2024ESC心房颤动管理指南解读-完整版

(第一部分)2024ESC

心房颤动管理指南解读心内科2024年08月发布临床影响房颤的患者诊治路径和管理[C]合并症和风险因素管理[A]避免中风和血栓栓塞ESC指南临床影响指南

·解读患者症状·

心

悸·

运动能力差·

呼吸短促

昏厥(晕厥)·

胸

痛

·

抑

郁·

头

晕·

睡眠紊乱心房颤动不良结果·

反复住院

·认知能力下降与血管性痴呆心力衰竭

·

抑

郁·

血栓栓塞

·

死

亡影响和结果医

疗

保

健

与

社

会

·

2010年至2060年，心房颤动增加一倍·

患病率上升

·终身风险1/5增长·

经济成本高

·

1/3.·对个人、家庭和社区的影响····推荐意见推荐类别证据水平房颤诊断建议建议通过心电图(12导联、多导联或单

导联)确认临床心房颤动的诊断，并开

始风险分层和治疗。IA房颤患者症状评估建议建议在治疗发生重大变化前后评估心房

颤动相关症状的影响以便进行共享决策并指导治疗选择。IB对新发房颤患者的诊断评估建议对于心房颤动诊断的患者，推荐进行经

胸超声心动图检查，这将有助于指导治

疗决策。IC与临床心房颤动相关的影响和结果指南

·解读医疗保健支出1%增加

2

%缺血性卒中

·

生活质量下降·

疲劳

焦

虑房颤的患者诊治路径和管理指南

·解读指南

·

解读AF-CARE

路径·

[C]

合并症与危险因素管理·[A]

避免卒中与血栓栓塞·[R]

通过控制心率与节律减轻症状

·[E]

评估与动态再评估AF-CARE路径强

调

：不能孤立地看待房颤，应强调动态评估和管理房颤的风险因素和合并症。R通过控制心率与

节律减轻症状·

初级保健心脏病专科

·

电生理专业

·

心脏外科

·

电子医疗E评估与动态再评估·

初级保健·

心脏病专科·

药学部门·护

理·

家庭/照料者

·

电子医疗合并症与危险因

素管理·

生活方式帮助

·

初

级

保

健·

心脏病专科

·内

科

学·

护

理·

其

他避免卒中与血栓

栓塞·

初级保健心脏病专科·神经

科·

护

理电子医疗心房颤动Qent-cen◎ESc·

抗凝服务推荐意见推荐类别证据水平推荐对患者、家庭成员、护理人员和医疗专业人员进行教育，以优化共享决策，并推荐对每种治疗选

择的利弊进行公开讨论。IC推荐所有心房颤动患者，无论性别、种族和社会经济地位，都能接受以患者为中心(AF-CARE)的管理，以确保医疗保健服务的平等并改善结果。IC建议考虑对所有心房颤动患者采用多学科方法的以患者为中心的管理，以优化管理和改善结果。ⅡaBAF:心房颤动；AF-CARE,

心房颤动

—[C]

并发症和危险因素管理，[A避免卒中和血栓栓塞，[R

通过心率和节律控制减轻症状，E

评估和动态再评估。指南

·解读以患者为中心的护理和教育建议

OESC2024

AF-CARE

的综合管理-C

DESC

医疗保健服务中的平等(性别、种族、社会经济)(l类

)对患者、家庭和医疗专业人员的教育(l类)采用多学科方法以患者为中心的心房颤动管理(

Ⅱa

类)合并症和风险因素管理高血压降血压治疗(I类

)糖尿病有效的血糖控制(1类)阻塞性睡眠呼吸

暂停综合征OSA

管理(类)运动能力量身定制的锻炼计划(I

类

)心力衰竭治疗充血的利尿剂(

类

)适当的HFrEF

药物治

疗(I

类

)SGLT2

抑制

剂(I类

)酒精减少到每周≤3杯(I类)其他风险因素或合井症识别和管理危害a(

类

)肥胖或超重减肥(目标10%)a(I

级

)如果节律控制则进

行减肥手术(lb

类)指南

·解读代谢风险

因素全

面管理

的

一

部

分。a

:作

为心脏不要将抗血小板药物与口服抗凝药联合用于卒中预防(

Ⅲ

类

)在接受口服抗凝治疗的慢性冠状动脉综合征/外周血管疾病患者中，避免超过12个月后使用抗血小板药物(

Ⅲ

类)开始口服抗凝治疗(类)房颤的时间模式不相关(Ⅲ类)抗血小板治疗不是替代方案(

Ⅲ

类

)使用OAC除非机械瓣或二尖瓣狭窄(I类)·

如果

使

用VKA

目标INR2.0-3.0;(1

类)·>

70%INR范

围：(Ⅱ

a类

)或切换到OAC(I

类

)如

果CHA₂DS₂-VA

评

分2分或以上(I类

)如

果CHA₂DS₂-VA

评分

=

1

(

Ⅱa

类

)评估和管理所有可改变的出血风险因素(I类

)不要使用风险评分来拒绝抗凝治疗(Ⅲ类)

DESCA

F

-

C

A

R

E

路

径

四

个

基

本

治

疗

原

则

-

ACHA₂DS₂VA:充血性心力衰竭，高血压，年龄至少75岁(2分),糖尿病，既往卒中短暂性脑缺血发作/动脉血栓栓(2分),血管疾病，年龄65-74岁；使用本地验证的风险评分或CHA₂DS₂-VA指南·

