糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）解读

糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）解读目录CATALOGUE糖尿病与血脂异常的关系糖尿病患者的ASCVD危险分层血脂干预靶点与目标值糖尿病患者的降脂治疗策略糖尿病血脂谱的特点共识的临床应用与未来展望案例分析与讨论总结与建议01糖尿病与血脂异常的关系PART代谢综合征的叠加效应糖尿病患者常伴随肥胖、高血压等代谢综合征表现，这些因素的叠加会显著放大ASCVD的风险。胰岛素抵抗与动脉粥样硬化糖尿病患者的胰岛素抵抗不仅影响血糖代谢，还会导致脂质代谢紊乱，加速动脉粥样硬化的进程，显著增加ASCVD的发生风险。慢性炎症状态糖尿病患者常处于慢性低度炎症状态，这种炎症反应会促进血管内皮损伤和斑块形成，进一步加剧ASCVD的发展。高血糖的血管毒性长期高血糖会直接损伤血管内皮细胞，导致血管壁增厚和弹性下降，增加血管事件的发生率，使糖尿病成为ASCVD的独立危险因素。糖尿病作为ASCVD的独立危险因素血脂谱紊乱加速动脉粥样硬化糖尿病患者的血脂异常主要表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低和小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多，这些变化会加速动脉粥样硬化的形成。脂蛋白残粒的致动脉粥样硬化作用糖尿病患者中，脂蛋白残粒水平升高，这些残粒具有更强的致动脉粥样硬化作用，进一步增加心血管事件的风险。脂毒性对胰岛β细胞的损伤血脂异常会导致游离脂肪酸增多，过量的游离脂肪酸会对胰岛β细胞产生脂毒性，加重胰岛素分泌缺陷，形成恶性循环。血脂异常在糖尿病患者中的作用血脂异常与胰岛素抵抗的相互作用血脂异常会加剧胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又会进一步加重血脂异常，两者相互作用，共同促进ASCVD的发生发展。血脂异常在糖尿病患者中的作用中国糖尿病患者中，混合型血脂异常占比高达50%，成为主要问题，需综合管理策略。混合型异常为主高TG血症占比30%，表明甘油三酯控制是糖尿病血脂管理的重要方向。高TG血症突出HDL降低占比15%，LDL升高仅占5%，提示高密度脂蛋白改善仍有较大空间。HDL与LDL问题中国糖尿病患者血脂异常现状02糖尿病患者的ASCVD危险分层PART病程长短糖尿病患者的病程越长，其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险越高，因此病程是危险分层的重要依据之一。危险分层的依据合并ASCVD糖尿病患者如果已经合并有ASCVD，如冠心病、脑卒中等，其危险分层将直接归类为超高危或极高危，需更严格的降脂管理。靶器官损害糖尿病患者如果存在靶器官损害，如慢性肾脏病、蛋白尿、左心室功能障碍等，这些损害将显著增加ASCVD的风险，是危险分层的重要依据。超高危、极高危和高危的定义超高危糖尿病患者合并ASCVD且存在多项靶器官损害，或病程超过10年且合并至少一项靶器官损害，这类患者的ASCVD风险最高，需采取最严格的降脂措施。极高危糖尿病患者合并ASCVD但无显著靶器官损害，或病程超过5年且合并至少一项靶器官损害，这类患者的ASCVD风险较高，需强化降脂治疗。高危糖尿病患者病程较短（<5年）且无ASCVD或靶器官损害，但存在多项ASCVD危险因素，如高血压、肥胖、吸烟等，这类患者的ASCVD风险相对较低，但仍需积极干预。LDL-C目标1.8，需强化降脂治疗，严格控制风险因素，预防心血管事件。超高危管理LDL-C目标2.6，优化药物联合治疗，定期监测血脂，降低疾病进展风险。极高危管理LDL-C目标3.0，注重生活方式干预，结合药物治疗，实现长期血脂达标。高危管理不同危险分层的管理策略01020303血脂干预靶点与目标值PARTLDL-C低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键致病因素，降低LDL-C水平是血脂管理的核心目标，通过他汀类药物、PCSK9抑制剂等手段实现LDL-C达标。非HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）包括LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）等致动脉粥样硬化脂蛋白，是次要干预靶点，尤其在LDL-C达标后，需关注非HDL-C水平。TG甘油三酯（TG）水平升高与心血管风险相关，尤其在TG≥2.3mmol/L时，需通过饮食控制、贝特类药物或ω-3脂肪酸等干预手段降低TG水平。血脂干预的主要靶点HDL-C高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有抗动脉粥样硬化作用，但目前尚无明确药物可显著提高HDL-C水平，主要通过生活方式干预改善HDL-C。血脂干预的主要靶点极高危人群包括确诊ASCVD、糖尿病合并靶器官损害或主要危险因素者，LDL-C目标值<1.4mmol/L，非HDL-C目标值<2.2mmol/L。