赴美国德拉瓦州威明顿市杜邦儿童医院研习儿童骨科脑性麻痺的骨科治疗以及步态分析判读与研究

PAGE17出国类别：进修赴美国德拉瓦州威明顿市杜邦儿童医院研习儿童骨科、脑性麻痺的骨科治疗、以及步态分析判读与研究。出国进修报告摘要：职于2001年7月1日很荣幸有机会奉准赴美国德拉瓦卅威明顿市(Wilmington,Delaware)杜邦儿童医院(A.I.duPontHospitalforChildren,AIDHC)进修，从事一年的小儿骨科临床研究。杜邦儿童医院的小儿骨科是全美国最大的小儿骨科program。无论是门诊、手术人次，或者是研究论文的发表，都是数一数二；因为如此，杜邦儿童医院是全球小儿骨科医师心目中作临床研究的理想医院。AIDHC的训练计划前六个月由director指定每个月跟一位主治医师，参加他的所有临床工作，包括门诊和手术，后六个月由fellow自行选择主治医师。如此安排的优点是有机会看到所有的次专科，各种类的病都可以学到。后半年的六个月可以自行选择个人有兴趣的科别，为自己的次专长作准备。由于职从前在成功大学医学工程研究所受过步态分析训练，又对脑性麻痺(CP)的骨科治疗有兴趣，所以有六个月在CPteam，又跟CP和步态分析专家Dr.Miller做了四个步态分析实验室的计划(附件一至四)，目前都已完成论文写作及投稿。另外职也参与了脑性麻痺患者合并脊椎病变的研究计划，是六篇相关论文的第二作者。在这些研究计划当中，最大的收获是研究设计、资料分析、以及论文写作方面的学习。在这一年当中，职参加了CME积分的研讨会共十五个，并在各种国际会议投稿，一共有八篇论文(含第二作者)获得接受，这是很好的自我磨练的机会。尤其是在北美小儿骨科医学会发表口述论文，更是难忘的经验。AIDHC对学术论文写作十分支持：骨科本身聘有medicalwriter，医院另设有medicaleditorialservice，协助修改论文以符合投稿期刊的格式，并负责海报的印制；医院并设有medicalimage部门，协助制作投稿用的图片；另外医学图书馆对于馆内未收藏的期刊提供免费的查询打印服务；AIDHC并且请来UniversityofDelaware的统计学教授，每周有一天可以预约和他讨论实验方法和统计。但良好研究环境最重要的关键还是高水平的clinicalpractice和广大的病人基础。此外AIDHC的步态分析实验室(GaitLab)在Dr.Miller长期投注心力之下，累积超过三千例的步态检查，更是个知识的宝库。一个步态分析实验室的运作，除了临床医师以外，还要有工程师操作、维护仪器，物理治疗师作身体检查并协助判读。一个完整的步态分析检查大约耗时三到四个小时，包括完整的身体检查、运动学测量、动力学测量、动态肌电图、足底压力测量、以及测量心肺功能的耗氧量测量，这些检查提供大量信息，对决定治疗方法和追踪治疗结果有极大的帮助。步态分析实验室在美国已经很普遍，而且在脑性麻痺的治疗上，步态分析已是例行的检查。很可惜国内因为人才设备的不足，至今尚未上轨道，也未能争取到健保的给付，是很令人惋惜的事。希望将来本院能够在长官们的支持下顺利设立一个本土的步态分析实验室，以造福病患、提升医疗服务质量。以下是职的几点建议：据悉本院已在新大楼预留步态分析实验室的场地，也通过步态分析实验室仪器的预算，不久将可购买，这是一件令人鼓舞的消息；然而步态分析实验室的成败端看是否能找到专职的步态分析实验室工程师和具有工程背景的物理治疗师。倘若能够解决人事的问题，许多技术和营运方面的问题职都可以从AIDHC和成大医工所获得支援。届时各科都可转介病理性步态的病人来作检查，共同提升本院的研究和临床服务质量。建议本院逐步推行科际整合的计划，以特定诊断组成医疗团队。第一步可由联合门诊开始施行，让病人一次可以看到所有相关科的医师和治疗师，并接受由专科护理师统整的服务，医护人员也可互相学习。在看诊方便的条件下，患者自然乐意来本院看诊，也可成为本院高服务质量的特色。详细的科际整合计划可在以下网站查询/no/de/aidhc/svcs/index.html在国内外的小儿科相关领域，以基因为基础的诊断和治疗已成为共同的趋势。在小儿骨科的领域(其他科别也是如此)，许多疾病的诊断牵涉到分子遗传学和DNA的分析。可惜本院尚无临床分子遗传实验室，甚至想要把患者的DNA样本留下来也无法做到。职建议尽速设立临床分子遗传实验室，让有兴趣的医师可以在不需计费的情况下留住患者的DNA样本，以供日后分析比对研究之用。为方便论文写作，本院亦可考虑设置专责的Medicaleditorialservice，提供英文写作、论文格式修改、统计分析、以及医学图像方面的协助，以降低发表研究成果的障碍。