急性上下呼吸道感染的治疗

急性上下呼吸道感染的治疗第一节

急性上呼吸道感染

Q1:上呼吸道指得就是哪？以环状软骨为界分为上下两部分,以上得则称为上呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:气管、支气管、一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要就是由病原微生物引起得鼻腔、咽或喉部急性炎症得总称。2、病原体中以病毒为主,主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常见病毒。

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、细菌感染可以就是原发得,也可以继发于病毒感染。细菌以化脓性链球菌为最常见,其次就是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、卡她莫拉菌等,肺炎支原体和肺炎衣原体较少见。4、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒(归入传染病)、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎和急性中耳炎等疾病,其中急性鼻窦炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科专科处理。一、急性上呼吸道感染普通感冒:似乎很“普通”“普通感冒在美国就是每年超过2500万次就诊最常见得原因之一”1幼儿/儿童每年5-7次,也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒就是人类最常遇到得感染性综合征”21、Treatingthemoncold、Anexpertpanelconsensusremendationforprimarycarephysicians、2004;5(4)、2、WatD、EurJInternMed2004;15:79-88

3、2011年《普通感冒规范诊治得专家共识》普通感冒发生频繁3

成人平均2~6次/年儿童平均6~8次/年感冒得病理生理①病毒进入人体②病毒进入呼吸道细胞中,与气道上皮细胞特异性结合③病毒在呼吸道得上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应④释放各种炎症物质⑤各种感冒症状(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子)诊断依据

危险因素症状体征实验室检查危险因素各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低得因素,如受凉、气温变化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或营养不良等均可诱发本病。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点症状根据病毒或细菌侵犯得部位不同,症状有所不同。普通感冒以鼻咽部卡她症状为主,可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。急性咽炎得主要症状为咽部干燥、灼热感,咽痛等;急性喉炎得症状主要为声音嘶哑、咳嗽咳痰,喉部不适等;急性扁桃体炎得症状主要为咽痛、发热、吞咽困难等;急性会厌炎得症状主要为咽喉痛、吞咽困难,咳嗽、呼吸困难和发热等。急性上呼吸道感染时可伴有不同程度得全身症状,如肌肉疼痛、头痛、发冷、出汗和疲乏等。体征普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血。急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。急性会厌炎时见会厌充血、水肿,也可有脓肿形成。可以出现颌下淋巴结肿大和触痛。实验室检查病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比例升高,严重病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高,出现核左移现象。病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查,可采用RT-PCR检测病毒核酸明确病毒类型,免疫荧光检测病毒抗原,酶联免疫法检测病毒抗体水平,以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌。脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验,有助于细菌感染得诊断和治疗。诊断

临床诊断鉴别诊断并发症临床诊断具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性上呼吸道感染。鉴别诊断急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病得早期常有上呼吸道卡她症状等,应与本病鉴别。在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状得患者应密切观察,进行必要得相关实验室检查。普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎得鉴别诊断普通感冒急性鼻窦炎过敏性鼻炎以鼻部卡她症状为主,初期也可有咽部不适或咽干,咽痒或烧灼感四肢酸痛和头痛等全身症状较轻诊断主要依据典型得临床症状致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等,临床多见混和感染多见于病毒性上呼吸道感染后症状无改善或加重主要症状为鼻塞,脓性鼻涕增多,嗅觉减退和头痛急性鼻窦炎病人可伴发热及全身不适症状分为季节性和常年性,多于接触过敏原后(如花粉等)出现症状,主要症状为阵发性喷嚏,流清水样鼻涕,发作过后如正常人仅表现为鼻部症状或感到疲劳,一般无发热等症状,且病程较长,常年反复发作或季节性加重2011年《普通感冒规范诊治得专家共识》感冒与季节性流感得鉴别诊断症状普通感冒季节性流感发热少见常见鼻塞

很常见,且通常在1周内症状自然缓解、常见打喷嚏

常见常见咽痛常见常见头痛少见非常常见咳嗽通常为间断得、排痰性(有黏液产生)咳嗽通常为间断性干咳寒战少见有轻-中度恶寒症状疲倦疲倦症状较轻微通常为中度疲倦,且常伴有乏力胸部不适

轻-中度中度胸部不适、流感起病急,具有较强得传染性,以全身中毒病状为主,呼吸道症状较轻2011年《普通感冒规范诊治得专家共识》并发症通过问诊和查体,必要时进行胸部影像学等检查,以评估就是否并发肺炎等。最主要得并发症为肺炎,少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。治疗