中危人群包括高血压、吸烟、肥胖等单一危险因素者，LDL-C目标值<2.6mmol/L，非HDL-C目标值<3.4mmol/L。高危人群包括糖尿病、慢性肾脏病（3~4期）或合并多个危险因素者，LDL-C目标值<1.8mmol/L，非HDL-C目标值<2.6mmol/L。低危人群无ASCVD及其危险因素者，LDL-C目标值<3.0mmol/L，非HDL-C目标值<3.8mmol/L。不同危险分层的血脂目标值血脂目标值的临床意义降低心血管事件01通过严格控制血脂目标值，可显著降低ASCVD的发生率和再发风险，尤其是极高危和高危人群，血脂达标对心血管事件预防至关重要。延缓疾病进展02血脂目标值的实现有助于延缓动脉粥样硬化的进展，减少斑块形成和血管狭窄，从而降低心肌梗死、脑卒中等严重事件的发生。个体化治疗03血脂目标值的设定基于个体危险分层，体现了精准医疗的理念，有助于为不同风险人群提供针对性的干预措施，优化治疗效果。改善预后04长期维持血脂在目标值以下，可显著改善患者的长期预后，提高生活质量，降低医疗负担，具有重要的公共卫生意义。04糖尿病患者的降脂治疗策略PART生活方式干预运动干预规律的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，每周至少150分钟，有助于改善血脂水平，增强胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险。体重管理通过合理饮食和运动，控制体重指数（BMI）在正常范围内，特别是对于肥胖患者，减重5%-10%可显著改善血脂异常和代谢指标。饮食调整糖尿病患者应采用低脂、低糖、高膳食纤维的饮食模式，每日脂肪摄入量不超过总热量的20%-30%，饱和脂肪酸摄入量应低于10%，并减少富含胆固醇的食物摄入，如动物内脏、蛋黄等。030201他汀类药物作为降脂治疗的基础药物，推荐使用中等强度他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，每日剂量可降低LDL-C25%-50%，若4-6周后未达标，可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。01.药物治疗的选择与应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布、海博麦布等药物可与他汀类药物联合使用，尤其适用于极高危和超高危患者，以实现LDL-C降幅超过50%的目标，提高治疗依从性。02.PCSK9抑制剂如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等，适用于他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂后仍不能达标的患者，可显著降低LDL-C水平，减少心血管事件风险。03.个体化治疗根据糖尿病患者的病程、合并症及ASCVD风险分层，制定个体化的降脂目标，如超高危患者LDL-C目标值应低于1.4mmol/L，极高危患者应低于1.8mmol/L。综合治疗策略的制定多因素干预除降脂治疗外，还需综合管理血糖、血压、体重等危险因素，如使用二甲双胍控制血糖，ACEI/ARB类药物控制血压，以实现全面的心血管风险降低。长期随访与监测定期监测血脂、肝肾功能等指标，评估治疗效果和安全性，及时调整治疗方案，确保患者长期达标，降低ASCVD事件发生风险。05糖尿病血脂谱的特点PARTT2DM患者的血脂谱特点高甘油三酯血症012型糖尿病患者常伴有高甘油三酯血症，这是由于胰岛素抵抗导致脂肪分解增加，游离脂肪酸进入肝脏增多，进而促进甘油三酯合成。低HDL-C水平022型糖尿病患者的HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）水平通常较低，这可能与胰岛素抵抗和慢性炎症状态有关，导致HDL的代谢和功能异常。小而密LDL颗粒增多032型糖尿病患者中，小而密的LDL颗粒比例较高，这种颗粒更容易被氧化和沉积在血管壁，增加动脉粥样硬化的风险。混合性高脂血症04部分2型糖尿病患者表现为混合性高脂血症，即同时存在高甘油三酯血症和高LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平，增加了心血管疾病的风险。T1DM患者的血脂谱特点血糖控制不佳时的高甘油三酯血症011型糖尿病患者在血糖控制不佳时，可能出现高甘油三酯血症，这是由于胰岛素缺乏导致脂肪分解增加，游离脂肪酸进入肝脏增多。胰岛素治疗后HDL-C水平改善021型糖尿病患者在接受胰岛素治疗后，HDL-C水平通常会有所改善，这是因为胰岛素能够促进HDL的合成和代谢。LDL-C水平相对正常031型糖尿病患者的LDL-C水平通常相对正常，但在血糖控制不佳时，LDL-C水平可能会升高，增加心血管疾病的风险。血脂谱波动较大041型糖尿病患者的血脂谱波动较大，尤其是在血糖控制不稳定时，血脂水平可能随之波动，需要密切监测和调整治疗方案。改善甘油三酯水平降低LDL-C水平提高HDL-C水平减少血脂谱波动良好的血糖控制能够显著降低甘油三酯水平，这是由于胰岛素能够抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸进入肝脏，从而降低甘油三酯的合成。