疾病突发赔偿协议书

疾病突发赔偿协议书甲方：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________鉴于在[具体时间]，在[具体地点]，甲方突发[具体疾病名称]，乙方在甲方疾病突发时采取了一定的救助措施。现甲、乙双方经友好协商，就甲方疾病突发相关事宜达成如下赔偿协议：一、协议背景及目的甲方在[具体时间]于[具体地点]突发[具体疾病名称]，乙方及时发现并协助采取了初步的救助行动，如呼叫急救车辆、通知甲方家属等。为妥善处理此次疾病突发事件所产生的相关问题，明确双方权利义务，避免后续纠纷，特签订本赔偿协议书。二、赔偿事项及范围医疗费用赔偿1.甲方因本次疾病突发所产生的已实际发生的医疗费用，包括但不限于急救费用、住院费用、检查检验费用、药品费用等，凭正规医疗机构出具的发票及相关病历资料，经双方共同核实后，由乙方按照以下方式承担赔偿责任：对于医保报销范围内的费用，乙方承担扣除医保报销金额后的剩余部分。对于医保报销范围外的费用，乙方承担[x]%。2.甲方后续因本次疾病治疗仍需产生的必要且合理的医疗费用，凭正规发票及病历资料，经双方协商一致后，乙方按照前款约定的方式承担相应赔偿责任。误工费赔偿甲方因本次疾病突发导致无法正常工作，乙方应赔偿甲方在此期间的误工费。误工费按照甲方事发前三个月的平均工资计算，计算期限为自疾病突发之日起至医生建议的休息期满之日止。甲方需提供劳动合同、工资单、误工证明等相关材料作为计算误工费的依据。护理费赔偿1.考虑到甲方在疾病突发后的身体状况，需要专人护理。乙方同意按照每天[x]元的标准，赔偿甲方自疾病突发之日起至康复出院或医生确定无需专人护理之日止的护理费。2.甲方应提供护理人员的身份证明、护理费支付凭证等相关证据，以证明护理费的实际支出情况。如甲方因特殊情况需要聘请护工，应选择正规有资质的护工服务机构，并签订书面协议，相关费用按照上述标准执行。营养费赔偿根据甲方的病情，乙方同意赔偿甲方营养费。营养费按照每天[x]元的标准，计算期限为自疾病突发之日起至康复出院后[x]个月。甲方需提供医疗机构出具的关于加强营养的建议作为主张营养费的依据。精神损害抚慰金本次疾病突发给甲方的身体和精神带来了一定的痛苦和影响，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[x]元。该款项于本协议签订之日起[x]个工作日内一次性支付。三、权利与义务甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿费用。有权获得乙方提供的必要协助，以完成与本次疾病突发相关的理赔等事宜。2.义务向乙方如实陈述本次疾病突发的详细情况及自身身体状况，配合乙方进行调查核实。按照医疗机构的要求积极接受治疗，遵循医嘱，配合康复训练，以利于身体尽快康复。及时向乙方提供与本次疾病突发相关的各种费用发票、病历资料、误工证明等证据材料，确保乙方能够准确核算赔偿金额。乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的与本次疾病突发相关的信息及证据材料，以便核实赔偿事宜。在支付赔偿费用后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及收条。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付各项赔偿费用。协助甲方办理与本次疾病突发相关的保险理赔等事宜，提供必要的证明文件和帮助。尊重甲方的隐私和个人信息，不得将甲方的相关信息泄露给无关第三方。四、赔偿费用支付方式乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将医疗费用赔偿款（已核实部分）支付至甲方指定的银行账户；误工费、护理费、营养费赔偿款按照每[x]月核算支付一次，于每月[x]日前支付至甲方指定账户；精神损害抚慰金于本协议签订之日起[x]个工作日内一次性支付至甲方指定账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________五、违约责任甲方违约责任1.若甲方提供虚假信息或证据材料，导致乙方支付的赔偿费用与实际情况不符，甲方应返还乙方多支付的部分，并按照多支付金额的[x]%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实费用所产生的调查费用、因甲方违约导致乙方可能面临的第三方索赔等费用。2.若甲方未按照医疗机构要求积极配合治疗，或擅自中断治疗，影响自身康复及赔偿费用的合理核算，乙方有权暂停支付后续赔偿费用，并要求甲方返还已支付的不合理部分。甲方应按照未支付赔偿费用金额的[x]%向乙方支付违约金。乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的赔偿费用及违约金，同时承担甲方因主张权利所产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反保密义务，将甲方的相关信息泄露给无关第三方，乙方应向甲方支付精神损害抚慰金人民币[x]元，并采取措施消除不良影响。如因乙方泄密行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整，导致本协议部分条款无法履行或需变更的，双方应协商调整相关条款，以确保协议的继续履行或符合法律法规要求。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________日