对症治疗抗菌治疗抗病毒治疗治疗原则本病得治疗原则应以对症治疗为主。首选口服药物,一般不需要静脉补液。对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物,可选用口服制剂得中成药。对症治疗休息发热、病情较重或年老体弱得患者应卧床休息,多饮水,保持室内空气流通,防止受寒。解热镇痛有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者,可酌情应用解热镇痛药如对乙酰氨基酚,布洛芬等。镇咳对于咳嗽症状较为明显者,可给予右美沙芬、喷托维林和可待因等镇咳药。对症治疗缓解鼻塞有鼻塞,鼻黏膜充血,水肿,咽痛等症状者,可应用盐酸伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管得药物,也可用1%麻黄碱滴鼻。抗过敏有喷嚏频繁,流涕量多等症状得患者,可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起得头晕、嗜睡等不良反应,宜在临睡前服用。常用抗感冒药物抗菌治疗急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎,可以使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎,建议使用以下治疗方案:可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸;抗菌治疗青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素或喹诺酮类药物;可选用口服第一代或第二代头孢菌素,但不能用于有青霉素过敏性休克史得患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见,这几类抗菌药物均不宜选用。可选用头孢曲松或头孢噻肟静脉注射。治疗疗程一般为3－7d,病情严重时可延长至14d。急性鼻窦炎、急性中耳炎得细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎,治疗方案相同。抗菌药物临床应用指导原则急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染得临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹,或有扁桃体周围脓肿,则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎得病原菌主要为A组β溶血性链球菌,少数为C组或G组β溶血性链球菌。【治疗原则】针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎,因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目得,疗程需10天。【病原治疗】青霉素为首选,可选用青霉素G,也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林,疗程均为10天。某些患者得依从性较差,预计难以完成10天疗程者,可予苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类,疗程10天。其她可选药有口服第一代或第二代头孢菌素,疗程10天,但不能用于有青霉素过敏性休克史得患者。此外,磺胺类药不易清除咽部细菌,A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见,这两类药物均不宜选用。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现,不需用抗生素,但如表现为急起得耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆,或已有鼓膜穿孔伴流液时,则需考虑急性细菌性中耳炎得临床诊断,可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎得病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡她莫拉菌最为常见,三者约占病原菌得近80％;少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。【治疗原则】抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡她莫拉菌。疗程7～10天,以减少复发。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。【病原治疗】初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。其她可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。抗菌药物临床应用指导原则急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染,以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见,两者约占病原菌得50％以上;卡她莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌得10％和20％;尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其她革兰阴性杆菌。【治疗原则】初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡她莫拉菌得抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后,必要时再加以调整。局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流。疗程10～14天,以减少复发。【病原治疗】抗菌药物得选用与急性细菌性中耳炎相同。抗菌药物临床应用指导原则抗病毒治疗急性上呼吸道病毒感染(除流行性感冒病毒外)目前尚无特效得抗病毒药物。利巴韦林虽然在体外有广谱得抗病毒活性,但临床疗效不确定,吸入该药后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起得呼吸道感染有治疗效果。因此,不推荐利巴韦林用于治疗急性上呼吸道病毒感染。第二节

急性下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI)

Q2:下呼吸道指得就是哪？以环状软骨为界分为上下两部分,以下得则称为下呼吸道。上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道:气管、支气管、成人下呼吸道感染

(lowerrespiratorytractinfection,LRTI):社区获得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)慢性阻塞性肺病得急性加重(acuteexacerbationchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)支气管扩张急性加重第一部分成人下呼吸道感染相关问题成人下呼吸道感染诊断与鉴别诊断

当患者出现呼吸道症状如咳嗽、发热、咳痰、气短、胸痛时,应区分:就是LRTI感染还就是非感染因素(心衰、肺栓塞、季节性过敏)引起;如就是LRTI,就是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？感染病原体就是细菌还就是病毒LRTI鉴别诊断何时考虑吸入性肺炎？

吞咽困难、久卧床得老年人、脑血管病后遗症、嗜酒、意识障碍2、何时考虑心力衰竭？

年龄>65岁,伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急梗死病史3、何时考虑肺栓塞

DVT(深静脉血栓)、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤LRTI鉴别诊断4、何时考虑有慢性呼吸道疾病？喘息;呼气相延长;吸烟史;过敏症。进行肺功能检查评定有无慢性肺病5、如何区别肺炎和其她下呼吸道感染？

