门诊感染管理制度新版

门诊感染管理制度新版一、总则（一）目的为加强门诊感染管理，有效预防和控制门诊感染的发生与传播，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院门诊各科室、工作人员、患者及陪诊人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及规范性文件制定。二、门诊感染管理组织与职责（一）门诊感染管理小组1.组成：由门诊办负责人担任组长，各临床科室主任、护士长及相关职能科室负责人为成员。2.职责负责制定门诊感染管理工作计划，并组织实施。定期召开门诊感染管理会议，分析、解决门诊感染管理工作中存在的问题。监督、检查门诊各科室感染管理措施的落实情况，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。组织开展门诊感染监测工作，及时掌握感染动态，采取有效措施控制感染的发生与流行。协调与医院感染管理科及其他相关部门的工作，确保门诊感染管理工作的顺利开展。（二）各科室感染管理责任人1.组成：各临床科室、医技科室及挂号、收费、药房等科室的负责人为本科室感染管理责任人。2.职责负责本科室感染管理工作的具体实施，制定并落实本科室感染管理制度和防控措施。组织本科室工作人员学习感染管理相关知识，提高工作人员的感染防控意识和技能。监督本科室工作人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，对违规行为及时纠正。负责本科室医疗废物的分类收集、暂存和交接，确保医疗废物的安全处理。定期对本科室的环境、物品等进行清洁、消毒和监测，发现问题及时报告并处理。配合门诊感染管理小组开展感染监测工作，及时提供本科室感染相关信息。三、门诊感染预防与控制措施（一）布局与流程1.门诊应合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。各科室应根据工作需要，合理设置诊疗区域、候诊区域、检查区域、治疗区域及处置区域等，并保持良好的通风和采光。2.门诊入口处应设置预检分诊台，对就诊患者进行体温检测、询问病史、流行病学史等，初步筛查发热患者及疑似传染病患者，并引导至发热门诊或相应科室就诊。3.各科室应根据不同的诊疗操作流程，合理安排诊疗设备、物品的摆放位置，确保诊疗过程顺畅，避免交叉感染。例如，治疗室应分区设置清洁区、污染区，无菌物品与污染物品应分开放置，并有明显标识。（二）人员管理1.门诊工作人员应严格遵守医院感染管理相关制度和操作规程，定期接受医院组织的感染防控知识培训，提高感染防控意识和技能。新入职人员应进行岗前感染防控知识培训，经考核合格后方可上岗。2.工作人员进入工作区域应穿戴工作服、工作帽，必要时戴口罩、手套等防护用品。在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，做到一人一用一消毒或灭菌。3.医务人员手部皮肤发生破损时，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4.加强对保洁人员的管理，定期进行培训，明确其在感染防控工作中的职责，要求其严格按照规定做好环境清洁、消毒工作，正确使用清洁工具和消毒剂，避免发生交叉感染。（三）清洁与消毒1.环境清洁消毒门诊各科室应保持环境整洁，每日定时进行清洁，地面湿式清扫，桌面、台面等物体表面用清洁的布巾擦拭。诊疗区域、候诊区域、检查区域、治疗区域及处置区域等应定期进行消毒，根据不同区域的特点选择合适的消毒剂和消毒方法。如空气消毒可采用紫外线灯照射、空气净化器等方法；物体表面消毒可采用含氯消毒剂擦拭等方法。对患者经常接触的物体表面，如门把手、水龙头、电梯按钮等，应增加消毒频次。门诊公共区域的清洁消毒工作由专人负责，每日至少进行2次全面清洁消毒，并做好记录。2.医疗器械及用品消毒各类医疗器械应按照规定进行清洁、消毒或灭菌。重复使用的医疗器械应遵循"清洗消毒灭菌"的原则，确保消毒灭菌效果。一次性使用医疗器械和用品应严格按照规定进行采购、储存和使用，使用后应及时毁形、分类收集并交由医疗废物处置单位集中处理，不得重复使用和回流市场。对进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.织物消毒门诊使用的工作服、窗帘、被罩等织物应定期清洗、消毒。可根据织物的材质选择合适的洗涤方式和消毒剂，一般可采用热力消毒或含氯消毒剂浸泡消毒等方法。对感染性织物应单独收集、运送和洗涤消毒，严禁与其他织物混洗。（四）医疗废物管理1.医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》的规定进行分类收集、暂存和交接。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，各科室应设置专用的医疗废物收集容器，并标有明显的警示标识。2.医疗废物收集容器应及时更换，装满后应及时密封，并在48小时内交由医疗废物处置单位集中处理。严禁任何科室和个人私自转让、买卖医疗废物。3.对医疗废物的收集、运送、暂存等环节应进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等，登记资料至少保存3年。4.工作人员在收集、运送医疗废物过程中应做好个人防护，防止医疗废物泄漏、扩散和职业暴露。（五）患者管理1.对就诊患者应进行健康教育，告知其有关感染防控的知识和注意事项，提高患者的自我防护意识。2.指导患者正确咳嗽、打喷嚏，避免飞沫传播。在候诊、检查、治疗过程中，应保持适当的社交距离，避免人员聚集。3.对疑似传染病患者或确诊传染病患者，应按照相关规定进行隔离治疗，并及时报告医院感染管理科和相关部门。对其使用过的物品和接触过的环境应及时进行消毒处理。4.陪诊人员应遵守医院的感染防控规定，在陪诊过程中做好个人防护，不得随意进入诊疗区域。四、门诊感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对门诊就诊患者及工作人员中的医院感染病例进行监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对门诊各科室的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学检测，了解环境清洁消毒质量及医院感染危险因素。