门诊日志查对管理制度

门诊日志查对管理制度一、总则（一）目的为加强门诊日志管理，确保医疗信息的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各门诊科室及相关工作人员。（三）基本原则1.准确性原则：门诊日志记录应真实、准确地反映患者的基本信息、就诊情况等。2.完整性原则：各项记录内容应完整无缺，不得遗漏重要信息。3.及时性原则：应及时记录患者就诊信息，不得拖延。4.可追溯性原则：门诊日志应便于查询和追溯，为医疗服务的连续性和质量控制提供依据。二、门诊日志的内容与填写要求（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，确保信息准确无误。若患者为儿童，需记录家长姓名及联系方式。2.患者身份证号码或医保卡号等有效证件号码，以便准确识别患者身份。（二）就诊信息1.就诊日期：精确到年、月、日、时、分，记录患者实际就诊时间。2.科室：明确患者就诊的具体门诊科室。3.医生姓名：记录为患者诊治的医生全名。4.诊断：应准确、规范地书写疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断。对于疑难病症或诊断不明确的情况，应详细记录观察过程及进一步检查的计划。5.治疗措施：记录针对患者病情所采取的治疗方法，如药物治疗（药物名称、剂量、用法等）、手术治疗、物理治疗等。6.病情变化：如患者症状的改善或加重情况、出现的新症状等，应及时记录。（三）填写要求1.门诊日志应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得涂改。如有错误需要修改，应在错误处划双横线，在其上方书写正确内容，并由修改人签名。2.各项内容应按照规定格式填写，不得空项。如无相关信息，应填写"无"或"未提及"。3.诊断应依据临床症状、体征、检查结果等综合判断，遵循疾病诊断标准进行书写。对于疑似诊断，应在诊断后注明"疑似"字样。4.治疗措施的记录应详细、准确，以便后续查询和参考。药物治疗应注明药物的通用名称，避免使用商品名混淆。三、查对流程（一）挂号收费环节查对1.挂号工作人员在为患者办理挂号手续时，应认真核对患者提供的基本信息，确保姓名、性别、年龄等与有效证件一致。对于医保患者，应核对医保卡号及相关信息的准确性。2.收费人员在收取费用时，再次核对患者姓名、科室、项目等信息，确保收费准确无误。同时，应检查挂号票据与收费清单上的信息是否一致。（二）候诊环节查对1.导医人员在引导患者候诊过程中，应根据挂号信息核对患者所在科室及预计就诊顺序，确保患者候诊区域准确。2.护士在候诊区对患者进行预检分诊时，应再次核对患者基本信息和病情，对病情较重或特殊患者及时安排优先就诊，并与医生做好交接。（三）就诊环节查对1.医生接诊患者时，首先应核对患者身份，可通过询问姓名、查看有效证件等方式确认。然后，认真询问病史、进行体格检查，根据诊断结果开具检查、检验申请单或治疗处方。2.在开具检查、检验申请单时，医生应仔细核对患者姓名、性别、年龄、检查项目等信息，确保申请单内容准确无误。对于特殊检查或检验，应向患者或家属详细说明注意事项。3.护士在执行治疗和护理操作前，应严格执行"三查七对"制度。即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。核对患者身份时，可让患者说出自己的姓名或核对手腕带信息。（四）检查检验环节查对1.检查科室工作人员在接收患者检查申请单时，应认真核对患者基本信息、检查项目及申请医生信息。对于不符合要求的申请单，应及时与医生沟通更正。2.在检查前，再次核对患者身份，确认检查部位、检查方法等信息准确无误。检查过程中，如发现患者病情与申请单不符或有特殊情况，应及时与临床医生联系。3.检验科室工作人员在接收标本时，应核对标本信息与申请单信息是否一致，包括患者姓名、性别、年龄、标本类型、检验项目等。对不合格标本，应及时与采集人员沟通重新采集。4.检验报告发出前，检验人员应认真核对检验结果，确保数据准确可靠。核对无误后，在检验报告上签字，并按照规定流程发放报告。（五）取药环节查对1.药房工作人员在调配处方时，应严格按照"四查十对"制度进行操作。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2.调配完成后，再次核对处方信息与药品信息，确保调配准确。