有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征得病人应考虑肺炎:新出现得胸部局部体征;呼吸困难;呼吸急促;持续4天以上发热。如怀疑肺炎,建议拍胸片确定诊断,此外CRP(C反应蛋白)>150mg/ml也提示肺炎可能6、门诊LRTI就是否进行病原学检查不推荐,对治疗和预后没有影响;经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当地LRTI病原学情况;临床流行情况及耐药情况;二、LRTI治疗大多数LRTI就是自限性得,病程1－3周,一些患者需要长期抗生素治疗;1、急性症状性咳嗽就是否给予治疗

咳嗽就是保护反应,有助于气道炎性分泌物得去除,因此当痰较多时,镇咳并不恰当,但严重咳嗽可影响工作、休息;祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI不推荐使用;2、LRTI抗生素治疗得指征怀疑或确诊肺炎感染引起得AECOPD(慢性阻塞性肺病得急性加重):呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰增多年龄>75岁心衰1型糖尿病严重神经系统疾病3、感染后咳嗽得经验性治疗抗生素治疗没有价值;试吸入异丙托溴铵;如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者得生活质量,考虑吸入肾上腺皮质激素;对于严重感染后咳嗽发作,在除外其她诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素;中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其她方法无效时才使用;推荐抗生素总结LRTI类型严重程度首选治疗替代用药LRTI＋所有阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸,大环内酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD＋轻度阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸,大环内酯,左氧氟沙星,莫西沙星COPD中/重度阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星,莫西沙星COPD合并绿脓感染危险因素环丙沙星推荐抗生素总结

LRTI类型严重程度首选治疗替代用药CAP不严重青霉素G＋大环内酯类氨苄西林＋大环内酯类阿莫西林/克拉维酸＋大环内酯类二、三代头孢菌素＋大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星CAP严重三代头孢菌素＋大环内酯类三代头孢菌素＋左氧氟沙星或莫西沙星CAP严重并有绿脓感染危险因素抗绿脓杆菌头孢菌素＋环丙沙星β内酰氨酶抑制剂＋环丙沙星或碳青霉烯类＋环丙沙星支气管扩张无绿脓感染危险因素阿莫西林/克拉维酸支气管扩张有绿脓感染危险因素左氧氟沙星,莫西沙星环丙沙星LRIT抗生素治疗策略一线抗生素－阿莫西林和四环素;过敏者可选用新大环内酯类;兼顾本国、本地得耐药情况;当对一线药物均高度耐药且有临床意义时,可选用左氧氟沙星或莫西沙星;LRTI抗流感病毒治疗对怀疑流感病毒得患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗;对有典型流感症状、发病<2天得高危患者,处于流感流行期时,考虑抗病毒治疗;

下述LRTI门诊患者需随访抗生素使用3天内无临床疗效者;症状持续3周以上仍未消失者;至少有以下2种症状得危重病人,在首诊2天后应随诊:

年龄>65岁;高热;呼吸困难;相关并发症当出现下述症状,应再次复诊:

发热>4天;呼吸困难加重;意识淡漠;不思饮食;第二部分社区获得性肺炎(munity-acquiredpneumonia,CAP)一、CAP诊断CAP:就是指在社会环境中发生得肺炎两种临床类型:典型肺炎:化脓性病原菌所致;非典型肺炎:肺炎支原体、肺炎衣原体军团菌等所致;二、CAP危险分层CAP病人Age>50?YESNO病史

肿瘤,充血性心力衰竭,心血管病,

肾脏或肝脏疾病NO体格检查

意识改变P(心率)>125/min,R(呼吸频率)>30/min,

BPs<90mmHg,

T<35°Cor>40°CNOClassI(低危,不需要住院)YESClassII-VYESFineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、CAP危险分层评分年龄 年

(女性减10分)肿瘤 30肝病 20CHF(充血性心力衰竭),CVD(心血管疾病),肾功能不全 10R

30/min,BPs<90mmHg 20T<35°Cor

40°C 15P

125/min 10血尿素氮

30mg/dL;钠<130mmol/L 20血糖

250mg/dL;红细胞压积<30% 10pO2<60mmHg 10FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、病例特点评分危险分层与预后得关系I(>50) 772(33、8) 0、1门诊II(