良好的血糖控制有助于降低LDL-C水平，尤其是氧化型LDL-C，减少其在血管壁的沉积，降低动脉粥样硬化的风险。血糖控制良好的糖尿病患者，HDL-C水平通常会有所提高，这是因为胰岛素能够促进HDL的合成和代谢，改善其功能。稳定的血糖控制能够减少血脂谱的波动，降低心血管疾病的风险，因此，糖尿病患者应通过合理的饮食、运动和药物治疗，维持血糖的稳定。血糖控制对血脂谱的影响06共识的临床应用与未来展望PART个体化治疗方案共识强调了根据患者的个体差异制定个性化的血脂管理方案，包括年龄、性别、并发症等因素的综合考虑，以优化治疗效果并减少不良反应。患者教育与自我管理共识指出，患者教育是血脂管理的重要组成部分，通过普及血脂知识、提供自我监测工具和制定个性化管理计划，帮助患者更好地控制血脂水平。药物治疗的优化共识详细介绍了各类降脂药物的适应症、禁忌症和联合用药策略，为临床医生提供了科学的用药指导，确保药物治疗的安全性和有效性。多学科协作共识提倡内分泌科、心血管科、营养科等多学科团队协作，通过综合评估和联合干预，全面提升糖尿病患者血脂管理的质量和效率。共识在临床实践中的应用社会心理因素的影响研究应关注社会心理因素对糖尿病患者血脂管理的影响，如压力、抑郁等，并开发相应的干预措施，以改善患者的整体健康状况。新型降脂药物的研发未来研究应重点关注新型降脂药物的开发，如PCSK9抑制剂、胆固醇吸收抑制剂等，以期为糖尿病患者提供更高效、更安全的治疗选择。长期疗效与安全性评估需要开展大规模、长期的临床研究，评估现有降脂药物在糖尿病患者中的长期疗效和安全性，特别是对心血管事件和肾功能的影响。人工智能与大数据应用未来研究应探索人工智能和大数据技术在血脂管理中的应用，通过数据分析和预测模型，优化治疗方案并提高患者依从性。未来研究方向与挑战改善生活质量有效的血脂管理不仅能减少并发症的发生，还能改善患者的整体健康状况和生活质量，使其能够更好地参与日常活动和社会生活。促进健康老龄化通过长期的血脂管理，共识为糖尿病患者提供了实现健康老龄化的可能性，使其在晚年仍能保持较高的生活质量和独立性。减轻医疗负担共识的实施有助于减少糖尿病患者因血脂异常导致的住院率和医疗费用，从而减轻患者和社会的医疗负担。降低心血管事件风险通过科学规范的血脂管理，共识有助于显著降低糖尿病患者的心血管事件风险，如心肌梗死、脑卒中等，从而延长患者的生存期。共识对患者管理的长期影响07案例分析与讨论PART典型案例分析妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者的血脂管理需特别谨慎，以避免对胎儿的不良影响。案例中一位妊娠期糖尿病患者，通过饮食调整和适量运动，在避免使用降脂药物的情况下，实现了血脂水平的有效控制。年轻糖尿病患者年轻患者通常病程较短，但可能存在遗传性高脂血症风险。案例中一位35岁患者，通过强化生活方式干预（如饮食控制和运动）并结合中等强度他汀治疗，成功将血脂控制在目标范围内。老年糖尿病患者老年糖尿病患者常伴随多种慢性疾病，如高血压、冠心病等，血脂管理需综合考虑药物相互作用和安全性。案例中一位70岁患者，通过调整他汀类药物剂量和联合使用依折麦布，显著降低LDL-C水平，同时未出现明显不良反应。治疗策略的调整与优化个体化剂量调整根据患者的年龄、肝肾功能及药物耐受性，个体化调整降脂药物剂量。例如，老年患者或肾功能不全患者需减少他汀类药物剂量，以避免不良反应。定期监测与评估血脂管理过程中，需定期监测血脂水平、肝功能和肌酸激酶等指标，及时评估治疗效果和安全性，并根据结果调整治疗方案。药物联合治疗对于单药治疗效果不佳的患者，建议采用联合治疗策略。例如，他汀类药物与依折麦布或PCSK9抑制剂的联合使用，可显著提高LDL-C达标率，同时降低心血管事件风险。030201患者教育与管理的重要性饮食与运动指导向患者普及健康饮食和规律运动的重要性，帮助其制定个性化的饮食计划和运动方案。例如，建议患者减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，增加富含纤维的食物，并每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。01药物依从性教育强调按时服药的重要性，帮助患者理解药物的作用机制和可能的副作用，提高其用药依从性。例如，通过定期随访和电话提醒，确保患者按时服用降脂药物。02心理支持与激励糖尿病患者常伴随心理压力，需提供心理支持和激励，帮助其建立积极的生活态度。例如，通过组织患者交流会或提供心理咨询服务，增强患者的自我管理能力和信心。0308总结与建议PART糖尿病与血脂异常的关系糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，血脂异常在ASCVD的发生和发展中起关键作用，因此糖尿病患者需要更严格的血脂管理目标。血脂谱特点2型糖尿病患者（T2DM）主要表现为混合型血脂紊乱，包括高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及小而密低密度脂蛋白（sdLDL）水平升高；1型糖尿病患者（T1DM）在血糖控制不佳时也表现为类似的血脂紊乱。危险分层与治疗目标根据糖尿