解读避免

卒

中和

血

栓

栓

塞抗凝药物选择血栓栓塞风险出血风险评估预防出血指南

·解读

ESC请参阅患者路径：首诊房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤考虑节律控制药物

心脏复律抗心律失常药物导管消融胸腔镜/杂交消融外

科

消

融

消融和起搏评估和动态重新评估当房颤发作或非房颤住院时重新评估定期重新评估：在首次就诊后6个月，然后至少每年一次或根据临床需要评估路径四个基本治疗原则-RE通过心率和节律控制减轻症状心电图、血液检查、心脏成像、动态心电图、其他

需要的成像尽管节律控制仍继续使用抗凝药物(类)评估新的和现有的风险因素及合并症(类)评估和管理可改变的出血风险因素(I类

)分层风险以评估

卒中和血栓栓塞风险(类)检查治疗前后房颤症状的影响(类)AF-CARE指南

·

解读DESC否电

复

律首

诊

房

颤

：

从

未

被

诊

断

过

的

房

颤

，

无

论

症

状

、

发

作

时

间

或

持

续

时

间

如

何

。首诊房颤诊疗路径初始节律控制(I

类

)是

-LVEF≤40%否-β受体阻滞剂或地高辛(I

类

)联合节律控制治疗(Ⅱa

类

)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米(I类

)联合节律控制治疗(Ⅱa类

)症状性持续性房颤的复律(I类

)观察窦性心律是否在48小时内自发恢复(Ⅱa类

)遵

循AF-CARE

治

疗[C]合

并

症

和

危

险

因

素

管

理

，[A]避免卒中和血栓栓塞首诊房颤血流动力学稳定是

-阵发性房颤：在7天内自行终止或通过干预终止的房颤。有证据表明，大多数自发终止的阵发性房颤持续时间少于48小时。

指南

·

解读阵发性房颤患者诊疗路径共享决策(I

类

)重新进行导管消融术(

Ⅱa类

)手术/混合消融(Ⅱb类)抗心律失常药物治疗(见上文)ESCLVEF≤40%丁否联合节律控制治疗(

Ⅱa类

)稳定的HFmrEF(LVEF41-49%),

冠心病，瓣膜性心脏病无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或决奈达隆(l

类)决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮(I类

)阵发性房颤患者遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]

避免卒中和血栓栓塞节律控制目标=静息心率<110b.p.m.(宽松控制),对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)如果抗心律失常药物治疗失败如果导管消融失败抗心律失常药物治疗LVEF≤40%胺

碘

酮

(

类

)索他洛尔(

Ⅱb类

)

索他洛尔(

Ⅱb

类)Bβ受体阻滞剂或地高辛(I

类)

联合节律控制治疗(

Ⅱa类)受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米(I类)节奏控制的共同决策(l类

)共享决策

(类)导管消融(类)房颤症

状复发5是抗心律失常药物治疗LVEF≤40%胺碘

酮(I

类

)稳定的HFmrEF(LVEF41-49%),冠心病，瓣膜性心脏病无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或

决奈

达

隆

(

类

)

决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮(I类)房颤症状

复

发月：

会，

患。

干，

一定个义治持疗续选性择房，

。

。意定义为持指南

·

解读永久性房颤有所区别长期持续性房颤被任这使其与颤的界限节律控制仍然是预试验将7天作为者中许多但在某些自行终止的连续房颤房颤发作不续至少12个持续性房颤考虑节律控制策略抗心律失常药物治疗(见上文)内窥镜混合消融或手术消融重新进行导管消融内窥镜混合消融。

—

—

a类

导管

消

融

术

，丨

类持续性房颤患

者遵

循AF-CARE

治

疗[C]

合

并

症

和危

险

因

素

管

理

，[A]

避免卒中和血栓栓塞节律控制目标=静息心率<110b.p.m.(宽松控制),对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa

类

)LVEF≤40%下香联合节律控制治疗(Ⅱa

类

)血流动力学不稳定(类)部分节奏控制策略(ll类

)

明确窦性心律的益处(Ⅱa类

)持续性房颤患者诊疗路径索他洛尔(

Ⅱb

类

)

索他洛尔(

Ⅱb

类

)β受体阻滞剂或地高辛(I

类

)联合节律控制治疗(Ⅱa类

)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米(I类

)共同决策，考虑所有节

奏控制选项(I类

)

)如果抗心律失常药物治疗失败导管消融(IⅡb类)节奏控制的共同决策(l

类

)如果导管

消融失败5是电复律ESC永

久

性

房

颤

：

在

患

者

和

医

生

共

同

决

定

后

，

计

划

不

再

尝

试

恢

复

窦

性

心

律

的

房

颤

。

指南

·解读永久性房颤患者诊疗路径ESC永久性房颤患者遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[

A]避免卒中和血栓栓塞R

LVEF≤40%

LVEF>40%

症状严重，心力衰竭住院启用受体阻滞剂或地高辛(I

类)启动受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米(I类

)房室结消融术和CRT(Ⅱa

类)评估和动态再评估评估和动态再评估节律控制目标=静息心率<110b.p.m.(宽松控制),对持续症状进行更严格的控制(

Ⅱa类)否，

是根据AF-CARE

方法继续审查和跟进在观察下强化节律控制治疗房室结消融联合起搏器的评估(la

类)是

控,

.

