心律失常病例讨论

心律失常病例讨论浙江省中医院心内科

心律失常处理的原那么要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原那么：——根底疾病，根底状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原那么原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。长期处理原那么原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测问题2对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道心律失常处理程序〔2005年心肺复苏指南〕患者就诊时的心电图问题3所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB患者就诊时的心电图血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规那么——规那么：室速，室上速伴差传——不规那么：房颤伴差传，预激，多形室速〔包括扭转性室速〕血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤假设考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有病症的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂——临时起搏——异丙肾上腺素

室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否那么不治疗2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速病例1问题4室颤/无脉搏的室速2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).2005年AHA心肺复苏指南中

对药物应用的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.2005年AHA心肺复苏指南中

抗心律失常药物使用方法的变化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室颤和无脉搏的室速病例1问题52001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%〔23～48%〕用药方法与以前报道一致结果：第一个24小时用药剂量疗效：日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

抗心律失常联合用药根底疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，防止不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药病例1问题6对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用>0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量相关病史：——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。体格检查：——记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。——如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。根本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能和肝功能。血药浓度特殊检查不良反应发生率(%)诊断处理肺1～20咳嗽,特别是胸片可见限局性或弥漫性浸润,提示间质性肺炎；CO弥散功能比用药前降低一般需要停药；可考虑用糖皮质激素；偶尔于不良反应消失后可以继续用药；在没有其他选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠道肝3015～50＜3恶心，食欲下降，便秘AST和ALT升高到正常的2倍肝炎，肝硬化减量可缓解症状如考虑肝炎，应除外其他原因停药或/和肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺1～22＜3甲状腺功能低下甲状腺功能亢进甲状腺素糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除皮肤＜1025～75呈蓝色改变光敏解释，避光避光中枢神经系统3～30共济失调，感觉异常，末梢神经炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状眼睛＜51＞90光晕，特别是晚上视神经炎畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着角膜沉着是正常现象，发生视神经炎时停药心脏5＜1心动过缓，房室传导阻滞致心律失常可能需要永久起搏器可能需要停药泌尿生殖系统＜1附睾炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解病例1问题7关于停药和换药病例2患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。病例2的心电图窄QRS心动过速的处理流程心房颤抖/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤抖的建议Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.问题9心房颤抖或扑动：控制心室率心房颤抖或扑动：控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南心房颤抖或扑动：控制心室率钙拮抗剂：——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者心房颤抖或扑动：控制心室率β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤抖或扑动：控制心室率镁剂：——可用于控制室率——1－2g稀释在5％GS中，5－60分钟输注——稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些心房颤抖/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤〔24~48h内〕有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

药物转复

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南心房颤抖/心房扑动:转复窦律心房颤抖/心房扑动:转复窦律心房颤抖/心房扑动:转复窦律心房颤抖/心房扑动:转复窦律转复窦律的药物--依布利特——静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次——PAF转复率可达75％——TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

心房颤抖/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——多非利特：——对持续1周以上的房颤效果仍好于抚慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——口服需数天至数周起效——对心功能不全者可以应用——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量心房颤抖/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应防止用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟病例2经过急诊处理，患者的心率减慢为90次/分，不齐。ECG仍为房扑，不等比例传导。征求是否行射频消融，表示拒绝。遂给予口服倍他乐克25mgbid口服返家。2周来一直有心悸感，后来门诊就诊发现患者已变为心房颤抖，心率80次/分。BP:160/100mmHg。超声心动图LA:40mm，LV50mm，EF65%，A/E>1问题10转复还是控制心室率房颤病人维持窦性心律的好处病症少，运动耐受性好卒中的危险小不用长期抗凝生活质量高生存改善是否如此?房颤心律控制与室率控制比较PIAFPAF2AFFIRMRACESTAF发表时间20002002200220022003入选人数2521414060522200随访时间1年