职在美期间曾有机会进入人体解剖实验室和动物实验室练习手术技巧，个人觉得人体解剖实验室的学习对外科医师有很大的帮助。以外科系统的训练来看，进入专科领域的时候，医学院所学的解剖学早已忘得差不多，只好边做边学。这个过程缓慢而艰辛。如果在进入专科领域的时候，能够再回到人体解剖实验室学习，将会是很扎实的训练，也有更强的学习动机。另外如果有人体解剖实验室，临床医师也可以进行解剖相关研究，更有机会发展、试验新的手术方法，这是外科系统很重要的资源。建议在医院的发展上，将邻近的人体解剖实验室纳入考量，让有兴趣的临床医师能够就近作解剖学相关的学习和研究。目的：小儿骨科的各种疾病之诊断与治疗、尤其是脑性麻痺的骨科评估治疗、以及步态分析判读与研究

过程：关于杜邦儿童医院：职于2001年7月1日很荣幸有机会奉准赴美国德拉瓦卅威明顿市(Wilmington,Delaware)杜邦儿童医院(AlfredI.duPontHospitalforChildren,AIDHC)进修，从事一年的小儿骨科临床研究。杜邦儿童医院的小儿骨科是北美洲最大的小儿骨科program。无论是门诊、手术人次，或者是研究论文的发表，都是数一数二；也因为如此，杜邦儿童医院是全世界小儿骨科医师心目中的圣殿，也是世界各国小儿骨科医师完成住院医师训练之后作临床研究的首选医院。杜邦儿童医院在1942年由杜邦家族成员之一的AlfredIreneduPont捐钱设立NemoursFoundation，最早的宗旨是照顾“crippledchildren”。就像过去的振兴复健医院一样，主要以照顾小儿麻痺的病人为主，所以医院的发展也以骨科为主轴。经历六十年的发展，在基金会不辞重金礼聘大师级的骨科医师经营之下，终于有了今日的规模。许多美国大医院小儿骨科主任曾经在这里作过clinicalfellow，可见这个机构的历史渊源和优良传统。近年来duPontHospital往完全儿童医院发展，各科都有进步，尤其是CV和cancerprogram现在都很有名。AIDHC并和费城的ThomasJeffersonUniversity合作，是该大学的教学医院。此外duPont骨科和UniversityofDelaware也有许多合作的计划，主要是工学院和复健医学部分。网络盛行以来，更由Nemours基金会成立儿童健康网站：，成为全美国最多人造访的儿童健康网站。也因此吸引了更多的病人前来看诊。由于杜邦儿童医院有良好的工作和研究环境，所以吸引了许多世界级的大师在此工作。除了素负盛名的骨科以外，发展出DynamicSonographyforInfantDDH的Dr.TheodoreHarcke(AmericanCollegeofRadiology的婴儿髋关节超音波标准程序的制定者)，以及全美国最有名的侏儒症遗传学家Dr.CharlesScott,Jr.(CIBACollection书中Dwarfism部分作者)两位应是AIDHC骨科以外最有名的学者了。职有幸在这一年当中，接受这两位大师的亲自指导，体验大师风范，是很愉快的经验。至于internationalresearchfellow，更是各国的精英。在这一年中遇到的fellow有从欧洲的英国、西班牙、希腊、法国、乔治亚、保加利亚、以色列；美洲的加拿大、哥伦比亚、巴西、阿根廷、祕鲁；亚洲的韩国、日本等国家前来进修的。这些fellow都十分优秀，相互学习、竞争之下，彼此都受益良多，也建立了很好的友谊。杜邦儿童医院骨科概况：AIDHC的一年研究员训练计划前六个月由科内指定每个月跟一位主治医师，参加他的所有临床工作，包括门诊和手术。后六个月由fellow自行选择跟哪一位主治医师。这样的program有一个很大的好处就是有机会看到所有的次专科。因为AIDHC的病人总数极大，所以每一位主治医师各有自己的次专长，然而在高雄荣总仅有职一人负责小儿骨科(我省所有的医学中心也都各只有一两位小儿骨科医师)，所以各种类的病都要学习。后半年的六个月我们可以自行选择个人较有兴趣的科别学习，为自己的次专长作准备，兼顾普遍性与专门性，是很完整的训练计划。杜邦儿童医院小儿骨科原有九位主治医师，今年又聘请了两位，一共十一位。主任是Dr.JamesRichardBowen，他是一位学问既好，又认真教学的医师。每周二、五早上六点钟，Dr.Bowen就集合所有的fellow读Textbook。他除了提示书中的重点之外，也经常分享自己丰富的临床经验，告诉后进们治疗病患的一些秘诀。