3.消毒灭菌效果监测：对重复使用的医疗器械、物品的消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量符合要求。4.医疗废物管理监测：对医疗废物的分类收集、暂存、交接及处置等环节进行监测，检查医疗废物管理的规范性和安全性。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测方法，由各科室医生负责对本科室就诊患者及工作人员进行日常观察，发现医院感染病例及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。2.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照相关标准和规范，定期委托有资质的检测机构进行采样检测，检测结果及时反馈给各科室及医院感染管理科。3.医疗废物管理监测通过现场检查、查阅记录等方式进行，检查医疗废物的分类收集、暂存、交接及处置等环节是否符合规定要求。（三）监测频率1.医院感染病例监测为每日监测。2.环境卫生学监测：空气监测每月1次；物体表面、医务人员手监测每季度1次。3.消毒灭菌效果监测：对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备，每季度进行1次生物监测；对其他消毒灭菌物品，根据使用情况定期进行化学监测和生物监测。4.医疗废物管理监测每季度至少进行1次全面检查。（四）结果分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测数据进行汇总、分析，及时掌握门诊感染动态及变化趋势。如发现医院感染暴发或疑似暴发事件，应立即启动应急预案，并按照规定进行调查、处理和报告。2.将监测结果及时反馈给各科室，针对存在的问题提出改进措施和建议，督促各科室落实整改。各科室应根据反馈结果，对本科室的感染防控工作进行总结和分析，持续改进工作质量。五、培训与教育（一）培训计划门诊感染管理小组应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。培训计划应根据医院感染管理的法律法规、规范标准以及门诊感染防控工作的实际需要进行制定，确保培训工作的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度和工作规范。2.门诊感染预防与控制知识和技能，如无菌技术操作规程、消毒隔离制度、个人防护用品的正确使用等。3.医院感染监测方法、数据收集与分析。4.医疗废物管理相关知识。5.新的感染防控技术和方法。（三）培训对象1.门诊全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及保洁人员等。2.新入职人员。3.进修、实习人员。（四）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课，讲解感染防控知识和技能。2.专题讲座：针对门诊感染防控工作中的重点、难点问题，举办专题讲座，深入分析和讨论，提高工作人员的认识和应对能力。3.现场演示与操作培训：通过现场演示无菌技术操作规程、消毒隔离措施等，让工作人员直观地掌握正确的操作方法，并进行实际操作练习，确保熟练掌握。4.网络培训：利用医院内部网络平台，发布感染防控相关知识和培训资料，供工作人员自主学习。定期开展网络考试，检验工作人员的学习效果。5.案例分析：选取典型的医院感染案例进行分析讨论，从中吸取经验教训，提高工作人员的感染防控意识和警惕性。（五）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等多种形式。2.新入职人员培训结束后，应进行严格的考核，考核合格后方可上岗。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。3.定期对全体工作人员的感染防控知识和技能掌握情况进行考核评估，将考核结果与个人绩效挂钩，激励工作人员积极参与培训，提高感染防控水平。六、监督与考核（一）监督检查1.门诊感染管理小组定期对门诊各科室的感染管理工作进行监督检查，检查内容包括感染管理制度的落实情况、清洁消毒工作质量、医疗废物管理、人员防护等方面。2.医院感染管理科不定期对门诊进行抽查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。3.各科室感染管理责任人应每日对本科室的感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。（二）考核评价1.建立门诊感染管理工作考核评价机制，定期对各科室的感染管理工作进行考核评价，考核结果纳入科室综合目标管理考核体系。2.考核评价内容包括感染管理制度执行情况、感染防控措施落实情况、感染监测指标完成情况、医疗废物管理情况等方面。3.根据考核评价结果，对感染管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的科室进行通报批评，并追究相关责任人的责任。七、应急处置（一）应急组织与职责1.成立门诊感染暴发应急处置领导小组，由医院分管领导担任组长，门诊感染管理小组及相关职能科室负责人为成员。2.应急处置领导小组负责组织、协调和指挥门诊感染暴发的应急处置工作，制定应急预案，组织实施应急措施，及时向上级主管部门报告事件情况等。（二）应急预案1.制定门诊感染暴发应急预案，明确应急处置流程、各部门及人员的职责分工、应急物资保障等内容。2.应急预案应定期进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。（三）应急处置措施1.一旦发现门诊感染暴发或疑似暴发事件，应立即启动应急预案，采取以下措施：迅速隔离感染患者，对密切接触者进行医学观察，防止感染进一步扩散。对感染患者及相关区域进行彻底的消毒处理，包括环境、物品、医疗器械等。开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取针对性的防控措施，如加强通风换气、调整诊疗流程、限制人员流动等。及时采集患者及环境标本进行检测，明确病原体，为后续的治疗和防控提供依据。组织专家对感染事件进行评估，制定进一步的防控策略和措施，并向上级主管部门报告事件进展情况