.

,制(lla

类

)

是控m的p行更严格心率<110b进息状静症=续标对持制目心率控制目标=静息心率<110b.p.m,(宽松控制),对持续症状进行更严格的控制(lla

类)β受体阻滞剂与地高辛的联合用药，或地尔硫卓/维拉帕米与地高毒素的联合用药；避免心动过缓(lla类)否

↓继续使用受体阻滞剂或地高辛(类)β受体阻滞剂与地高辛联合使用，避免心动过缓(lla类

)继续使用受体阻滞剂、地高辛、

地尔硫卓或维拉帕米(I

类)↓否[C]合并症(并发症)和风险因素管理指南

·解读指南

·解读管理关键合并症以减少心房颤动复发管理并发症也是房颤患者其他方面护理成功的关键，识别和治疗这些合并症和风险因素群是有效AF-CARE

的重要组成部分。行为改变共同决策

关注关键风险因素

确定可实现的目标

提

供

更

多

恰

当

信

息为合并症和风险因素设定个人目标识别并积极管理所有风险因素和合并症(类)大多数成年人的血压治疗目标为120-129mmHg/70-79mmHg

(或尽可能低)(I类

)适当使用利尿剂缓解充血，药物治疗降低LVEF,SGLT2抑制剂治疗所有LVEF

(

类

)通过饮食/药物有效控制血糖(I类

)如果超重/肥胖，进行减肥计划，体重减轻10%或更多(I类)管理阻塞性睡眠呼吸暂停，以尽量减少呼吸暂停发作(IIb

级)针对性定期进行中度/剧烈活动的锻炼计划(类)每周饮酒量减少至3杯或更少(I

类)综合管理高血压心力衰竭糖尿病肥胖睡眠呼吸暂停体力活动酒精摄入量关键目标序号推荐意见推荐类别证据水平1建议将风险因素和合并症的识别与管理作为心房颤动护理的一个重要组成部分。IB2建议对患有高血压的心房颤动患者进行降压治疗，以减少心房颤动的复发和进展，并预防不良心血管事件。IB3对于心房颤动(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推荐使用利尿剂以缓解症状并促进更好的心房颤动管理。IC4对于心房颤动患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分数(LVEF)受损，推荐适当的心力衰竭治疗，以减少症状和/或心力衰竭住院治疗，并预防心房颤动复发。IB5对于心力衰竭和心房颤动患者，无论左心室射血分数如何，推荐使用钠-葡萄糖共转运体-2(

SGLT2)抑制剂，以降低心力衰竭住院和心

血管死亡的风险。IA6对于糖尿病和心房颤动患者，推荐有效的血糖控制作为全面风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的负担、复发和进展。IC7建议超重和肥胖的心房颤动患者减重作为综合风险因素管理的一部分，以减少症状和心房颤动负担，目标是体重减少10%或更多。IB8建议对阵发性或持续性房颤患者制定个性化的运动计划，以改善心肺健康和减少房颤复发。IB9建议将酒精摄入减少到≤30克/周作为综合风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的复发。IB10对于计划进行心律控制策略的心房颤动患者，如果体质指数(BMI)≥40kg/m²,可以考虑联合生活方式改变和医疗管理进行减肥手术，以

减少心房颤动的复发和进展。ⅡbC11对于心房颤动患者，可以考虑将阻塞性睡眠呼吸暂停的管理作为全面风险因素管理的一部分，以减少复发和进展。ⅡbB12在对心房颤动患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查时，不推荐仅使用基于症状的问卷。ⅢB指南

·解读房颤合并症和风险因素管理的建议

OESC2024[A]避免卒中和血栓栓塞指南

·解读序号推荐意见推荐类

别证据水

平1对于临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建议将CHA₂DS₂-VA评分为2或

以上作为决定开始口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。IC3所有心房颤动患者，无论CHA₂DS₂-VA评分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建议定期对心房颤动患者的血栓栓塞风险进行个性化再评估，以确保适当启动抗凝治疗。IB5CHA₂DS₂-VA评分为

1应被视为考虑启动口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。IaC6对于无症状的设备检测到的亚临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，可以考虑使用直接口服抗凝剂治疗，但不包括出血风险高的患者。ⅡbB7不推荐在心房颤动患者中使用抗血小板治疗作为抗凝治疗的替代方案，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推荐使用临床心房颤动的时间定义模式(阵发性、持续性或永久性)来确定是否需要口服抗凝治疗。ⅢB指南

·解读评估和管理房颤血栓风险的建议

OESC2024CHA₂DS₂-VA组成部分定义和注释分数C慢性心力衰竭心力衰竭的症状和体征(无论LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或无症状LVEF≤40%。1H高血压静息血压至少两次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血压治疗。达到最佳血压目标为120-129/70-79mmHg(或尽可能保持较低)时，主要心血管事件的风险最低。1A7

