教学查房记录VIP

教学查房记录查房时间：[具体年月日]

查房地点：[科室名称]病房

主持人：[带教老师姓名]

参加人员：实习医生[实习医生姓名1]、[实习医生姓名2]等，规培医生[规培医生姓名1]、[规培医生姓名2]等

一、病例汇报

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

婚姻状况：[患者婚姻状况]

主诉：[患者此次就诊的主要原因，如"反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天"]

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，每年发作持续时间累计超过3个月，未正规诊治。3天前着凉后上述症状加重，伴有呼吸困难，呈渐进性加重，无发热、胸痛、咯血等症状，遂来我院就诊，门诊以"慢性阻塞性肺疾病急性加重期"收入院。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史不详。

个人史：吸烟史20年，平均每日吸烟20支，已戒烟1年；否认饮酒史；否认疫区、疫水接触史；否认毒物、粉尘接触史。

家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：体温[具体体温值]，脉搏[具体脉搏值]次/分，呼吸[具体呼吸值]次/分，血压[具体血压值]mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心界不大，心率[具体心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数[具体白细胞值]×10⁹/L，中性粒细胞比例[具体中性粒细胞比例值]，淋巴细胞比例[具体淋巴细胞比例值]。2.血气分析：pH[具体pH值]，PaO₂[具体氧分压值]mmHg，PaCO₂[具体二氧化碳分压值]mmHg，HCO₃⁻[具体碳酸氢根离子值]mmol/L。3.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双肺散在分布的斑片状模糊影，以双下肺为著，考虑慢性阻塞性肺疾病并感染。4.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC[具体比值]，FEV₁占预计值百分比[具体百分比值]，提示中度阻塞性通气功能障碍。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

二、带教老师提问及讲解

带教老师：同学们，对于这个慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者，大家首先要考虑的治疗原则是什么？

实习医生[实习医生姓名1]：老师，我觉得应该是控制感染、通畅气道、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、防治并发症。

带教老师：回答得很好。控制感染是因为患者目前存在感染导致病情加重，所以要根据病原菌选用敏感的抗生素。通畅气道很关键，比如使用支气管舒张剂，像沙丁胺醇气雾剂等，可以缓解气道痉挛。改善呼吸功能，对于缺氧的患者要给予吸氧治疗，纠正呼吸衰竭。防治并发症也不容忽视，比如预防呼吸性酸中毒、肺心病等并发症的发生。那么，如何选择合适的抗生素呢？

规培医生[规培医生姓名1]：需要参考痰培养及药敏试验结果，如果还没有结果的话，可以根据当地常见病原菌及患者的临床情况经验性选用抗生素。

带教老师：没错。在没有痰培养结果之前，我们可以根据患者的症状、体征、血常规等大致判断可能的病原菌。像这个患者有咳嗽、咳痰、发热等表现，血常规提示中性粒细胞升高，考虑可能是革兰氏阳性菌感染，我们可以先选用头孢菌素类抗生素。那给患者吸氧时，氧流量应该怎么控制呢？

实习医生[实习医生姓名2]：老师，应该给予低流量吸氧，氧流量一般控制在12L/min。

带教老师：对，慢性阻塞性肺疾病患者呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持呼吸。如果给予高流量吸氧，会使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，抑制患者呼吸，造成二氧化碳潴留，甚至诱发肺性脑病。那这个患者目前使用支气管舒张剂的目的是什么呢？

规培医生[规培医生姓名2]：可以松弛支气管平滑肌，扩张支气管，改善通气功能，缓解呼吸困难症状。

带教老师：很好。支气管舒张剂是治疗慢性阻塞性肺疾病的常用药物。那常用的支气管舒张剂有哪些类型呢？

实习医生[实习医生姓名3]：有β₂受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。

带教老师：没错。β₂受体激动剂比如沙丁胺醇、特布他林等，起效快，作用时间短；抗胆碱能药物如异丙托溴铵，起效较缓慢，但作用时间长；茶碱类药物如氨茶碱，有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢等作用，但不良反应较多。使用支气管舒张剂时要注意观察患者的反应，比如心率、手抖等副作用。