Dr.ShamugaJayKumar是科内最资深的医师，写作论文的经验非常丰富，本身是JournalofBoneandJointSurgery(JBJS-A)的DeputyEditor，学术地位十分崇高，专精的领域是myelomeningocele，spinedeformityinneuromusculardiseases，arthrogryposis，以及congenitalfootdeformity。Dr.FreemanMiller则是脑性麻痺(CP)和步态分析的专家，目前是Gait&Posture(在骨科领域42种期刊中排名第五)的总主编。他的学问非常好，有着十分扎实的工程背景，对于病理性步态的经验极为丰富。他去年刚从一年的Sabbatical回来，刚写完一本教科书“脑性麻痺的骨科手术治疗”。他是我所见过最亲切的学者，职在他的指导下完成四篇第一作者的论文，能与他合作实在是这一年在美国最愉快的经验。Dr.WilliamMackenzie是侏儒症和脊椎侧弯的专家，他同时共同主持Musculardystrophy的特别门诊，他的手术技巧极为高超，时常挑战困难的手术，跟他上刀是一件令人兴奋的事，他总是把解剖构造分得清清楚楚，并逐步解释手术的过程。由于他有丰富的手术经验，他常常指出如何避免并发症的诀窍。Dr.KirkDabney也是cerebralpalsy团队的一员。Dr.RichardKruse是osteogenesisimperfecta(先天性成骨不全症)的专家。在他追踪下的OI病人数是美国最大的series之一。Dr.DanMason是一位很有趣的医师，他总是拥有市面上最新最fancy的电子产品，号称是duPont骨科的medicineman，专长是scoliosis。Dr.PeterGabos和Dr.SukenShaw是科内较年轻的医师，两人都专精关节镜手术，也有许多spine的病人。AIDHC是一个忙碌的医院，dailyschedule相当忙：早上6:45开始morningconference，周二和周五是casepresentation；周二是上周手术病患的post-opcasepresentation，周五是下周手术病患的pre-opcasepresentation。其余天都是stafflecture，由主治医师讲不同的主题，还不定期邀请相关科的专家来演讲，例如rheumatologist讲arthritis，geneticist讲bonedysplasia，basicresearchlab.的PhDDr.Dodge讲boneandcartilageresearch，还有义肢师、支架师讲上下肢的义肢及支架等等。这些演讲为配合住院医师每三到四个月重复一次，在一年当中约重复三、四次。这些精采的演讲对于建立小儿骨科的基本观念很有帮助，虽然多次听讲，但每次都能学到一些新的东西，十分有帮助。每周二、五早上六点钟，是Dr.Bowen和所有fellow读教科书的时间。他除了提示书中的重点之外，也经常分享自己丰富的临床经验，告诉后进们治疗病患的一些秘诀。由于大家每天都忙得很晚，早上五点多起床上班是很辛苦的一件事，fellow们戏称这个活动叫“morningparty”。这是Dr.Bowen每天仅有的时间(他的病人非常多，又有许多的会议和教学活动)，想要向他学习只有这个机会。由此也可见这些世界级的学者即使资深若此，依然工作如此认真。临床学习：在临床学习方面，由于职例行性参与各主治医师每周两天的门诊，有各种机会问诊、作身体检查、测量X光片，接触各种各样的病人，学习小儿骨科治疗的decisionmaking。在小儿骨科界有一句话说：小儿骨科最困难的部分不是手术，而是decisionmaking，错误的决策比拙劣的手术对病人的伤害更大。由于发展中的儿童无论疾病或个人生长阶段的差异很大，需考量的因素也非常多。每个治疗的决策都要植基于该疾病在该年龄的自然病史，任何intervention都要确保其优于自然病史的结果，才值得去做。AIDHC的训练有很多的机会磨练治疗决策的判断，是小儿骨科很重要的学习。在手术方面，职有机会每周两天随主治医师进入开刀房刷手协助手术，学习手术技巧。在尚未赴美进修之前，职曾经听过一种说法，称外国人手术技巧不如我们，因为我们有很多机会练习手术，所以比较熟练；另外一种说法是以我们多年主治医师的经验，只要大致看一看别人手术，就知道其中窍门。在美国一年，才知道这种说法并不正确。外国人的开刀技巧大有值得学习之处；虽然他们开刀的速度不见得比较快(当然也有开刀极快的医师，例如Dr.Bowen和Dr.Miller)，但是他们无论手术快慢，都很重视细节。包括手术前的准备、病患姿势的摆放、重要构造的保护等等。这些都不是以看热闹的方式可以学到的。职以为最重要的差异来自于美国的外科医师养成极重视解剖学和病理学，如骨头的血液供应、肌肉的神经支配，以及各种病理变化都搞得清清楚楚，这势必影响到手术的技巧。