5

岁

或

以

上年龄是缺血性卒卒中险的独立决定因素。与年龄相关的风险是持续增加的但出于实用的原因，≥75岁的年

龄给予2分。2D糖尿病根据当前接受的标准诊断为糖尿病(1型或2型),或使用降糖治疗。1S既往卒中、短暂性脑缺血发

作(TIA)或动脉血栓栓塞既往血栓栓塞与复发风险高度升高相关，因此得2分。2V血管疾病冠状动脉疾病，包括既往心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建(外科或经皮)病史以及血管造影或心脏成像中显著的冠状动脉疾病。或者外周血管疾病，包括：间歇性跛行、既往外周血管病血运重建、腹主动脉经皮或外科干预，以及影像学检查中复杂的主动脉斑块(定义为活动性、溃疡、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年龄65房鳞卒中险评分中去舞龄在射岁颈7(岚之间得因是女性性别是一个依赖年龄的卒中风险调节因素，而不是一个单独的风险因素。1指南

·解读C

H

A

,

D

S

,

-

V

A

评

分

更

新OESC2024口服抗凝剂-VKA和DOAC常见和主要相互作用全球趋向DOAC

作为

一线治疗改变了这种风险-收益平衡，允许更广泛的处方，而不需要常规监测(证据见原文)。尽可能避免使用非甾体抗炎

药氟康唑伏立康唑氟西汀减少华法林剂量胺碘酮甲硝唑磺酰胺别嘌呤醇氟伐他汀吉非贝齐氟尿嘧啶增加华法林剂量卡巴咪嗪仔细监测INR决奈达隆他汀类抗生素青霉素类

抗生素大环内酯类抗生素喹诺酮

类抗生素利福平甲氨蝶呤利托那

韦苯妥英钠丙戊酸三苯氧胺化疗限制饮用酒精、葡萄柚汁、圣约翰草尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠利福平利托那韦伊曲

康唑酮康唑环孢菌素他克莫司延迟用药时间和/或调整剂量胺碘酮替卡格雷维拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑限制饮用葡萄柚汁圣约翰草尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韦避免另一种相互作用的药物

治疗蛋白酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂肾功能受损时需谨慎维拉帕米环孢素克拉霉素红霉素氟康唑限

制

饮

用葡萄柚汁圣约翰草尽可能避免卡马西平、苯妥英钠、

苯巴比妥、利福平、利托那韦避免或减少依度沙班剂量决奈达隆如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少依多沙班剂量环孢菌素伊曲康唑酮康唑红

霉素限制饮用葡萄柚汁圣约翰草尽可能避免卡马西平苯妥英钠苯巴比妥利福平利托那韦伊曲康唑酮康唑如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少阿哌沙班剂量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制剂阿帕鲁胺酪氨酸激酶抑制剂限

制

饮

用葡萄柚汁圣约翰草口

服VKA阿哌沙班直接口服抗凝剂达比加群脂依度沙班指南

·解读利伐沙班0序号推荐意见推荐类

别证据水

平1除机械心脏瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄患者外，在预防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝药优先于VKA。IA2对于接受VKA治疗预防卒中的心房颤动患者，推荐的目标INR为2.0-3.0,以确保安全性和有效性。IB3对于不能维持足够VKA治疗范围时间(治疗范围时间<70%)的患者，建议更换为直接口服抗凝药以预防血栓栓塞和颅内出血。IB4对于服用VKA的患者，应考虑将治疗时间保持在70%以上，以确保安全性和有效性，并以适当的频率进行INR检查，并进行患者指导的教育和咨询。IaA5在年龄≥75岁、临床稳定的治疗性维生素K拮抗剂(VKA)治疗且用药复杂的患者中，可以考虑维持VKA治疗而不是转换为DOAC,以防止出血风险过高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝剂(DOAC)的标准，否则不推荐使用降低剂量的DOAC治疗，以防止剂量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB指南

·解读房颤患者口服抗凝药物的建议

OESC2024口服抗凝剂(DOAC)标准剂量剂量减少标准符合标准后的剂量阿哌沙班5mgbld满足以下两条减少剂量：(1)年龄≥80岁(Ⅱ)体重≤60kg(Ⅲ)血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbld达比加群酯150mgbld建议减少剂量(如有):(1)年龄≥80岁(Ⅱ)同时接受维拉帕米治疗根据个人情况考虑剂量减少(如适用):(1)75-80岁；(Ⅱ)中度肾功能损害(肌酐清除率30-50mL/mln);(Ⅲ)胃炎、食管炎或胃食管反流患者；

(Iv)出血风险增加的其他患者。110mgbld依度沙班60mgqd剂量减少(如适用):(1)中度或重度肾功能损害(肌酐清除率15-50mL/mln)(Ⅱ)体重≤60kg(Ⅲ)同时使用环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mln。15mgqd指南

·解读口服抗凝治疗的推荐剂量OESC2024推荐意见推荐类别证据水平关于结合抗血小板药物与抗凝药物以预防卒中的建议不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到口服抗凝治疗中，以预防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治疗后血栓栓塞的建议对于正在服用口服抗凝剂并出现缺血性卒中或血栓栓塞的患者，应考虑进行全面的诊断评估，以预防再次发生事件，包括评估非心源性原因、血管风险因素、剂量和依从性。IaB不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到抗凝治疗中，以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB不推荐在心房颤动患者中无明确指征的情况下，从一种直接口服抗凝剂(DOAC)转换到另一种，或从DOAC转换到维生素K拮抗剂

(VKA),以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB经皮左心耳封堵术的建议对于有长期抗凝禁忌的房颤患者，可考虑单独使用胸腔镜下左心耳封闭手术，预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵术的建议在接受心脏手术的房颤患者中，建议将手术闭合左心耳作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房颤动患者接受内窥镜或混合心房颤动消融治疗时，应考虑将左心耳外科封闭作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中

