道路理赔协议书模板

道路理赔协议书模板甲方（肇事方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________地址：__________________乙方（受害方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________地址：__________________鉴于甲方在道路交通事故中对乙方造成了人身伤害和财产损失，经甲乙双方友好协商，就道路交通事故理赔事宜达成如下协议：一、事故详情1.事故发生时间：[具体年/月/日/时/分]2.事故发生地点：[详细地址]3.事故经过：[简要描述事故发生的过程，包括各方车辆行驶情况、碰撞部位等]4.事故责任认定：[说明本次事故中甲方承担的责任比例，如全部责任、主要责任、同等责任或次要责任]二、乙方损失情况1.人身伤害受伤部位及程度：[详细描述乙方受伤的具体部位，如头部、胸部、腿部等，并说明受伤程度，如骨折、软组织挫伤等]医疗费用：截止至本协议签订之日，乙方已产生的医疗费用共计人民币[x]元，相关医疗费用凭证见附件[x]。后续因本次事故导致的继续治疗费用，经预估约为人民币[x]元（具体金额以实际发生为准）。误工费：乙方因事故受伤无法正常工作，误工期限自事故发生之日起至[预计误工截止日期]止。根据乙方提供的工作证明及收入流水，乙方的月平均工资为人民币[x]元，因此误工费共计人民币[x]元。护理费：因乙方受伤需要专人护理，护理期限为[x]天。按照当地护工市场标准，护理费每天为人民币[x]元，护理费总计人民币[x]元。营养费：根据乙方的伤情及医生建议，需加强营养，营养费共计人民币[x]元。残疾赔偿金（如有）：经专业鉴定机构鉴定，乙方因本次事故造成[具体伤残等级]伤残。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均纯收入）标准，自定残之日起按[x]年计算，残疾赔偿金为人民币[x]元。精神损害抚慰金：本次事故给乙方身体和精神造成了较大伤害，甲方同意向乙方支付精神损害抚慰金人民币[x]元。2.财产损失车辆损失：乙方所有的[车辆品牌及型号]汽车在本次事故中受损，经[专业评估机构名称]评估，车辆损失价值为人民币[x]元，车辆维修费用发票见附件[x]。其他财产损失：乙方因事故遭受的其他财产损失，如衣物、手机等，共计人民币[x]元，相关损失清单见附件[x]。三、理赔金额及支付方式1.理赔金额甲方同意向乙方支付各项理赔款共计人民币[x]元，此款项包含但不限于上述乙方的人身伤害赔偿及财产损失赔偿。2.支付方式一次性支付：甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将全部理赔款人民币[x]元一次性支付至乙方指定的银行账户。银行账户信息：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利在乙方提供的损失情况及相关证明真实、有效的前提下，对乙方的合理索赔要求进行审核。要求乙方提供与理赔相关的真实、完整的资料和证明。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付理赔款。协助乙方办理与本次事故理赔相关的手续，如提供必要的文件、配合保险公司调查等。承担因本次事故产生的合理的、必要的费用，如乙方为处理事故而产生的交通费用、通讯费用等（具体金额由双方根据实际情况协商确定）。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议约定支付理赔款。在甲方未按照协议约定履行义务时，有权采取合法措施维护自身权益。2.义务向甲方如实提供与本次事故相关的信息及损失情况，包括但不限于事故经过、医疗病历、费用清单、工作证明、收入流水、财产损失清单等，并保证所提供信息的真实性和完整性。如有虚假陈述或隐瞒事实，应承担相应的法律责任，并退还已获得的理赔款。积极配合甲方及相关保险公司进行事故调查和理赔工作，按照要求提供必要的协助和文件。在收到甲方支付的理赔款后，签署收款确认书，并承诺不再就本次事故向甲方提出任何其他索赔要求，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付理赔款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部理赔款及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，未如实提供相关信息或不配合理赔工作，导致甲方无法正常履行理赔义务或增加额外损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：[具体年/月/日]乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：[具体年/月/日]附件：1.乙方医疗费用凭证2.乙方工作证明及收入流水3.乙方护理费支付凭证4.乙方营养费支