此外美国的医师对医疗纠纷的恐惧，已到了杯弓蛇影、草木皆兵的地步。在极力避免医疗纠纷的压力下，手术的每一个步骤都详细纪录下来，决不遗漏任何可能的破绽。在扎实的学识和谨慎的态度驱策之下，难怪有好的治疗结果。当然美国的医师也并不全是训练有素的良医；在AIDHC这个TertiaryCenter，还是可以看到许多外界医院治疗失败的病例，这又是另一段话题了。研究工作：在研究工作方面，AIDHC作研究的风气很盛，单是骨科每年发表的SCI论文就有二、三十篇。由于职从前在成功大学医学工程研究所有步态分析的背景，而且又对脑性麻痺的骨科治疗特别有兴趣，所以一开始就跟着Dr.Miller做两个步态分析实验室的计划，一个是脑性麻痺患者并有蹲膝式步态(Crouchgait)接受远端Hamstrings肌肉延长手术的步态分析比较，另一个是不同年龄层的正常小朋友步行时的动态肌电图分析研究。这两个计划都在2001年十月左右就初步完成了，投稿到GaitandClinicalMovementAnalysisSociety的年会(2002年四月在田纳西州Chattanooga市举行)，以海报方式发表。Hamstringslengthening论文并投稿到北美小儿骨科医学会年会(2002年五月在犹他州SaltLakeCity举行)，以口述论文发表。在完成论文写作之后，职考虑还有一部份的时间，所以又做了三个计划，完成两篇论文，一篇是关于AdolescentTibiaVara患者膝关节adductionmoment在发病过程中的变化，一篇是关于步态中下肢内转外转变化对足底压力分布的影响。由于这些计划都是在步态分析实验室完成，所以指导教授都是Dr.Miller。另外职也参与了脑性麻痺合并脊椎侧弯以UnitRod作脊椎融合术的计划，是六篇相关论文的第二作者。在这些研究计划当中，职认为最大的收获并不是发表论文的篇数，而是研究设计、资料分析、以及论文写作方面的学习。这一部份Dr.Miller给了我最大的协助，他和Mrs.Miller也成为我们家最亲密的朋友。能有机会和各国来的朋友建立友谊，实在是一件最快乐的事。研究计划：以下所列是职在出国进修期间参加的研究计划：完成的论文详见附件一至附件四。TheImpactofFootProgressionAngleonFootPressureinChildrenwithNeuromuscularDiseases.WNChang,AITsirikos,JSchuyler,FMillerPapersubmittedtoGait&PostureWhyConcurrentIpsilateralSlippedCapitalFemoralEpiphysisandAdolescentTibiaVaraAreSoRare?WNChang,AITsirikos,JSchuyler,FMillerPapersubmittedtoJournalofPediatricOrthopaedicsDistalHamstringLengtheninginAmbulatoryChildrenwithCerebralPalsy:PrimaryversusRevisionProceduresWNChang,AITsirikos,FMiller,NLennon,JSchuyler,LKerstetterPapersubmittedtoGait&PostureKinesiologicalSurfaceElectromyographyinNormalChildren:RangeofNormalActivityandPatternAnalysisWNChang,JSchuyler,AITsirikos,FMillerPapersubmittedtoGait&PostureAvascularNecrosisoftheFemoralHeadinPediatricPatientswithSickle-CellDiseaseWNChang,AITsirikos,KWDabneySpondyloepimetaphysealDysplasiawithJointLaxity(SEMDJL)AITsirikos,DEMason,CIScott,WNChangAcceptedbyAmericanJournalofMedicalGeneticsAcquiredAtlantoaxialInstabilityinPediatricPatientswithSpasticCerebralPalsyAITsirikos,WNChang,SAShaw,FMillerPaperacceptedbyJournalofPediatricOrthopaedicsComparisonofOne-StageversusTwo-stageAnterior-PosteriorSpinalFusioninPediatricPatientswithCerebralPalsyandNeuromuscularScoliosisAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPaperacceptedbySpinePreservationofAmbulatoryPotentialinPediatricPatientswithCerebralPalsyWhoUnderwentSpinalFusionUsingUnitRodInstrumentationAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPaperacceptedbySpineSurvivalAnalysisofCerebralPalsyPatientswhoUnderwentUnitRodInstrumentationforSpinalDeformityAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPapersubmittedtoSpineComparisonofQuestionnaireResponsebetweenParentsandCaregiversofChildrenwithCerebralPalsywhoUnderwentUnitRodInstrumentationforSpinalDeformityAITsirikos,WNChang,KWDabney,FMillerPapersubmittedtoSpine参加CME学术会议：在这一年当中，职也设法把握住每一个可能的机会，参加各种研讨会。一年当中光是有CME(ContinuingMedicalEducation)积分的会就参加了十五个之多。这些会议都是经过妥善的安排，请一流的演讲者主讲，每个会议都值回票价，收获丰富。而把握住这一年时间来参加这些会议，除了省下国际机票的花费以外，注册费也可因为fellow的身分便宜许多。饶是如此，相关花费还是十分可观，但收获绝对是值得的。以下所列是职在出国进修期间参加的CME研讨会：4thInternationalPediatricOrthopaedicSymposium,Orlando,FL,August29-September2,200136thScoliosisResearchSocietyAnnualMeeting,Cleveland,OH,September19-22,200113thAnnualPediatricRehabilitationConferenceSpasticityManagementinChildren,Wilmington,DE,October19,2001SonographyoftheInfantHipintheDiagnosisandManagementofDDH,Wilmington,DE,October25-26,2001DelawareSocietyofOrthopaedicSurgeons2001AnnualMeeting,Wilmington,DE,November9,2001Spine+Science+Management,NewOrleans,LA,November15-17,2001TheHowardH.SteelPediatricOrthopaedicSeminarinTempleUniversity,Philadelphia,PA,December8,2001AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons2002AnnualMeeting,Dallas,TX,February13-17,2002TheNemoursCerebralPalsyResearchSymposium,Wilmington,DE,March20,2002AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons2002AnnualMeeting,Dallas,TX,February13-17,2002OrthopaedicSpringSeminarinA.I.duPontHospitalforChildren,Wilmington,DE,March23,2002GaitandClinicalMovementAnalysisSociety7thAnnualMeeting,Chattanooga,TN,April2002PediatricOrthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May3-5,2002Minimallyinvasivescoliosistreatmenttutorial,Philadelphia,PA,July16-18,200212thAnnualBaltimoreLimbDeformityCourse,Baltimore,MD,September1-5,2002学术会议投稿：除了参加会议以外，职也把握机会在各种会议投稿，一共有八篇论文(含第二作者)获得接受。