医疗保险转诊转院与零星报销经办管理办法

医疗保险转诊转院与零星报销经办管理办法一、总则1.目的为进一步规范医疗保险转诊转院与零星报销业务的经办管理，提高服务质量和效率，确保参保人员的医疗费用得到及时、合理的报销，根据国家和地方医疗保险相关政策法规，结合本地区实际情况，制定本办法。2.适用范围本办法适用于本地区参加医疗保险的各类人员在办理转诊转院手续及零星报销业务时的经办管理。3.基本原则依法依规原则：严格按照国家和地方医疗保险政策法规及相关规定办理业务，确保经办行为合法合规。便民高效原则：优化业务流程，简化办事手续，提高服务效率，方便参保人员办理转诊转院与零星报销业务。公平公正原则：对所有参保人员一视同仁，公平审核医疗费用，确保报销结果公正合理。二、转诊转院管理1.转诊转院条件参保人员因病情需要，在本地定点医疗机构无法确诊或治疗的，可申请转诊转院。所患疾病属于本地医疗机构诊疗技术和设备所限，确需转往外地医疗机构诊治的。经本地三级甲等医疗机构或市级以上专科医院专家会诊，认为需要转往外地医疗机构进一步治疗的。2.转诊转院申请流程参保人员或其家属持本人社会保障卡、身份证、诊断证明等相关材料，向本地具有转诊转院资格的定点医疗机构提出转诊转院申请。定点医疗机构经审核，对符合转诊转院条件的，填写《医疗保险转诊转院申请表》，经科室负责人、分管院长签字并加盖医院公章后，报当地医疗保险经办机构审批。医疗保险经办机构收到申请材料后，在规定时间内进行审核，对符合条件的予以批准，并出具《医疗保险转诊转院审批表》。3.转诊转院备案参保人员凭《医疗保险转诊转院审批表》到外地定点医疗机构就医。就医前，需通过电话、网络等方式向参保地医疗保险经办机构进行备案，备案内容包括转诊转院人员基本信息、转诊转院原因、拟就医医疗机构名称等。参保地医疗保险经办机构在收到备案信息后，将其录入医疗保险信息系统，以便异地就医结算和后续报销审核。4.转诊转院就医管理参保人员在转诊转院备案有效期内，应在备案的外地定点医疗机构就医。如因病情变化需要变更就医医疗机构的，应及时向参保地医疗保险经办机构申请变更备案。转诊转院人员在外地就医期间，应遵守就医地医疗保险的相关规定，按照就医地医疗机构的诊疗规范和服务流程进行治疗。外地定点医疗机构应严格按照医疗保险政策规定为转诊转院人员提供医疗服务，并及时上传医疗费用明细等相关信息至医疗保险信息系统。三、零星报销管理1.零星报销范围参保人员在非定点医疗机构发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用。参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构发生的医疗费用。参保人员在异地就医未办理转诊转院备案手续，但符合异地就医备案条件的医疗费用。其他符合医疗保险政策规定应予以零星报销的费用。2.零星报销申请材料医疗费用发票原件。医疗费用明细清单。诊断证明。出院小结（住院费用报销需提供）。社会保障卡、身份证复印件。转诊转院审批表（转诊转院人员需提供）。异地就医备案表（异地就医人员需提供）。其他相关证明材料。3.零星报销申请流程参保人员或其家属在医疗费用发生后，按照规定收集整理申请材料，并在规定时间内到参保地医疗保险经办机构或其指定的受理地点提出零星报销申请。医疗保险经办机构受理窗口工作人员对申请材料进行初审，对材料齐全、符合要求的予以受理，并出具受理回执；对材料不齐全或不符合要求的，一次性告知申请人需要补充的材料。医疗保险经办机构对受理的零星报销申请进行审核，重点审核医疗费用的真实性、合理性、合规性等。审核过程中，可通过电话核实、实地核查等方式进行调查。经审核符合报销规定的，医疗保险经办机构按照规定计算报销金额，并在规定时间内将报销费用支付给申请人；对不符合报销规定的，向申请人说明原因。4.零星报销审核要点医疗费用真实性审核：核实发票、费用明细清单等材料的真实性，防止虚假报销。医疗费用合理性审核：审查医疗服务项目、药品使用等是否符合医疗保险诊疗目录、药品目录等规定，避免不合理费用。报销范围审核：确认医疗费用是否属于医疗保险报销范围，不符合报销范围的费用不予报销。报销比例审核：按照医疗保险政策规定的报销比例计算报销金额，确保报销比例准确无误。四、经办管理服务1.服务窗口建设医疗保险经办机构应设立专门的转诊转院与零星报销服务窗口，配备专业的工作人员，为参保人员提供一站式服务。服务窗口应公开办事流程、办理时限、所需材料等信息，方便参保人员了解和办理业务。2.业务培训定期组织工作人员参加业务培训，提高其政策水平和业务能力，熟悉转诊转院与零星报销的业务流程和审核要点。鼓励工作人员参加相关的业务研讨和交流活动，不断提升服务质量和工作效率。3.信息化建设加强医疗保险信息系统建设，完善转诊转院与零星报销业务模块，实现业务办理的信息化、自动化。利用信息化手段，实现与定点医疗机构、异地就医结算平台等的信息共享，方便业务办理和数据统计分析。4.咨询服务建立健全咨询服务制度，通过电话、网络、现场咨询等多种方式，为参保人员提供转诊转院与零星报销业务的咨询服务。及时解答参保人员的疑问，提供准确、详细的政策解读和业务指导。五、监督管理1.内部监督医疗保险经办机构应建立健全内部监督制度，加强对转诊转院与零星报销业务经办过程的监督检查。定期对业务办理情况进行抽查，检查申请材料的完整性、审核结果的准确性、报销费用的支付情况等，发现问题及时整改。2.外部监督接受财政、审计、监察等部门的监督检查，及时整改存在的问题。畅通社会监督渠道，接受参保人员和社会各界的监督，对投诉举报的问题及时进行调查处理。3.违规处理对参保人员、定点医疗机构、工作人员等在转诊转院与零星报销业务中存在的违规行为，按照医疗保险政策法规及相关规定进行严肃处理。对违规骗取医疗保险基金的，依法追回骗取的基金，并给予相应的行政处罚；构成犯罪的，依