和血栓栓塞。IaC在心房颤动患者中，如果存在长期抗凝治疗的禁忌证，可以考虑单独进行内窥镜外科左心耳封闭，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血风险评估建议建议在所有符合口服抗凝治疗条件的患者中评估和管理可纠正的出血风险因素，作为共享决策的一部分，以确保安全并防止出血。IB不建议在心房额动患者中使用出血风险评分来决定开始或停止口服抗凝治疗，以避免抗凝治疗的使用不足。ⅢB指南

·解读相关推荐意见OESC2024OAC:口

服

抗

凝房颤患者的出血风险评估全面的病史，以确定OAC

开始随访时的所有出血危险因素(类)·

年

龄·

既往大出血病史·

严重肾功能不全、透析或肾移植·

严重肝功能障碍或肝硬化·

恶性肿瘤·

遗传因素(如CYP2C9多态性)

·

既

往

卒

中·

认知障碍或痴呆·

颅

内

病

变抗血小板药在规律口服抗凝治疗者中，避免在慢性冠状动脉/血管疾病中使用抗血小板治疗超过12

个月(I

级)避免在口服抗凝治疗中添加抗血小板治疗以预防血栓栓塞事件或复发性卒中(斑类)(Ⅲ类

)需要抗血小板治疗时使用DOAC

代替VKA(

类

)酒精摄入量饮酒量限制每周3杯以下(I

类

)其他因素·

考虑药物相互作用·

尽量减少皮质类固醇的使用·如果胃肠道出血风险高，提供质子

泵抑制剂·

建议限制危险的运动INR

控

制保

持INR2.0-3.0

(

级

)和TTR>70%(lla

类

)如符合条件且VKA上能维持治疗目标范

围，则切换到直接口服抗凝药(I

类

)

。最小化肝素桥接治疗的持续时间与多学科团队在每个要素合作，确保正确OAC

剂量和监测管理心力衰竭并达到血容量正

常(类)糖尿病患者的有效血糖控制(I类

)高

血

压优

化

降

压

治

疗(I类

)非甾体抗炎药提供替代镇痛或疾病缓解疗法ESC不要使用出血风险评分来决定开始或停止OAC(Ⅲ

类)定期的评估患者多学科团队合作监测风险因

素如果有明确的DOAC禁忌症，

可考虑左心耳封堵术(Ilb类)·

贫

血·

血小板计数或功能降低·

肾功能不全·

跌倒风险·

糖

尿

病·

充血性心力衰竭指南

·

解读通过共同决策管理所有可纠正的出血风险因素(I类

)通过共同决策，解决潜在可纠正的出血风险因素通过共同决策解决不可纠正的出血风险因素再次就诊时重新评估延迟使用DOAC1-2剂(或更多，取

决于恢复情况)·

补

液·

输

血·

如果在2-4小时内服

用DOAC,

请

考

虑

口

服活性炭或洗胃·

必要时考虑PCC·补液·输

血·

特异性解毒剂(lla类)

·

如果没有解毒剂，则需要PCC·

酌情补充血小板·

检

测DOAC

水平延迟VKA直

至INR<2

·补液·输

血·

考虑使用维生素

KFFP\PCC·补液·

输

血·PcC(Ⅱa

类

)

·

如

不

能PCC可FFP

·

酌情补充血小板指南

·

解读ESC

确定最后一次口服抗凝剂和所有合并用药的剂量和时间·

讨论重启OAC

(共享决策方法)的好处和风险·在没有禁忌症或出血源已得到解决的情况下，重新启动抗凝治疗

·评估再次出血的风险出血后处理·加大力度改变出血危险因素

·

重新评估OAC的选择和剂量

·建立密切和持续的监测房颤患者口服抗凝剂相关出血的治疗流程如果可以的话，用机械方法压迫出血部位评估血流动力学状态、基本凝血参数、血细胞计数和肾功能危及生命或重要部

位出血中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预(l

类

)中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预(I类

)危及生命或重要部

位出血活动性出血患者非致命性大出血非致命性大出血DOAC轻微出血轻微出血VKA推荐意见推荐类别证据水平在有活动性出血的心房颤动患者中，建议中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预，直到出血原因被识别并解决。IC对于接受VKA治疗的心房颤动患者，如果出现危及生命的出血或重要部位出血，应考虑使用凝血酶原复合物，以逆转

抗血栓作用。IaC在服用直接口服抗凝剂的心房颤动患者出现危及生命的出血或关键部位出血时，应考虑使用特定的解毒剂来逆转抗血

栓效果。ⅡaB在房颤患者出血风险评估方面，做出了较大改动，摒弃了使用HAS-BLED

等特定评分指导抗凝的策略(

III,B),而是主张评估可纠正的出血危险因素(如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规

范应用等),来进行抗凝决策(I,B)。指南

·解读抗凝治疗患者出血管理建议@ESC2024Thanks(第二部分-校对版)2024ESC

心房颤动管理指南解读2024年08月发布[R]

通过控制心率与节律减轻症状[E]

