门急诊病历质量考核评分标准

门急诊病历质量考核评分标准一、总则1.目的为规范门急诊病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，制定本评分标准。通过对门急诊病历质量的考核，促进医务人员准确、及时、完整地记录患者的诊疗信息，提升医疗服务水平。2.适用范围本评分标准适用于各级各类医疗机构门急诊科室的病历书写质量考核。3.考核原则遵循客观、公正、科学、全面的原则，对门急诊病历的书写格式、内容完整性、准确性、规范性等方面进行综合评价。

二、评分标准细则

（一）一般项目（10分）1.患者基本信息（5分）姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、联系方式、过敏史等信息填写完整、准确，每缺一项扣1分。地址应详细到门牌号，联系方式应确保能有效联系到患者，否则酌情扣分。2.就诊日期与科室（3分）就诊日期记录准确，精确到年、月、日、时、分，缺一项扣0.5分。就诊科室填写清晰、规范，不得随意涂改，错误或不规范填写扣1分。3.病历号（2分）病历号应准确、唯一，清晰可辨。如病历号缺失或不完整，扣1分；病历号重复或混乱，扣2分。

（二）主诉（10分）1.定义准确（3分）主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征），也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应能准确反映疾病的主要特征。主诉描述符合上述定义要求，得3分；基本符合但存在轻微瑕疵，得2分；不符合定义要求，得0分。2.表述清晰（4分）主诉表述简洁明了，用词准确，避免模糊、歧义或过于冗长。能清晰传达主要症状及时间要素，得4分；表述较清晰，但存在少量模糊或用词不当，得3分；表述不清晰，影响对病情的理解，得02分。3.完整性（3分）主诉应包含主要症状及持续时间。两项内容均完整，得3分；缺主要症状或持续时间其中一项，得2分；两项均缺，得0分。

（三）现病史（25分）1.起病情况与患病的时间（3分）详细记录起病的缓急、患病的具体时间，精确到日。记录准确、详细，得3分；基本准确，但时间记录不够精确，得2分；记录缺失或错误，得0分。2.主要症状的特点（5分）对主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等进行详细描述。描述全面、准确，能为诊断提供关键依据，得5分；部分描述准确，但存在重要信息遗漏，得3分；描述不完整或不准确，影响诊断，得02分。3.病因与诱因（3分）尽可能明确病因，记录可能的诱因。病因与诱因记录清晰、合理，得3分；病因或诱因记录不明确，得2分；未记录病因与诱因，得0分。4.病情的发展与演变（5分）记录病情从起病到就诊时的发展变化过程，包括症状的增减、新症状的出现等。记录详细、完整，能反映病情动态变化，得5分；记录较完整，但存在部分信息遗漏，得3分；记录不完整，无法清晰呈现病情演变，得02分。5.伴随症状（5分）详细记录伴随症状，以及伴随症状与主要症状之间的关系。伴随症状记录全面，关系描述清晰，得5分；部分伴随症状记录遗漏或关系描述不清，得3分；记录不完整，严重影响对病情的判断，得02分。6.诊治经过（4分）记录本次就诊前的诊疗情况，包括就诊时间、地点、做过的检查、诊断、治疗用药情况等。记录准确、完整，得4分；部分信息记录缺失，得2分；记录混乱或严重缺失，得0分。

（四）既往史（10分）1.定义准确（2分）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。准确理解既往史定义，得2分；理解基本正确，但存在轻微偏差，得1分；理解错误，得0分。2.内容完整性（5分）详细记录既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。各项内容均完整记录，得5分；缺一项重要内容扣1分，扣完为止。3.准确性（3分）所记录的既往史信息真实、准确，与患者实际情况相符。信息准确无误，得3分；存在一处明显错误信息，得2分；存在多处错误信息或信息与实际严重不符，得0分。

（五）个人史（5分）1.内容完整性（3分）记录个人的生活习惯、职业、毒物接触史、冶游史等。各项内容均有记录，得3分；缺一项重要内容扣1分，扣完为止。2.相关性（2分）记录内容与本次就诊疾病有一定相关性。记录内容与病情相关，得2分；记录内容与病情相关性不明确或无相关性，得0分。

（六）家族史（5分）1.内容完整性（3分）记录家族中与患者疾病相关的遗传病史、类似疾病史等。各项内容均有记录，得3分；缺一项重要内容扣1分，扣完为止。2.准确性（2分）所记录的家族史信息真实、准确，与家族实际情况相符。信息准确无误，得2分；存在明显错误信息，得0分。

