昌江医院质控制度汇编

昌江医院质控制度汇编一、引言医疗质量是医院生存和发展的生命线。为加强医院质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，昌江医院特制定本质控制度汇编，涵盖医疗质量管理的各个环节，明确各部门及人员的职责，确保医院各项医疗工作规范、有序、高效运行。二、医疗质量管理组织架构及职责（一）医院质量管理委员会1.组成：由医院领导、各职能科室负责人、临床及医技科室主任等组成。2.职责制定医院质量方针、目标和质量计划，并组织实施和监督检查。定期召开质量会议，分析、研究医院质量管理工作中存在的问题，提出改进措施和建议。审议医院质量考核方案及奖惩办法，对在质量管理工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评和处罚。协调解决医院质量管理工作中的重大问题，推动医院质量管理工作持续改进。（二）科室质量管理小组1.组成：各临床、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及业务骨干为成员的质量管理小组。2.职责负责本科室医疗质量的日常管理工作，组织本科室人员学习医疗质量管理相关法律法规、规章制度和技术规范。制定本科室质量控制方案和质量指标，并组织实施和检查。定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出整改措施并督促落实。及时向医院质量管理委员会报告本科室质量管理工作情况及存在的问题，积极配合医院开展质量管理工作。（三）质量控制办公室1.组成：设专职质量管理人员若干名。2.职责在医院质量管理委员会的领导下，负责医院质量管理的日常工作。制定医院质量控制工作计划和质量考核标准，并组织实施。定期对医院各科室医疗质量进行检查、评估和分析，及时发现问题并反馈给相关科室，跟踪整改情况。收集、整理和分析医院医疗质量数据，为医院质量管理决策提供依据。组织开展医院质量管理培训和教育活动，提高全体员工的质量意识和质量管理水平。三、医疗质量管理制度（一）首诊负责制度1.患者来院就诊，首诊科室和首诊医师应及时接待、检查、诊断和处理。不得以任何理由推诿患者。2.对诊断明确的患者，首诊医师应及时治疗；对诊断不明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或组织有关科室会诊，明确诊断后再进行治疗。3.患者需要住院治疗的，首诊医师应及时办理住院手续，负责将患者护送至病房，并与病房医师做好病情交接。4.对急危重症患者，首诊医师应立即采取抢救措施，同时报告上级医师和医院相关部门，确保患者得到及时有效的救治。（二）三级医师查房制度1.主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师应严格按照规定的时间和要求进行查房。主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师每天查房12次。对新入院患者，住院医师应在患者入院后8小时内进行首次查房，主治医师应在48小时内进行首次查房，主任医师（副主任医师）应在72小时内进行首次查房。2.查房内容包括：了解患者病情变化、检查治疗效果、分析存在的问题、制定进一步的治疗方案等。查房时应认真询问病史、体格检查，查看辅助检查结果，听取患者及家属的意见，提出针对性的诊疗建议。3.上级医师查房时，下级医师应详细汇报患者病情及诊疗情况，认真听取上级医师的指示，并做好记录。上级医师应及时纠正下级医师诊疗过程中的错误，指导下级医师制定合理的治疗方案。4.对疑难、危重患者，应及时组织多学科会诊，邀请相关专家共同查房，制定最佳治疗方案。（三）会诊制度1.凡遇疑难、复杂、重大手术、严重创伤、多器官功能障碍等患者，或诊断不明、治疗效果不佳的患者，应及时组织会诊。2.会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由科室主任或主治医师主持，召集本科室相关人员进行讨论，提出会诊意见。科间会诊由经治医师提出，填写会诊申请单，写明会诊目的、患者病情及诊疗情况，报本科室主任同意后，送被邀请科室会诊。被邀请科室应在接到会诊申请单后24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。全院会诊由医院质量管理委员会或医务科组织，相关科室主任、专家参加，对疑难、危重患者进行全面讨论，制定诊疗方案。院外会诊由医院根据患者病情需要，邀请外院专家进行会诊。