评估与动态再评估特定临床环境中的AF-CARE

途径

房颤的筛查和预防ESC指

南02[R]通过控制心率与节律减轻症状指南

·解读序号推荐意见推荐类别证据水

平1推荐使用心率控制策略来控制心率并减轻症状，可以作为急性情况下的初始治疗、可以作为心律控制治疗的辅助手段，或作为单独的治疗。IB2对于左心室射血分数(LVEF)>40%的心房颤动患者，推荐使用β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为首选药物来控制心率并减轻症状。IB3在心房颤动且左心室射血分数<40%的患者中，推荐使用β-阻滞剂和/或地高产以控制心率并减轻症状。认真reviewIB4如果单一药物不能控制房颤患者的症状或心率，则应考虑联合心率控制治疗，前提是可以避免心动过缓，以控制心率并减轻症状。IaC5对于患有心房颤动的患者，应将静息心率控制在<110次/分钟作为初始目标，而对于持续存在心房颤动相关症状的患者，则应进行更严格

的控制。IaB6对于对强化心率和节律控制治疗无反应或不适合接受该治疗的患者，应考虑进行房室结消融联合起搏器植入术，以控制心率和减轻症状。IaB7对于永久性心房颤动且有严重症状、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，应考虑房室结消融联合心脏再同步治疗，以减轻症状、身体限制、心力衰竭再住院和降低死亡率。IaB8对于血流动力学不稳定或LVEF严重下降的心房颤动患者，可考虑静脉注射胺碘酮、地高辛、艾司洛尔或兰地洛尔，以实现心率的急性控

制。ⅡBB指南

·解读房颤患者心率控制建议

OESC2024适合观望态度(lla

类

)马上心脏复律药

物(l或la电类击)复律观望

态(度Ila以类自)行

转变计划复律前至少3周使用OAC

治疗(坚持使用DOAC

或VKA的INR22.0)(1

类)尽快开始DOAC(

或VKA.

M

H复

(ll

H类)

)进行计划外如需要，可电复律检查当前心房颤动发作持续时间aUF指南

·解读ESC尽快检查OAC

状态并继续最后一步决定复律后是否继续进行OAC.所有患者心脏复律后(4周)均需短期OAC,即

使CHA2DS2-VA=0(

如

果AF

发作时间肯定小于24小时且血栓栓塞风险低，则可选)。根据血栓栓塞风险评估，所有患者均需长期服用OAC。认

真review紧急电复律(1类)检查OAC

状态认真review已服用OAC治疗至少3周

尚未OAC

治疗房颤患者的心脏复律AF

发生>24h或未知TOE引导心脏复律(1类)AF

发

生

<

2

4h药物或电击复律否是-心房颤动的

心脏复律血流动力学稳定推荐意见推荐类别证据水平对于急性或恶化的血流动力学不稳定的房额患者推荐电转复，以改善患者的即时预后。IC对于符合条件的心房颤动患者，在进行心脏复律以降低血栓栓塞风险时，推荐使用直接口服抗凝剂而不是维生素K拮抗剂(VKA)。IA建议在心房额动和心房扑动的择期复律之前口服抗凝治疗至少3周(直接口服抗凝剂或VKA的INR>2.0),以预防手术相关的血栓栓

塞。IB如果没有提供3周的口服抗凝治疗，建议进行经食管超声心动图检查以排除心脏血栓以便早期复律。IB在心脏电复律后，无论是否恢复窦性心律，建议所有患者至少继续口服抗凝治疗4周，并在有血栓栓塞风险的患者长期使用口服

抗凝治疗防止血栓栓塞。IB对于有症状的持续性心房颤动患者，应考虑心脏复律(电复律或药物复律)作为心律控制方法的一部分。IaB对于无血液动力学损害的患者，应考虑在心房颤动发作后48小时内等待自发转为窦性心律的方法，作为立即心脏复律的替代方案。IaB在心房颤动诊断后的12个月内，应考虑对有血栓栓塞风险的患者实施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的风险。IaB在发生计划外的房颤或心房扑动复律时，应尽快考虑开始治疗性抗凝治疗，以预防手术相关的血栓栓塞。认真reviewIaB如果在初次影像学检查中发现血栓，则应考虑在心脏复律前重复经食管超声心动图检查，以确保血栓消退并预防围手术期血栓栓

塞。IaC如果房颤持续时间超过24小时，或有等待自发转复的余地，不建议在没有适当抗凝或经食管超声心动图的情况下进行早期转复。ⅢC指南

·解读心律控制的一般概念推荐

OESC2024■电复律(ECV)

可安全地应用于选择性和急性期，通过静脉注射咪达唑仑、丙泊酚或依托咪酯进行镇静。■在急诊科对急性发作房颤患者进行结构化和综合性护理，可在不影响安全性的情况下获得更好的结果。■与华法林相比，DOAC复律后发生的主要不良临床事件的发生率明显较低。■应常规使用血压监测和血氧测定。■如果复律后出现心动过缓，应提供静脉阿托品或异丙肾上腺素，或临时经皮起搏。推荐意见推荐类别证据水平对于持续性心房颤动患者，当对窦性心律恢复对症状的改善或左心室功能改善的价值存在不确定性时，应考虑将电复律作为诊断

工具。认真reviewIaC指南

·解读心脏电复律建议◎ESC2024推荐意见推荐类别证据水平当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射氟卡尼或普罗帕酮，但不包括严重左心室肥厚、射

血分数降低或冠状动脉疾病的患者。IA当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射维那卡兰，但不包括近期急性冠脉综合征、射血分

