病历书写试题及答案

病历书写试题及答案姓名：____________________

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.病历书写应包括以下哪些内容？

A.患者基本信息

B.主诉及现病史

C.既往史

D.体检结果

E.诊断及治疗

2.病历书写时，以下哪些格式要求是正确的？

A.时间顺序书写

B.简洁明了

C.逻辑清晰

D.语句通顺

E.每段开头空两格

3.以下哪种情况不属于病历书写的基本要求？

A.客观真实

B.准确无误

C.详实完整

D.突出重点

E.便于查阅

4.病历书写中，以下哪种情况不属于主诉？

A.患者自述的病情

B.医生询问所得的病情

C.既往病史

D.体检发现

E.诊断结果

5.病历书写中，以下哪种情况不属于现病史？

A.病情的发生、发展过程

B.症状特点

C.治疗经过

D.既往病史

E.诊断结果

6.以下哪种情况不属于既往史？

A.既往疾病史

B.手术史

C.传染病史

D.药物过敏史

E.家族史

7.病历书写中，以下哪种情况不属于体格检查？

A.一般情况

B.生命体征

C.神经系统

D.心肺听诊

E.皮肤检查

8.以下哪种情况不属于实验室检查？

A.血常规

B.尿常规

C.肝功能

D.肾功能

E.胸部X光片

9.以下哪种情况不属于影像学检查？

A.X光片

B.CT扫描

C.MRI

D.B超

E.胸部CT

10.病历书写中，以下哪种情况不属于诊断？

A.临床表现

B.实验室检查结果

C.影像学检查结果

D.诊断依据

E.治疗方案

11.以下哪种情况不属于治疗经过？

A.治疗方法

B.治疗效果

C.并发症

D.药物过敏

E.诊断结果

12.病历书写中，以下哪种情况不属于出院小结？

A.患者基本情况

B.入院诊断

C.治疗经过

D.出院诊断

E.复诊建议

13.以下哪种情况不属于病历书写的基本原则？

A.客观性

B.实用性

C.可读性

D.保密性

E.真实性

14.病历书写中，以下哪种情况不属于病历修改？

A.错别字

B.格式错误

C.时间错误

D.病情描述不准确

E.治疗方法不正确

15.以下哪种情况不属于病历书写中的法律问题？

A.病历伪造

B.病历篡改

C.病历泄露

D.病历不完整

E.病历不及时

16.病历书写中，以下哪种情况不属于病历归档？

A.病历整理

B.病历编号

C.病历存放

D.病历借阅

E.病历销毁

17.以下哪种情况不属于病历查询？

A.患者姓名

B.患者身份证号

C.患者住院号

D.患者就诊日期

E.患者诊断

18.病历书写中，以下哪种情况不属于病历管理？

A.病历质量检查

B.病历归档

C.病历借阅

D.病历销毁

E.病历查询

19.以下哪种情况不属于病历书写中的保密问题？

A.患者隐私

B.医疗秘密

C.药物不良反应

D.治疗方案

E.诊断结果

20.病历书写中，以下哪种情况不属于病历质量评价？

A.病历完整性

B.病历准确性

C.病历及时性

D.病历可读性

E.病历实用性

二、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。（）

2.病历书写中，患者的主诉应包括发病时间、地点、原因、症状及持续时间。（）

3.病历书写中，现病史应详细描述病情的演变过程、症状特点、治疗经过等。（）

4.病历书写中，既往史应包括患者的既往疾病史、手术史、传染病史、药物过敏史等。（）

5.病历书写中，体格检查结果应包括生命体征、神经系统、心肺听诊、皮肤检查等。（）

6.病历书写中，实验室检查结果应包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。（）

7.病历书写中，影像学检查结果应包括X光片、CT扫描、MRI、B超等。（）

8.病历书写中，诊断应结合临床表现、实验室检查、影像学检查等综合判断。（）

9.病历书写中，治疗经过应包括治疗方法、治疗效果、并发症、药物过敏等。（）

10.病历书写中，出院小结应包括患者基本情况、入院诊断、治疗经过、出院诊断、复诊建议等。（）

三、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的基本原则。

2.简述病历书写中主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗经过等内容的书写要求。

3.简述病历书写中常见错误及其原因。

4.简述病历书写在医疗纠纷中的作用。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.论述病历书写在临床医疗工作中的作用和重要性。

2.论述如何提高病历书写的质量和效率。

试卷答案如下

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.ABCDE

2.ABCDE

3.E

4.C

5.B

6.D

7.A

8.ABCD

9.ABCD

10.ABCD

11.E

12.A

13.E

14.D

15.E

16.ABCD

17.ABCDE

18.ABCDE

19.ABC

20.ABCDE

二、判断题（每题2分，共10题）

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、简答题（每题5分，共4题）

1.病历书写的基本原则包括客观性、真实性、准确性、完整性、规范性和连续性。

2.主诉要求简明扼要地反映患者就诊的主要症状、体征和持续时间；现病史要求详细描述病情的演变过程、症状特点、治疗经过等；既往史要求包括患者的既往疾病史、手术史、传染病史、药物过敏史等；体格检查要求包括生命体征、神经系统、心肺听诊、皮肤检查等；实验室检查要求包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；影像学检查要求包括X光片、CT扫描、MRI、B超等；诊断要求结合临床表现、实验室检查、影像学检查等综合判断；治疗经过要求包括治疗方法、治疗效果、并发症、药物过敏等。

3.病历书写中常见错误包括时间错误、内容遗漏、描述不准确、格式不规范等，原因可能是医护人员责任心不强、业务水平不高、工作疏忽等。

4.病历书写在医疗纠纷中的作用包括提供客观证据、明确责任、保障患者权益、指导医疗行为等。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.病历书写在临床医疗工作中的作用和重要性体现