常熟市医疗机构病案质量考核细则-常熟市医疗机构病案

常熟市医疗机构病案质量考核细则-常熟市医疗机构病案一、总则1.目的为进一步提高常熟市医疗机构病案质量，规范医疗行为，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，特制定本考核细则。2.适用范围本细则适用于常熟市各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。3.考核原则遵循客观、公正、公平的原则，依据相关法律法规、诊疗规范和病案书写基本要求进行考核。二、考核组织与实施1.考核组织成立常熟市医疗机构病案质量考核领导小组，负责统筹协调病案质量考核工作。领导小组下设办公室，具体负责考核的组织、实施、资料汇总等工作。2.考核周期定期考核与不定期抽查相结合。定期考核每年至少开展[X]次，不定期抽查根据实际情况随时进行。3.考核方式（1）病案首页数据统计分析：通过医院信息系统提取病案首页数据，进行质量分析和指标统计。（2）纸质病案检查：随机抽取一定数量的纸质病案，按照考核标准进行逐一检查。（3）电子病案检查：利用电子病案系统，对病案书写质量、完整性等进行检查。三、考核内容与标准病案首页质量（20分）1.基本信息填写（5分）患者基本信息准确、完整，包括姓名、性别、年龄、职业、地址等。信息错误或缺失每项扣0.5分。身份证号、医保卡号等必填项准确无误，否则扣1分。2.诊断填写（8分）主要诊断选择正确，符合疾病诊断编码规则，能够反映疾病的本质特征。错误选择主要诊断扣3分。其他诊断填写完整、规范，与主要诊断关联合理。漏填或填写不规范每项扣0.5分。手术及操作诊断与手术记录、麻醉记录等一致，不一致扣2分。3.手术及操作信息（4分）手术及操作名称填写准确、规范，符合手术分类编码要求。错误或不规范填写每项扣0.5分。手术级别、切口类型等信息准确填写，否则每项扣0.5分。4.费用信息（3分）医疗费用明细准确，与医嘱、收费记录一致。费用项目错误或不匹配每项扣0.5分。医保报销信息填写正确，否则扣1分。住院病案质量（60分）1.入院记录（10分）一般项目填写完整、准确，与病案首页一致。错误或缺失每项扣0.5分。现病史、既往史、个人史、家族史等内容详细、准确，能反映患者病情特点和诊疗经过。病史遗漏或描述不清每项扣1分。体格检查全面、细致，与病情相符，阳性体征描述准确。检查项目遗漏或描述不准确每项扣0.5分。初步诊断合理，与病史、检查结果相符。诊断错误或不合理扣3分。2.病程记录（20分）首次病程记录及时、规范，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。未按时书写或内容不完整扣3分。日常病程记录书写及时，对病情变化、诊疗措施调整等有详细记录。记录不及时或内容简单、敷衍每项扣1分。上级医师查房记录规范，有查房意见和指导。记录不规范或无查房意见扣2分。疑难病例讨论、死亡病例讨论等记录完整，讨论充分，结论明确。未按要求进行讨论或记录不完整扣3分。3.医嘱单（10分）医嘱开具及时、准确，与病情相符。医嘱错误或不合理每项扣0.5分。医嘱执行情况有记录，执行时间准确。无执行记录或记录不规范每项扣0.5分。长期医嘱和临时医嘱书写规范，停医嘱、重整医嘱等操作符合要求。操作不规范每项扣0.5分。4.辅助检查报告（10分）各项辅助检查报告及时归档，报告内容完整、准确。报告缺失或内容不完整每项扣1分。检查结果有分析和处理意见，与病程记录相符。无分析处理或分析处理不当每项扣1分。危急值报告及时、准确，有记录和处理措施。未及时报告或处理不当扣3分。5.手术记录（5分）手术记录及时、完整，包括手术名称、手术过程、术中发现、术后处理等内容。记录不完整或未按时书写扣2分。手术记录描述准确，与麻醉记录、护理记录等一致。不一致扣1分。6.护理记录（5分）护理记录书写及时、准确，能反映患者护理情况。记录不及时或内容简单、敷衍每项扣0.5分。病情观察、护理措施、患者反应等记录详细。记录不详细或无相关内容每项扣0.5分。门诊病案质量（20分）1.病历首页（5分）患者基本信息填写完整、准确，与挂号信息一致。信息错误或缺失每项扣0.5分。就诊科室、诊断、治疗措施等填写规范。填写不规范每项扣0.5分。2.病历记录（10分）初诊病历记录详细，包括病史、症状、体征、诊断、治疗方案等内容。记录不完整或不详细每项扣1分。复诊病历记录有病情变化、治疗效果、调整治疗方案等内容。记录不规范或无相关内容每项扣1分。诊断明确，治疗措施合理，与诊断相符。诊断错误或治疗不合理扣3分。3.检查检验报告（5分）检查检验报告及时粘贴，报告内容完整、准确。报告缺失或内容不完整每项扣1分。检查检验结果有分析和处理意见，与病历记录相符。无分析处理或分析处理不当每项扣1分。四、考核结果评定1.评分方法考核人员按照考核标准对每份病案进行评分，各项考核内容得分相加即为该份病案的总得分。2.结果等级划分优秀：得分≥90分。良好：8089分。合格：6079分。不合格：＜60分。3.反馈与整改考核结果及时反馈给被考核医疗机构，针对存在的问题提出整改意见和建议。医疗机构应在规定时间内进行整改，并将整改情况上报。五、奖惩措施1.奖励对病案质量考核优秀的医疗机构，给予通报表扬，并在评优评先、项目申报等方面予以优先考虑。对在病案质量提升方面表现突出的个人，给予表彰和奖励。2.惩罚对病案质量考核不合格的医疗机构，进行全市通报批评，并要求限期整改。整改期间，对其重点监控，增加考核频次。连续[X]次考核不合格的医疗机构，暂停其相关医疗服务项目，直至整改合格。将病案质量考核结果与医疗机构年度绩效考核挂钩，作为重要的考核指标。六、附则1.本细则由常熟市医疗机构病案