数降低或严重主动脉狭窄的患者。认真review1A当有严重左室肥厚、HFrEF或冠状动脉疾病的心房颤动患者需要复律时，建议静脉注射胺碘酮但复律可能会延迟。IA对于部分偶发阵发性房颤患者，在进行疗效和安全性评估并排除严重左心室肥大、HFrEF或冠状动脉疾病患者后，应考虑自行口服单剂氟卡尼或普罗帕酮(随身药)进行患者主导的心脏复律。IaB除非已考虑到引发心律失常和心动过缓的风险，不建议对有窦房结功能障碍、房室传导阻滞或QTc延长(>500ms)的患者

进行药物复律。ⅢC指南

·解读心房颤动药物复律的推荐

OESC2024推荐意见推荐类别证据水平综合决策在考虑心房颤动的导管消融时，建议进行综合决策，考虑手术风险、可能的益处和心房颤动复发的风险因素。C对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的心房颤动患者对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的阵发性或持续性心房颤动患者推荐进行导管消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。A一线心律控制治疗在对阵发性心房颤动综合决策的心律控制策略中，推荐导管消融作为一线选择以减少症状、复发和心房颤动的进展。IA对于患有持续性房颤的特定患者，导管消融可被视为共享决策节律控制策略中的一线选择，以减少房颤的症状、复发和进展。ⅡbC心力衰竭患者推荐心房额动导管消融术用于心房额动合并HFrEF患者以逆转左心室功能障碍。认真review1B对于部分患有HFrEF的心房颤动患者，应考虑进行心房颤动导管消融，以减少HF住院率并延长生存期。IaB病态窦房结综合征/快慢综合症对于有房颤相关心动过缓或在房颤终止时出现窦性停搏的患者，应考虑进行导管消融，以改善症状并避免植入起搏器。IaC导管消融后复发对于初次导管消融后心房颤动复发的患者，如果患者在初次肺静脉隔离(PVI)后症状有所改善或初次PVI失败，应考虑再次心房颤动导管

消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。ⅡaB指南

·解读心房颤动导管消融的建议OESC2024推荐意见推荐类别证据水平建议在心房颤动患者进行导管消融前至少3周开始口服抗凝治疗，以降低血栓栓塞风险防止围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在进行心房颤动导管消融的患者中，推荐不间断口服抗凝治疗，以预防围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IA建议在心房额动消融后所有患者至少继续口服抗凝治疗2个月，无论心律如何或CHA₂DS₂-VA评分如何，以降低围手术期缺血性卒中和血栓栓塞的风险。认真reviewIC建议在心房颤动消融后根据患者的CHA₂DS₂-VA评分，而不是根据消融的预期成功率决定继续口服抗凝预防缺血性卒中和血栓栓塞。IC对于缺血性卒中和血栓栓塞风险较高的患者，尽管已服用口服抗凝药物预防血栓，但在进行房颤导管消融之前仍应考

虑进行心脏影像学检查。IaB指南

·解读在接受导管消融的患者中关于抗凝治疗的建议

OESC2024推荐意见推荐类别证据水平对于胸腔镜消融或联合消融后血栓栓塞风险高的心房颤动患者建议继续口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞而不依赖于

心律结局或左心耳切除术。IC对于对药物治疗无效的症状性持续性房颤患者，应考虑内镜和混合消融术，以预防症状、复发和房颤进展，这需要电生理学家和

外科医生组成的共享决策团队共同决定。IaA对于对AAD治疗有抵抗力的症状性阵发性心房颤动患者以及经皮导管消融策略失败的患者，可以考虑在由电生理学家和外科医生

组成的共同决策节律控制团队内进行内窥镜和混合消融手术，以预防心房颤动的症状、复发和进展。认真reviewⅡbB推荐意见推荐类别证据水平在经验丰富的电生理医生和心律失常外科医生的共同决策下，对于接受二尖瓣手术和房的患者建议同时进行手术消融，并适合采