职把这些论文的发表视为自我磨练的机会，除了可以练习组织论文的能力，更是练习英文表达的好机会。尤其是在北美小儿骨科医学会发表口述论文，更是难忘的经验。北美小儿骨科医学会是世界小儿骨科界的年度盛事，即使是AIDHC的主治医师发表论文都要紧张一番，遑论我们还有语言的障碍。多年以来现任中华民国小儿骨科医学会的理事长林启祯教授就鼓吹国内的小儿骨科医师踊跃参加并发表论文，以促进国内小儿骨科的国际化。职很荣幸在今年五月于犹他州SaltLakeCity举行的北美小儿骨科医学会年会，以Comparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticity为题发表口述论文，并接受与会者的询问。报告完成后，有不少各国来的小儿骨科医师上前交换名片(多为亚洲国家友人)，也因此认识了不少朋友，可谓收获丰富。以下所列是职在出国进修期间研讨会论文发表：Definingactivityrange,patternandvariabilityofkinesiologticalsurfaceelectromyographyinnormalchildrenusingshapeanalysismethodChangW-N,SchuylerJ,TsirikosAI,MillerF,NiilerTA,StarrR,LennonN,KerstetterL.TheNemoursCerebralPalsyResearchSymposium,WilmingtonDE,March2002(Podium)Usingtheshapeanalysismethodtorecognizethepatternandanalyzethevariabillityofkinesiologicalsurfaceelectromyographyinnormalchildren.ChangW-N,SchuylerJ,TsirikosAI,MillerF,NiilerTA,StarrR,LennonN,KerstetterL.GaitandClinicalMovementAnalysisSociety

7thAnnualMeeting,ChattanoogaTN,April2002(Poster)Comparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticity.ChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.GaitandClinicalMovementAnalysisSociety7thAnnualMeeting,ChattanoogaTN,April2002(Poster)ComparisonofprimaryandrepeatedhamstringlengtheninginchildrenwithspasticityChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.PediatricorthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May2002(Podium)Surgicalcorrectionofspinaldeformitiesincerebralpalsypatientsusingtheunitrodinstrumentation.TsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.PediatricorthopaedicSocietyofNorthAmerica(POSNA)2002AnnualMeeting,SaltLakeCityUT,May2002(Podium)ComparisonofprimaryandrepeateddistalhamstringslengtheninginambulatorychildrenwithspasticityChangW-N,TsirikosAI,MillerF,LennonN,StarrR,SchuylerJ,KerstetterL.AmericanAcademyofCerebralPalsyandDevelopmentalMedicine(AACPDM)56thAnnualMeeting,NewOrleans,LA,September2002(Podium)AcquiredAtlantoaxialInstabilityinPediatricPatientswithSpasticCerebralPalsyTsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.AmericanAcademyofCerebralPalsyandDevelopmentalMedicine(AACPDM)56thAnnualMeeting,NewOrleans,LA,September2002(Podium)SpinalrealignmentinpediatricpatientswithcerebralpalsyusingtheUnitRodinstrumentationTsirikosAI,ChangW-N,DabneyKW,MillerF.ScoliosisResearchSociety37thAnnualMeeting,Seattle,WA,September18-21(Podium)

心得：进修前的准备：出国进修的收获，和之前个人的准备有很大的关系。愈晚出国，可能个人的准备比较好；但是早出国进修，就可早回国正式开始累积临床经验和病人基础。职于民国83年完成骨科专科医师训练之后，就从事小儿骨科方面的工作，历时七年，其间赴成大医工所进修两年，接受苏芳庆教授动态分析的训练。在较有准备的情况下出国进修，能够学到的东西会比较多，研究工作也比较容易上手。但是相对而言，年纪上就比别人大了一些。早一点或晚一点出国进修端看个人抉择，但充分的个人事前准备和慎选进修机构绝对是必须努力完成的工作。职在前往AIDHC之前两年就开始申请，一直到2001年才获得接受，过程想来十分辛苦，总算AIDHC并未令我失望，努力也都有所代价。在出国的准备方面，进修国的语文是很重要的一环，直接关系学习的绩效。要是语文无法与人沟通，很容易就被边缘化，甚至可能因此遭受歧视和排挤。尤其是英文，更和论文的写作息息相关，应列为出国准备的优先项目。另外值得一提的是职在美国当地的华人社区发现一个现象，就是大家对中文的学习又热衷起来，让子女参加假日中文学校是很普遍的事，一改往年移民第二代全盘西化的趋势。大家普遍认知熟练的中文是子女未来发展的资产。这对于我省传统上明显优于香港和新加坡的中文教育环境是一大鼓舞。今年二月，职前往德州达拉斯参加美国骨科医学会年会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS)，其中有一天是specialtyday，各个次专科分别开会，职参加了北美小儿骨科医学会(POSNA)的specialtyday。在POSNA的specialtyday有一个传统，就是考一个Popquiz，分组别比赛；上午考试，下午宣布成绩。职很荣幸获得in-training组第一名。有同事来向我恭贺，但我想得这个奖应该感谢放射线部陈坤煌主任、叶力仁大夫、骨科黄主任，和所有指导过我的前辈。从职开始住院医师训练，陈主任就主持和骨科的联合讨论会，他花了很多的时间整理教学病例档案，精采的病例配合完整的文献资料，为本院骨科医师打下X光判读的良好基础；叶大夫稍后加入orthopaedicradiology团队，更是如虎添翼。感谢陈主任和叶大夫多年来在教学上投入的心力，虽然这些努力对于陈主任和叶大夫个人没有明显的credit，但对骨科医师和病人有莫大的帮助。临床服务与科际整合计划：AIDHC骨科的科际整合计划做得非常好。例如脑性麻痺CerebralPalsyProgram。共同主持人为骨科医师和发展科小儿科医师〈orthopedicsurgeonanddevelopmentalpediatrician〉，由clinicalnursespecialist整合各科人员，包括neurologists,psychologists,physicaltherapists,occupationaltherapists,speechtherapists,socialworker以及nutritionist，提供服务包括speechtherapyevaluationandtreatment,occupationaltherapyevaluationandtreatment,physicaltherapyevaluationandtreatment,rehabilitationtherapyevaluationandtreatment,hearing,spasticityevaluationandtreatment,以及bracing。