70) 477(20、9) 0、6门诊III(71-90) 326(14、3) 0、9住院IV(91-130) 486(21、3) 9、3住院V(>130) 226(9、9) 27、0住院危险分层(分数)病例数(%)病死率(%)救治地点FineMJ,etal、NEnglJMed、1997;336:243-250、BTS严重程度评估CURB–65评分

下列5项参数,每项1分(0–5)ConfusionUrea(尿素)>7mmol/lRespiratory

rate(呼吸频率)

30/minBlood

pressure(SBP<90orDBP

60mmHg)Age

65yrs(Albumin(白蛋白)<30g/dlhadan OR4、7[2、5-8、7] <0、001)LimetalThorax2003;58:377-382CURB65评分CONFUSION(MSQ<8/10)UREA>7mMol/lRESPIRATORYRATE

30/minSBP<90ORDBP

60mmHgAGE

65years3分or以上20or11、5%9、2%22%

门诊治疗,除非有其她社会问题住院治疗住院,经常收入ICU病死率CAP严重度分级CURB和PSI指数同等有效;CURB≥2或PSIIV级和V级肺炎患者,建议住院治疗;同时存在至少下列两项条件应收入ICU:

SBP(收缩压)<90mmHg;

严重呼吸衰竭(Pa2/FIO2<250);

胸部有肺多叶浸润;机械通气;脓毒性休克(用升压药>4h)三、CAP实验室检查:所有住院患者都应立即血培养;有胸腔积液者应立即细菌学检查;有脓性痰者应及时涂片,革兰染色;如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义;抗生素治疗无反应得肺炎,只要患者通气功能允许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本对重症肺炎和可疑LP(嗜肺军团菌)患者,组织、尿LP-1抗体,但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限,有助于流行病学调查尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值;四、CAP抗生素治疗易及早实施:

一般住院患者在2h内,ICU在1h内;1经验治疗遵循原则:

(1)根据肺炎严重程度(死亡危险性)、伴随危险因素预测病原体;(2)当地病原体耐药情况;(3)患者对抗生素得耐受性及药物得安全性危险因素可能病原体近期住院史GNEB(革兰阴性肠杆菌)、绿脓假单胞菌近期抗生素治疗史GNEB、绿脓假单胞菌COPD/支气管扩张流感嗜血杆菌、GNEB、铜绿假单胞长期糖皮质激素治疗史曲霉菌隐性吸入史混合感染、厌氧菌大量吸入史GNEB、铜绿假单胞菌、厌氧菌静脉吸毒史金黄色葡萄球菌(MSSA或MRSA)旅游史军团菌绿脓杆菌感染危险因素近期住院史;频繁(4次/Y)或近期(3M内)接受抗生素治疗;病情严重,FEV1、0(第一秒末用力呼气量)<30％;绿脓杆菌在患者既往加重期被分离或有定植;

至少具备上述两条者感染可能由绿脓杆菌引起2、CAP病原体明确后推荐抗生素治疗病原体建议治疗中度耐药肺炎链球菌(≤2mg/dl)高剂量阿莫西林、III代头孢菌素、氟喹诺酮类高度耐药肺炎链球菌(>2mg/dl)氟喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷MSSAII代头孢菌素、克林霉素、氟喹诺酮类MRSA万古霉素、替考拉宁、利福平、利奈唑烷耐青霉素流感嗜血杆菌氨基青霉素＋β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类肺炎支原体强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、肺炎衣原体强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、军团菌氟喹诺酮、大环内酯鲍曼不动杆菌III代头孢＋氟喹诺酮类3、CAP抗生素治疗疗程:

一般肺炎:7－10天;LP(嗜肺军团菌):至少14天治疗方法:

轻症CAP口服,中、重症CAP静脉注入;序贯治疗:

体温连续2天正常,白细胞下降,咳嗽减轻,如胃肠功能无障碍可开始序贯治疗4、序贯治疗抗生素得选择序贯治疗方案静脉用药口服用药相同药物/相同AUC莫西沙星左氧氟沙星环丙沙星克林霉素莫西沙星左氧氟沙星环丙沙星克林霉素相同药物/更低AUC氨基青霉素(氨苄青霉素/阿莫西林)头孢呋新红霉素