麻醉专用病历管理制度

麻醉专用病历管理制度一、总则（一）目的为加强麻醉专用病历的管理，规范麻醉医疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内涉及麻醉专用病历的书写、使用、保存、查阅、复印等相关活动。（三）基本原则1.合法性原则：麻醉专用病历的管理应符合国家法律法规及医疗卫生相关政策要求。2.真实性原则：病历记录应客观、真实、准确、完整、及时，不得伪造、篡改。3.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。4.完整性原则：确保麻醉专用病历各环节资料的完整，便于医疗质量控制和追溯。二、病历书写规范（一）基本要求1.麻醉专用病历应由具有麻醉执业资格的医务人员书写。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案书写要求的字迹材料书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应按照规定的格式和内容进行，各项记录应注明日期和时间，采用24小时制。（二）书写内容及顺序1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚育史、过敏史、家族史、联系地址及电话等。2.术前访视记录患者一般情况评估，包括生命体征、心肺功能、肝肾功能、神经系统等。既往史、现病史、手术史、麻醉史回顾。实验室及特殊检查结果分析。拟行手术及麻醉方式的评估与建议。麻醉风险评估，采用合适的评估工具进行量化评分，并记录结果。医患沟通情况，包括麻醉方式、风险、注意事项等告知患者及家属的内容，双方签字确认。3.麻醉记录单麻醉诱导记录：记录诱导药物名称、剂量、给药途径及时间，患者生命体征变化（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）。麻醉维持记录：持续监测并记录患者生命体征，记录维持麻醉药物名称、剂量、给药方式及时间，术中特殊用药情况及效果。麻醉苏醒记录：记录停止麻醉药物时间，患者苏醒过程中生命体征变化，气管导管拔除或其他气道处理情况，有无不良反应等。术中输血、输液记录：详细记录输血、输液的种类、量、时间及不良反应。手术重要步骤及麻醉处理配合情况记录：如手术体位改变、特殊操作等对麻醉的影响及处理措施。麻醉医生签名及记录时间。4.术后访视记录患者返回病房后的一般情况，包括生命体征、意识状态等。伤口及引流情况观察。麻醉后并发症的观察与处理，如恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压等。对患者及家属术后注意事项的指导。访视医生签名及时间。（三）书写质量控制1.科室定期组织病历书写培训与考核，提高麻醉医生的病历书写水平。2.上级麻醉医生应定期检查下级医生书写的病历，及时发现问题并给予指导和纠正。3.医院定期开展病历质量评比活动，对优秀病历进行表彰，对存在问题的病历进行分析整改。三、病历使用管理（一）病历交接1.手术科室与麻醉科之间应建立完善的病历交接制度，明确交接流程和责任。2.手术患者病历应在术前一定时间内（如提前一天）送达麻醉科，麻醉科接收人员应认真核对病历资料完整性，如有缺失及时与手术科室沟通补充。3.麻醉科在患者麻醉结束后，应及时将麻醉记录单等相关资料整理完善后送回手术科室。（二）病历查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅麻醉专用病历，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意，报医务管理部门批准后，在指定地点查阅。2.查阅病历应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、撕毁等。查阅完毕后应及时归还病历，并做好查阅记录。3.涉及患者隐私或不宜公开的病历内容，查阅人员应严格保密，不得泄露。（三）病历复印1.患者或其代理人、保险机构等申请复印麻醉专用病历，应按照国家有关规定办理相关手续。2.医疗机构指定专门部门或人员负责病历复印工作，对申请复印的病历进行审核，确认无误后按照规定复印，并加盖医疗机构病历复印专用章。3.复印病历应包括客观病历资料，如麻醉记录单、术前访视记录、术后访视记录等，主观病历资料不予复印，但患者或其代理人可以在医患双方在场的情况下进行封存。四、病历保存管理（一）保存期限麻醉专用病历的保存期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。（二）保存方式1.纸质病历应分类整理，按年份、月份顺序存放于专门的病历档案室或资料柜中，确保存放环境干燥、通风、防火、防虫、防盗。2.电子病历应进行备份存储，采用安全可靠的存储设备和存储系统，定期进行数据维护和备份，防止数据丢失或损坏。（三）病历销毁1.病历超过保存期限需要销毁时，应填写病历销毁申请表，经医疗机构相关部门审核批准后，由专人负责销毁。2.病历销毁应采用适当的方式进行，确保病历信息无法恢复，如粉碎、焚烧等，并做好销毁记录。五、病历安全与保密管理（一）安全管理1.加强病历存放场所的安全防护措施，安装必要的监控设备，防止病历被盗、丢失或损坏。2.对病历搬运、传递过程进行规范管理，避免因不当操作导致病历损坏或信息泄露。3.定期对病历保存设施设备进行检查维护，确保其正常运行。（二）保密管理1.全体医务人员应严格遵守医疗保密制度，不得私自泄露患者病历信息。2.因工作需要查阅、使用病历的人员，应签署保密承诺书，对涉及患者隐私的内容严格保密。3.医疗机构内部信息系统中涉及病历的操作权限应严格设置，防止非授权人员访问病历信息。4.加强对实习、进修人员及其他临时工作人员的保密教育，防止因人员管理不善导致病历信息泄露。六、监督与考核（一）监督检查1.医务管理部门定期对麻醉专用病历的书写、使用、保存等情况进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.医院内部设立投诉举报渠道，接受患者及家属对病历管理问题的投诉举报，对投诉举报事项进行调查处理。（二）考核评价1.将麻醉专用病历管理工作纳入科室及个人绩效考核体系，对病历书写质量、管理规范执行情况等进行量化考核。2.考核结果与科室奖金分配、个人职称晋升、评优评先等挂钩，激励医务人员做