其他的program有arthrogryposis,gaitanalysis,handsurgery,limbdiscrepancy,musculoskeletaltumors,osteogenesisimperfecta,prosthetics,sportsmedicine,musculardystrophy等等。科际整合的计划可以提供病患整体的照顾，也可让不同领域间互相学习，共同进步，很值得本院来学习。AIDHC的科际整合计划详细资料可在下述网站查询/no/de/aidhc/svcs/index.html研究环境：AIDHC对论文写作的支持令人印象深刻。骨科本身聘有medicalwriter，协助英文的写作，医院另设有medicaleditorialservice，协助修改论文以符合投稿期刊的格式，并负责海报的印制。只要将内文和图片交给ESpeople，他们就会排版、作美工、并完成印制。此外医院并设有Officeofmedicalimage，协助制作投稿用的图片，无论是幻灯片、X光片、实体、图表、只要交给他们，就有专人负责制作成投稿专用的光面相片。AIDHC并且和UniversityofDelaware的统计学教授签约，每周有一天可以预约和他讨论论文的统计和实验方法，Dr.JoeGlutting(统计学教授)并且协助写作论文中有关统计的部分。在网络期刊查询方面，本院医图提供的方便性高于AIDHC，值得一书。但AIDHC医学图书馆对于馆内没有收藏的期刊提供免费的查询打印服务，馆内也有免费的复印机可自由使用，十分方便。至于本院放射诊断方面的support，远超过职在AIDHC所见，称之为世界级水平亦不为过。当然，良好研究环境最重要的关键还是高水平的clinicalpractice和广大的病人基础，研究者本人的动机也很重要。步态分析实验室：此外AIDHC的GaitLab步态分析实验室也很值得一提。AIDHC步态分析实验室成立已有十年，在Dr.Miller长期投注心力之下，历年累积超过三千例的步态检查，多数是脑性麻痺的病患。一个步态分析实验室的运作，除了小儿骨科医师以外，还要有工程师来使用、维护仪器，物理治疗师作身体检查并协助判读。一个完整的步态分析检查大约耗时三到四个小时，包括完整的身体检查(各关节活动角度、代表spasticity强度的Ashworthscore、以及代表整体功能的GrossMotorFunctionMeasurement)、运动学测量、动力学测量、动态肌电图、足底压力测量、以及测量心肺功能的耗氧量测量，这些检查下来，对一个步态异常的病例提供大量的信息，协助决定治疗的方法和追踪治疗的结果，有莫大的帮助。步态分析实验室在美国已经普遍的设置，并且在脑性麻痺的治疗上已是例行的检查。很可惜国内因为人才设备的不足，至今尚未上轨道，也未能争取到健保的给付，是很令人惋惜的事。这次职出国进修，在步态分析实验室花了大量的精神，除了随Dr.Miller作步态分析的判读以外，并深入了解步态分析实验室的运作，同时和UniversityofDelaware有名的动态分析教授Dr.JamesRichards(著名的步态分析软件Orthotrak作者)建立很好的友谊，并得到他许多协助。除此以外，职所完成的四篇研究，内容涵盖身体检查、运动学、动力学、动态肌电图、足底压力测量、以及耗氧量测量，务必使自己有充分的能力将来主持一个本土的步态分析实验室，这是职多年来的理想和努力的目标，盼望能获得院方的支持，早日达成这个造福病患、提升医疗服务质量的理想。尚待完成的学习：在一年的国外进修之后，职仍然觉得还有很多需要学习之处。如果还有机会，很想去看看另一个和AIDHC齐名的小儿骨科program：TexasScottishRiteHospital(TSRH)。这个机构作出来的研究有非常高的水平，最近更重写一本经典的小儿骨科textbook(Tachdjian)，获得极大的好评。目前国内还没有人去过这个地方，如果国内有小儿骨科的新秀欲选择出国进修的机构，大可将TSRH考虑在内。此外Baltimore的SinaiHospital是全世界作肢体畸形矫正最有名的地方，也很值得花长时间去学习。经过这一年的学习，职深深感觉世界之大，能人之多，远超过从前所能想象；我们绝对不可以有丝毫的自满或自傲。有任何可能的机会一