将调配好的药品交与核对人员进行再次核对。3.核对人员应认真核对药品名称、规格、数量、用法用量、患者姓名等信息，确认无误后在处方上签字，并将药品发放给患者。同时，向患者详细交代药品的服用方法、注意事项等。四、查对责任（一）工作人员责任1.各岗位工作人员应严格履行查对职责，对因自身查对失误导致的医疗信息错误或医疗事故承担相应责任。2.在查对过程中发现问题应及时纠正，如因隐瞒不报或处理不当造成严重后果的，将加重责任追究。（二）科室负责人责任1.门诊科室负责人应加强对本科室门诊日志查对工作的管理和监督，确保查对制度落实到位。2.对本科室发生的查对失误事件，应及时组织调查分析，采取整改措施，并向上级部门报告。如因管理不善导致多次发生查对问题，科室负责人应承担相应领导责任。（三）质量控制部门责任1.医院质量控制部门应定期对门诊日志查对工作进行检查和评估，发现问题及时督促整改。2.对违反查对制度的行为进行调查核实，根据情节轻重提出处理意见，确保门诊医疗质量。五、培训与监督（一）培训1.医院应定期组织门诊工作人员进行门诊日志查对管理制度的培训，培训内容包括制度解读、查对流程、填写规范等。2.新入职人员在上岗前应接受专门的门诊日志查对培训，经考核合格后方可上岗。培训方式可采用集中授课、案例分析、现场演示等多种形式，提高培训效果。（二）监督1.医院设立门诊日志查对工作监督小组，定期对各门诊科室的查对工作进行检查。检查内容包括门诊日志填写质量、查对流程执行情况、工作人员知晓度等。2.采用不定期抽查和定期普查相结合的方式，对发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。对整改不力的科室进行通报批评，并纳入科室绩效考核。3.鼓励患者及家属对门诊日志查对工作进行监督，设立投诉举报渠道，对反映的问题及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。六、考核与奖惩（一）考核1.建立门诊日志查对工作考核指标体系，对各门诊科室及工作人员的查对工作进行量化考核。考核指标包括门诊日志填写准确率、查对制度执行情况、患者投诉率等。2.每月对考核结果进行统计分析，形成考核报告，反馈给各科室及相关人员。考核结果作为科室和个人绩效评定、评先评优的重要依据。（二）奖励1.对于在门诊日志查对工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、荣誉证书等。2.对提出合理化建议，有助于完善门诊日志查对管理制度或提高工作效率的个人，给予相应奖励。（三）惩罚1.对于违反门诊日志查对管理制度，导致医疗信息错误或发生医疗纠纷的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消当年评先评优资格等处理。2.因查对失误造成严重医疗事故的，按照医院相关规定严肃追究责任，涉及法律问题的，依法移送司法机关处理。七、信息化管理（一）门诊信息系统建设1.医院应不断完善门诊信息系统，实现挂号、就诊、检查、检验、取药等环节的信息化管理。通过信息系统自动核对患者基本信息和就诊信息，减少人工查对的工作量和差错率。2.在门诊信息系统中设置必填项和逻辑校验规则，对门诊日志的填写内容进行实时提醒和审核，确保信息录入的准确性和完整性。（二）数据共享与交换1.加强门诊信息系统与医院其他信息系统的数据共享与交换，如电子病历系统、检验系统、影像系统等。实现患者基本信息、检查检验结果等数据的自动传输和共享，避免重复录入，提高工作效率。2.利用信息化手段对门诊日志数据进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。例如，分析门诊疾病谱变化、就诊高峰时段等，合理安排医疗资源。八、应急处理（一）查对失误的发现与报告1.在医疗服务过程中，任何工作人员发现门诊日志查对失误或可能存在的问题时，应立即停止相关操作，并及时向本科室负责人报告。2.科室负责人接到报告后，应迅速组织调查核实，评估失误可能造成的影响，并采取相应措施进行处理。同时，及时向上级主管部门报告。（二）失误后的处理措施1.对于因查对失误导致的医疗信息错误，如诊断错误、治疗措施不当等，应立即对患者进行评估，根据具体情况调整治疗方案，确保患者安全。2.及时与患者及家属沟通解释，说明情况，争取患者及家属的理解和配合。如因查对失误给患者造成损害