用心律控制策略，以预防房颤的症状和复发。IA在进行外科消融手术的患者中，推荐使用术中影像来检测左心房血栓，以指导手术策略，无论是否使用口服抗凝剂，以预防围手

术期缺血性卒中和血栓栓塞。IC对于接受非二尖瓣心脏手术且适合心律控制策略的房颤患者，应考虑同时进行外科消融，以预防症状和房颤复发，这需要由经验

丰富的电生理学家和心律失常外科医生团队支持的共同决策。IaB指南

·解读胸腔镜和联合心房颤动消融的建议

心脏手术期间心房颤动消融的建议⑥ESC2024OESC2024[E]评估与动态再评估指南

·解读·左心室射血分数、室壁运动异常、舒张指数、

右心室功能和左心室肥大，以确定心力衰竭的

亚型和病因·

检测心包液或心包疾病·

瓣膜疾病的检测·CHA₂DS₂-VA

评分检测心力衰竭·

检测中度至重度二尖瓣狭窄以确定抗凝治疗的选

择·

经食管超声心动图评估左心耳以排除心脏复律

前血栓·左心室射血分数决定心率控制的选择·瓣膜疾病的严重程度决定心律控制的选择

·左心室大小和功能决定心律控制的选择·左心房大小和功能决定消融后心律失常复发的风

险·

重新评估已知瓣膜疾病的严重程度是否增加·

如果患者的临床状态或症状发生变化，重新评估左心室大小和功能。认真review指南

·

解读ESC病理学展示心脏淀粉样变左心耳血栓严重左心室功能损伤混合性二尖瓣疾病超声心动图在AF-CARE

中的相关性AF-CARE

路径

成像

评

估识别与房颤复发和进

展相关的合并症确定中风风险、选择抗凝药物并确保心律转复的安全性确定心律与心率控制策略的最佳选择以及消融的可能成功检测患者心脏结构和功能的变化，从而制定

管

理

计

划合并症与危险因素管理A避免卒中与血栓栓塞R通过控制心率与心律减轻症状E评估与动态再评估特定临床环境中的AF-CARE

途径指南

·解读指南

·

解读心房颤动和急慢性冠状动脉综合征患者的抗血栓治疗ESCACs,急性冠状动脉综合征：CCs,慢性冠状动脉综合征：DOAC,直接口服抗凝剂；P2Y12受体抑制剂抗血小板药物(氯吐格雷、普拉格雷、替格瑞洛);TR,在治疗范围内的时间；a除

非

击

者

符

合

剂

量

减

少

标

准，

否

则

应

使

用DOAC的全标准剂盟，当使用利沙班或达比加作为0OAC

时，

如

果

出

血

风

险

比

支

架

血

栓

或

缺

血

性

中

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则

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分

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1

5m和10mg:a类)。b对

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支

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如

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风

险

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风

险

，

则

延

长

三

联

抗

血

栓

治

疗

长

达

3

个

月

可

能

是

有

价

值

的

.当患者符合抗血小板治疗结合时，建议使用DOAC

而

不

是VKA

(

类

)ACS、PC或CS

超过1周类

)

OAC+P2Y₁₂i(类)认真review阿司匹林(

Ⅱa

类

)

OAC+P2Y₁₂i

(

类

)当VKA

与抗血小板治疗联合使用时，保持

INR2.0-2.5且TTR>70%(Ⅱa类

)VKA:INR2.0-3.0

(

类

)6个月OAC+P2Y,₂i

+阿司匹林(IOAC+P2Y,₂

i+OAC+P2Y₁₂iOAC+P2Y¹₂i

+阿司匹林(IOAC+P2Y₁₂

i+PCI治疗的

ACSACS高缺

血风险bACS药物

治疗cCS

简

单

PCI治疗cCS

缺血

风险高CCS稳定使用适当的DOAC

剂量。除非

患者符合DOAC

特定标准，否

则不建议减少剂量(Ⅲ类)a1个月与任何OAC

联用时，氯吡格雷

是首选的P2Y₁2i12个月只用OAC

(

类

)只

用OAC(I

类

)只

用OAC

(

类

)只

用OAC(I

类

)阿司匹林(Ⅱa

类)OAC+P2Y,₂i(I类

)OAC+P2Y₁₂i(l类

)只

用OAC(I

类

)只

用OAC(I

类

)类

)推荐意见推荐类别证据水平对有心房颤动且需要同时抗血小板治疗的患者的一般建议对于抗血小板治疗的联合，符合条件的患者推荐DOAC,而不是VKA,以减轻出血风险和预防血栓栓塞。1C对于担心出血风险而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，当与抗血小板治疗联合使用时，应考虑利伐沙班15mg每日一次，而不是

利伐沙班20mg每日一次。IaB当患者对出血风险的担忧超过对支架血栓形成或缺血性卒中的担忧时，当与抗血小板治疗相结合时，应考虑每日两次服用110mg达比

加群，而不是每日两次服用150mg达比加群。IaB当联合使用抗血小板治疗心房颤动患者时，应考虑仔细调节VKA剂量，目标INR为2.0-2.5和TTR>70%,以减轻出血风险。IaC对合并急性冠脉综合征患者的心房颤动患者的建议建议在接受不复杂的经皮冠状动脉介入手术的心房颤动患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并继续使用口服抗凝剂(优选直接口服抗凝

剂)与P2Y,2抑制剂(优选氨格雷)持续使用至多12个月，以避免重大出血。IA当缺血风险超过出血风险时，心房颤动患者应考虑在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治疗超过1周，总持续时间(<1个月)

根据这些风险评估和出院治疗计划的明确记录来决定。IaC接受经皮冠状动脉介入的心房颤动患者的建议认真review在无并发症的PCI治疗后，如果缺血风险较低，建议早期停用阿司匹林(≤1周)继续口服抗凝剂和P2Y₁₂抑制剂(最好是氨吡格雷)6个月，

以避免大出血。IA当PCI后支架内血栓形成风险大于出血风险时，应考虑采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂的三联疗法，治疗时间超过1周，并根据

对这些风险的评估和明确的记录决定总治疗持续时间(≤1个月)。IaB房颤患者的急性和慢性冠状动脉综合征的建议对于慢性冠状动脉或血管疾病患者，如果已经使用口服抗凝治疗，不建议超过12个月的抗血小板治疗，因为缺乏疗效并可能避免大出

血。ⅢB指南

·解读对急性冠状动脉综合征或接受经皮介入治疗的患者的建议

⑥ESC2024推荐意见推荐类别证据水平在心脏手术后希望使用药物预防术后心房颤动时，推荐使用围手术期胺碘酮治疗。认真reviewIA在接受心脏手术的患者中，应考虑同时进行后心包切开术，以预防术后心房颤动。IaB心脏和非心脏手术后发生心房颤动且血栓风险较高的患者应考虑长期口服抗凝治疗，以预防缺血