邀请外院专家会诊时，应填写院外会诊申请单，经医务科审核后，报分管院长批准，并与外院专家联系确定会诊时间。3.会诊医师应认真负责地进行会诊，详细了解患者病情，查阅相关资料，提出明确的会诊意见。会诊结束后，会诊医师应在会诊申请单上填写会诊意见，并签字确认。4.申请会诊科室应认真执行会诊意见，如对会诊意见有异议，可在会诊后24小时内提出复议申请，由医务科组织再次会诊。（四）病例讨论制度1.疑难病例讨论：对诊断不明、治疗困难的病例，由科室主任或副主任医师主持，组织本科室医师进行讨论。讨论内容包括患者病情、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，参加讨论的医师应充分发表意见，提出自己的见解和建议，最后由主持人总结讨论结果，制定进一步的诊疗方案。2.死亡病例讨论：患者死亡后一周内，由科室主任主持，全体医师参加进行死亡病例讨论。讨论内容包括患者病史、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训等。通过讨论，总结经验教训，提高诊疗水平，防止类似事件再次发生。讨论结束后，应将讨论记录整理归档。3.术前病例讨论：对重大手术、疑难手术及新开展的手术，术前必须进行病例讨论。由手术医师主持，麻醉医师、护理人员及相关科室人员参加。讨论内容包括患者病情、手术适应症、手术方式、手术风险评估、术前准备情况等。通过讨论，制定最佳手术方案，明确手术风险及防范措施，确保手术安全。4.病例讨论应做好记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结果等。记录应详细、准确、完整，经主持人审核签字后存档。（五）值班与交接班制度1.医院实行24小时值班制度，各科室应安排足够的值班人员，确保医疗工作的正常运转。2.值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗。如有特殊情况需要离开岗位，应提前向科主任请假，并安排好替班人员。3.值班医师在接到患者就诊时，应及时进行检查、诊断和处理，并做好详细记录。对急危重症患者，应立即采取抢救措施，并及时报告上级医师和医院相关部门。4.交接班时，值班人员应向接班人员详细介绍患者病情、诊疗情况、上级医师指示及注意事项等，并认真填写交接班记录。接班人员应认真听取交班内容，查看患者病历及相关资料，进行床旁交接班，对患者病情做到心中有数。5.科室应建立交接班登记本，记录交接班时间、值班人员姓名、患者姓名、床号、病情变化、处理措施及注意事项等。交接班登记本应妥善保存，以备查阅。（六）手术分级管理制度1.依据手术的复杂性、风险性和难易程度，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.医院制定各级手术医师的准入标准，各级医师应在其相应的手术权限范围内开展手术。低年资医师必须在上级医师指导下进行手术，高年资医师应严格按照手术分级标准进行手术操作。3.科室应建立手术分级管理档案，记录医师的手术权限、手术开展情况等。医务科定期对手术分级管理情况进行检查和评估，对违规开展手术的医师进行严肃处理。4.对于新开展的手术项目，必须经过充分的论证和审批，由具备相应资质的医师在上级医师指导下进行操作，确保手术安全和质量。（七）临床输血管理制度1.严格掌握输血适应症，根据患者病情、血红蛋白水平、凝血功能等情况，决定是否需要输血。2.临床输血必须由经治医师填写输血申请单，注明输血理由、血型、血量等，经上级医师审核签字后，送输血科进行血型鉴定和交叉配血试验。3.输血科应严格按照操作规程进行血型鉴定、交叉配血试验及血液发放工作，确保输血安全。发放的血液应核对无误，并在输血记录单上签字。4.输血前，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、输血申请单、血袋标签等信息，确认无误后，方可进行输血操作。输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，如有异常情况应及时处理，并做好记录。5.输血完毕后，医护人员应将输血记录单、血袋等送回输血科保存，输血科应定期对输血不良反应进行统计分析，总结经验教训，改进输血工作。（八）医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织，明确各部门及人员在医院感染管理工作中的职责。2.制定医院感染管理规章制度和工作流程，加强对医院感染的监测、预防和控制。3.加强对医务人员的医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。4.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，防止医院感染的发生。对医疗器械、设备、物品等进行定期消毒、灭菌，对环境进行定期清洁、消毒。5.加强对重点科室、重点部位、重点环节的医院感染管理，如手术室、重症监护室、产房、供应室等。对感染患者或疑似感染患者应及时进行隔离治疗，防止交叉感染。6.定期对医院感染情况进行监测和分析，及时发现医院感染暴发流行趋势，采取有效措施进行控制，并向上级卫生行政部门报告。（九）病历书写与管理制度1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。2.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历内容包括住院病历、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告等。各部分内容应相互衔接，逻辑连贯。4.医师应认真书写病历，按照规定的格式和要求进行记录。上级医师应及时审阅修改下级医师书写的病历，对病历质量负责。5.医院建立病历质量检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。对病历书写不规范、质量不合格的医师进行督促整改，并按照医院相关规定进行处罚。6.病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历保存期限按照国家有关规定执行，门诊病历至少保存15年。四、医疗质量考核与评价（一）考核内容1.医疗质量指标完成情况：包括治愈率、好转率、死亡率、手术成功率、并发症发生率、医院感染率等。2.医疗核心制度执行情况：如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、值班与交接班制度等。3.病历质量：包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。4.医疗安全：如医疗事故、医疗纠纷发生情况，差错、缺陷的发生率等。5.服务质量：患者满意度调查结果，医务人员的服务态度、服务行为等。（二）考核方法1.定期检查：质量控制办公室定期对各科室医疗质量进行检查，检查内容包括病历质量、医疗核心制度执行情况、医疗安全等。检查方式包括抽查病历、现场查看、询问医护人员等。2.不定期抽查：医院领导及相关职能科室不定期对各科室进行医疗质量抽查，及时发现问题并督促整改。3.数据统计分析：利用医院信息系统收集、整理医疗质量相关数据，定期进行统计分析，了解医院医疗质量动态变化情况。4.患者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式，定期对患者进行满意度调查，了解患者对医疗服务质量的评价。（三）评价标准1.制定详细的医疗质量考核评价标准，明确各项考核内容的评分细则。2.根据考核结果，将各科室医疗质量分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。优秀：各项考核指标均达到或超过标准要求，医疗质量持续改进，无医疗事故、重大医疗纠纷发生。良好：大部分考核指标达到标准要求，医疗质量基本稳定，有轻微医疗差错，但未造成严重后果。合格：部分考核指标基本达到标准要求，存在一些医疗质量问题，需要进一步改进。不合格：多项考核指标未达到标准要求，医疗质量存在严重问题，发生医疗事故或重大医疗纠纷。（四）结果应用1.将医疗质量考核评价结果与科室及个人的绩效挂钩，对医疗质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对医疗质量不合格的科室和个人进行批评和处罚。2.针对医疗质量考核评价中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促科室制定整改措施，限期整改。对反复出现问题的科室，进行重点监控和专项整治。3.医疗质量考核评价结果作为科室评优评先、学科建设、人才培养等方面的重要依据。五、持续质量改进1.医院建立持续质量改进机制，定期对医疗质量进行评估和分析，查找存在的问题和不足。2.根据质量评估结果，制定针对性的质量改进措施，并组织实施。在实施过程中，加强对改进措施落实情况的跟踪和检查，确保改进措施有效执行。3.对质量改进效果进行评价，通过对比改进前后的质量指标、患者满意度等，评估改进措施的有效性。如改进效果不明显，应重新分析原因，调整改进措施，继续进行改进。4.持续质量改进是一个不断循环的过程，通过PDCA循环（计划、执行