带教老师：再问大家一个问题，慢性阻塞性肺疾病患者为什么会出现桶状胸呢？

实习医生[实习医生姓名4]：老师，是因为长期的肺气肿导致肺组织过度膨胀，胸廓前后径增大，就形成了桶状胸。

带教老师：正确。肺气肿时，肺弹性回缩力减弱，呼气时肺内压增高，导致肺泡过度膨胀，肺容积增大，胸廓也随之改变。那对于慢性阻塞性肺疾病患者的康复指导，大家有什么想法？

规培医生[规培医生姓名3]：要指导患者戒烟，避免吸入有害气体和颗粒，进行呼吸功能锻炼，比如缩唇呼吸、腹式呼吸等，还要加强营养，增强体质。

带教老师：非常全面。戒烟是关键，有害气体和颗粒会进一步损伤气道。呼吸功能锻炼可以改善呼吸肌力量，提高肺通气功能。加强营养能为患者提供足够的能量和营养支持，有助于身体恢复。

三、病例讨论

带教老师：下面我们来讨论一下这个患者的治疗方案调整。目前患者经过几天的治疗，症状有所缓解，但仍有咳嗽、咳痰，复查血常规白细胞计数有所下降，但仍高于正常。大家觉得接下来的治疗需要做哪些调整？

实习医生[实习医生姓名5]：我觉得抗生素可以继续使用，观察症状变化，如果咳嗽、咳痰还是很明显，可以考虑加用一些止咳化痰的药物，比如氨溴索。

带教老师：有道理。氨溴索可以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。那在使用止咳化痰药物时，需要注意什么呢？

规培医生[规培医生姓名4]：要注意避免使用强力镇咳药，因为患者有较多痰液，如果强力镇咳可能会导致痰液排出不畅，加重感染。

带教老师：对，对于慢性阻塞性肺疾病患者，保持气道通畅很重要。那患者目前的氧疗方案是否需要调整呢？

实习医生[实习医生姓名6]：我觉得可以继续低流量吸氧，但是可以根据血气分析结果来微调氧流量，如果氧分压有所上升，可以适当降低一点氧流量。

带教老师：很好。根据患者的具体情况调整氧疗方案是很必要的。那关于患者的康复锻炼，除了之前提到的缩唇呼吸和腹式呼吸，还有其他的吗？

规培医生[规培医生姓名5]：可以进行呼吸操训练，包括深呼吸、胸廓运动、缩唇呼吸、腹式呼吸等动作的组合，每天坚持做，可以增强呼吸肌力量。

带教老师：不错。呼吸操训练可以更系统地锻炼呼吸功能。那在患者的护理方面，还有哪些需要注意的地方呢？

实习医生[实习医生姓名7]：要密切观察患者的生命体征、呼吸状况，鼓励患者咳嗽、咳痰，定期为患者翻身、拍背，防止肺部感染和压疮的发生。

带教老师：非常正确。密切观察病情变化能及时发现问题并处理。鼓励患者咳嗽、咳痰，翻身、拍背都是促进痰液排出，预防并发症的重要措施。

四、总结

带教老师：今天我们通过这个慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病例进行了教学查房。大家对这类疾病的诊断、治疗、护理及康复等方面都有了更深入的了解。在诊断方面，要结合患者的症状、体征、辅助检查等综合判断。治疗上，要遵循控制感染、通畅气道、改善呼吸功能等原则，合理选用抗生素、支气管舒张剂、氧疗等。护理和康复指导也至关重要，要注意观察病情、促进痰液排出、预防并发症，指导患者进行呼吸功能锻炼和戒烟等。希望大家在今后的临床工作中，