血可采用止血药物辅助子宫颈或阴道恶性肿瘤大量流血尝试阴道填塞可疑子宫内膜病变未确诊者用刮宫术保守治疗无效则考虑动脉栓塞术，减少术前Hb丢失（推荐级别：2A类）。术前贮存式自体输血一、技术介绍​术前贮存式自体输血是手术前收集保存患者自身血液，手术期间回输的技术可刺激骨髓促进红细胞再生，但对妇科恶性肿瘤患者的相关研究结论不一，需谨慎选择。二、适应证患者一般状况好，拟手术治疗。​Hb＞110g/L或HCT＞0.33。​术前估计术中出血量较大（超过循环血量的20%），需要输血。​拒绝输注同种异体血的患者或对输异体血产生免疫抗体的患者。​稀有血型配血困难的患者。​患者知情同意。三、禁忌证心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。​菌血症。​凝血功能异常。​严重高脂血症、精神心理障碍等疾病不能耐受多次采血者。​有疾病发作史而未被完全控制的患者，采血可能诱发疾病发作。​既往有严重献血反应。四、采血方案​单纯式采血方案：适用于计划3d内手术的患者，1次术前自体采血。​转换式或蛙跳式采血方案：适用于计划2周或2周以上手术的患者，2次或2次以上术前自体采血。采血量：单次采血量控制在循环血量的10%以内，低体重患者（低于50kg）按体重每减少1.0kg少采8mL血量计算。五、推荐意见预计手术失血量超过循环血量20%，Hb＞110g/L或HCT＞0.33，特别是拒绝输注同种异体血、对输异体血产生免疫抗体以及稀有血型配血困难者，在充分知情同意并除外禁忌证后，可考虑术前贮存式自体输血（推荐级别：2B类）。出凝血相关疾病管理出凝血相关疾病管理合并血液系统疾病：妇科恶性肿瘤患者若合并凝血因子缺乏、血小板减少等血液系统疾病，需请血液内科医师协助，注重病因诊断，术前积极治疗原发病，纠正凝血功能障碍，提升血小板水平，防止术中因凝血问题大量失血。​长期服用抗血栓药物：长期服用抗血栓药物的患者，围术期需谨慎权衡血栓栓塞与出血风险，邀请麻醉科、心内科、血管外科等科室会诊，制定个体化药物调整方案。《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》［47］和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［48］对围术期抗血栓药物调整有详细说明，常见调整方案可参考《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》多学科协作多学科协作妇科恶性肿瘤患者围术期血液管理，需要血液科、麻醉科、输血科、心内科、血管外科等多学科团队共同制定患者血液管理方案全面评估手术难度及术中失血情况，并贯穿术前、术中及术后，制定详细的围术期预案术中血液管理03一、体温调节危害：围术期低体温（核心温度＜36℃）会减弱血小板功能，降低凝血酶活性，导致凝血/纤溶功能障碍、增加出血和输血需求。​持续监测核心体温，通过术前预保温、被动保温（棉毯等隔热）、主动保温（输液加温等）、环境保温（手术室温度≥21℃）及药物干预维持体温＞36℃，参考《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》。二、控制性降压​作用与禁忌：利用麻醉药物和技术降低动脉血压，减少术中出血，但缺血性冠脉疾病、老年患者及严重呼吸、心、肾、肝功能不全者不适用。​目标与方法：目标为平均动脉压50-65mmHg（高血压患者降至原平均动脉压70%），根据患者情况制定个体化方案。常用药物有硝酸甘油、硝普钠等，辅助手段包括体位调整，降压前需调整好麻醉深度，实施时持续监测生命体征等。三、手术操作​​要点：根据术前预案合理规划手术路径和范围，熟悉血管解剖，精细操作，利用电刀、超声刀等设备及止血纱布等材料辅助止血，大血管手术可采用高选择性血管介入栓塞、腹主动脉球囊技术。四、抗纤溶药物​​氨甲环酸可阻止纤溶酶原激活减少围术期失血和输血率不增加静脉血栓栓塞症风险常见用法为术前10-15mg/kg或1g静脉滴注。五、限制性异体输血​​红细胞：Hb＜70g/L应输注；70-100g/L时根据患者年龄、出血量等综合判断。​新鲜冰冻血浆：适用于凝血因子缺乏等情况，如PT和（或）APTT＞正常值1.5倍、INR＞1.7等。​血小板：适用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向，如血小板计数＜80×10⁹/L拟行椎管内神经阻滞等情况。六、自体血回输​​因回收血存在肿瘤细胞且难以完全清除，目前证据等级低，本共识不推荐用于妇科恶性肿瘤患者。七、推荐意见：维持体温≥36℃，制定个体化控制性降压方案，精细操作止血，应用抗纤溶药物，限制性异体输血，不推荐术中自体血回输（推荐级别：2A类）。术后血液管理04一、减少术后出血​​​密切观察生命体征、创口渗血、皮下血肿及全身出血情况观察引流管通畅性、引流液性状及引流量，警惕盆腹腔内出血监测凝血功能（如血栓弹力图），合理使用止血和抗凝药物。​针对手术创伤大且合并危险因素的患者，酌情应用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂，预防消化道急性胃黏膜病变出血。二、纠正贫血​​​​术后营养支持治疗：受麻醉、手术创伤等多种因素影响，患者术后常食欲不振、摄入不足。术后贫血患者需持续营养支持，调整饮食结构，缺铁性贫血患者增加含铁及富含维生素C食物摄入，必要时请营养科配置营养要素饮食。​应用铁剂和EPO治疗：缺铁性贫血患者在营养支持基础上使用铁剂，贫血严重或不耐受口服铁剂者，先静脉补铁，缓解后改为口服肾功能不全性贫血患者应用EPO治疗，方法同术前。二、纠正贫血​​​​优化贫血耐受性：通过吸氧增加供