（七）体格检查（20分）1.检查项目完整性（10分）根据病情需要，进行全面、系统的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。检查项目完整，能涵盖主要系统及关键部位，得10分；缺一项重要系统或关键部位检查，扣2分，扣完为止。2.检查结果准确性（8分）体格检查结果记录准确、客观，描述清晰。检查结果准确无误，描述清晰规范，得8分；存在一处明显检查结果记录错误或描述不规范，得6分；存在多处错误或描述混乱，得04分。3.阳性体征描述（2分）对阳性体征进行详细、准确的描述，包括部位、性质、程度等。阳性体征描述符合要求，得2分；描述不完整或不准确，得01分。

（八）辅助检查（10分）1.检查项目合理性（4分）根据病情需要，选择合理的辅助检查项目。检查项目选择合理，与诊断和治疗密切相关，得4分；存在一项明显不合理检查项目，得2分；多项检查项目不合理，得0分。2.检查结果记录完整性（4分）及时、准确记录各项辅助检查结果，包括检查日期、检查机构、检查报告编号等。检查结果记录完整，得4分；缺一项重要记录信息，扣1分，扣完为止。3.结果分析与诊断相关性（2分）对检查结果进行简要分析，分析内容与初步诊断相关。结果分析合理，与诊断相关，得2分；未进行结果分析或分析与诊断无关，得0分。

（九）初步诊断（10分）1.诊断准确性（5分）初步诊断应准确反映患者当前病情，符合医学诊断原则。诊断准确无误，得5分；存在一处明显诊断错误，得3分；存在多处诊断错误或诊断不明确，得02分。2.诊断依据充分性（3分）诊断有明确的病史、症状、体征及辅助检查结果等依据。诊断依据充分，能支持诊断结论，得3分；诊断依据部分充分，但存在关键依据缺失，得2分；诊断依据不充分，无法支持诊断，得0分。3.诊断顺序合理性（2分）按照主要疾病、次要疾病的顺序列出诊断，诊断顺序合理。诊断顺序符合要求，得2分；诊断顺序混乱，得0分。

（十）处理意见（10分）1.治疗措施合理性（5分）根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗措施合理，针对性强，得5分；存在一项明显不合理治疗措施，得3分；多项治疗措施不合理，得0分。2.医嘱开具规范性（3分）医嘱内容准确、规范，包括药物名称、剂量、用法、频次、注意事项等。医嘱开具规范，得3分；存在一处明显医嘱书写错误或不规范，得2分；存在多处错误或不规范，得0分。3.健康指导完整性（2分）向患者提供必要的健康指导，如饮食、休息、用药、复诊等方面的注意事项。健康指导内容完整、合理，得2分；健康指导内容不完整或不合理，得01分。

（十一）签名与时间（5分）1.医师签名（2分）门急诊病历应有经治医师签名。签名清晰、可辨，得2分；签名模糊或未签名，得0分。2.记录时间（3分）各项诊疗记录应注明具体时间，精确到分钟。时间记录完整、准确，得3分；存在一处时间记录缺失或不准确，得2分；存在多处时间记录问题，得0分。

三、评分方法1.采用百分制评分，总分100分。2.考核人员按照上述评分标准细则对每份门急诊病历进行逐项评分。3.对于存在争议的项目，由考核小组共同讨论确定最终得分。

四、质量等级划分1.优秀（90分及以上）病历书写格式规范，内容完整、准确、清晰，各项记录符合要求，能为诊疗提供全面、可靠的依据。诊断准确，治疗措施合理，医嘱开具规范，健康指导到位。签名与时间记录完整、准确。2.良好（8089分）病历书写基本规范，内容较完整，主要记录准确，存在少量瑕疵，但不影响对病情的判断和诊疗。诊断基本正确，治疗措施较合理，医嘱开具较规范，健康指导较全面。签名与时间记录基本完整、准确。3.合格（6079分）病历书写存在一些不规范问题，内容有部分缺失或不准确之处，但关键信息基本完整，能满足基本诊疗需求。诊断有一定依据，治疗措施基本可行，医嘱开具存在少量错误或不规范，健康指导基本涵盖主要方面。签名与时间记录部分完整、准确。4.不合格（60分以下）病历书写严重不规范，内容大量缺失、错误或混乱，无法为诊疗提供有效信息。诊断不准确，治疗措施不合理，医嘱开具混乱，健康指导缺失或错误。签名与时间记录存在严重问题。

五、结果应用1.将病历质量考核结果与医务人员的绩效挂钩，对优秀病历书写者给予奖励，对不合格病历书写者进行批