T∕CACM 010-2017 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 盆腔炎性疾病

T/CACM0102017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南盆腔炎性疾病clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithpelvicInflammatoryDisease2017-06-07发布中华中医药学会发布前言 引言 2规范性引用文件 3术语及定义 4流行病学特点 5中医药治疗本病的优势 9并发症预防 11.1制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册 11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准 11.5指南的评议和咨询过程 11.6指南初稿AGREEII工具的评价 11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析 参考文献 《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·盆腔炎性疾病》(以下简称《指南》)按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》规定的规则起草。本《指南》由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、广州中医药大学第一附属医院提出。本《指南》由中华中医药学会归口管理。本《指南》起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、广州中医药大学第一附属医院、成都中医药大学附属医院、中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院、广东省中医院、江苏省中医院、成都中医药大学、北京中医药大学东直门医院、中日友好医院、陕西中医药大学附属医院、山东中医药大学附属医院、杭州市中医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。本《指南》的制订由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗感染性疾病的七项循证临床实践指南冶课题资助(项目编号:ZZ10-018-02;Z0465),课题负责人:谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究冶项目,项目负责人:张伯礼。本《指南》总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本《指南》方法学专家委员会专家:刘建平、杨克虎、詹思延、李幼平、张俊华、陈耀龙。本《指南》首席专家:罗颂平、温泽淮。本《指南》工作组(按姓氏笔画排序):马堃、王东梅、刘敏如、许丽绵、李慧、李建琼、肖承悰、宋英、张艳宏、张婷婷、欧阳惠卿、罗梅、罗颂平、赵红、赵瑞华、贺丰杰、夏桂成、谈勇、章勤、温泽淮、魏绍斌。本《指南》执笔人:魏绍斌、马堃、赵瑞华、许丽绵、罗梅、张艳宏。本《指南》秘书:张艳宏、罗梅。玉处于较高水平。目前,西医针对盆腔炎性疾病主要以广谱抗生素抗感染治疗为主。然而,最佳治疗方案和疾病早期治疗的远期结局尚未确定,尤其抗生素需不断更新换代,才能保证对不断耐药的病原体产生杀伤作用。中药成分复杂,作用靶点多,细菌较少对其产生耐药。长期的临床实践表明,中医药单用或联合抗生素治疗盆腔炎性疾病可以提高临床疗效,缩短病程,减少后遗症的发生。但目前中医药单用或联合抗生素治疗盆腔炎性疾病尚无规范性指导文件,因此非常有必要制订相关指南,充分发挥中医药在盆腔炎性疾病治疗过程中的作用。现参考国际临床实践指南制订方法和流程,并在相关法律法规和技术文件指导下,基于现有的最佳证据,充分结合临床专家经验及患者意愿,并结合目前实际情况,制订中医药单用或联合抗生素治疗盆腔炎性疾病循证临床实践指南,以期指导临床合理规范应用中医药治疗盆腔炎性疾病,减少抗生素的使用和耐药,降低临床用药风险,提高临床疗效。本《指南》由于受到使用者地域、民族、种族等因素的影响,应依据当地、当时实际情况实施。芋1中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南盆腔炎性疾病本《指南》规定确诊为盆腔炎性疾病患者的诊治。盆腔炎性疾病合并盆腔脓肿、盆腔腹膜炎,或出现感染性休克者,不在本《指南》适用范围。本《指南》适用于各等级医院妇科中医、中西医结合执业医师,西医执业医师、相关护理人员和药师也可参考使用。2规范性引用文件下列文件对于本《指南》的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本《中华人民共和国药典》(2015年版)《国家基本药物目录》(2012年版)(卫生部令第93号)《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)国际疾病分类标准编码[ICD-10](1992年,世界卫生组织)33术语及定义下列术语和定义适用于本《指南》。一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿一组感染性疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。古代医籍无此病名,根据其临床特点,多归属于“热入血室冶“带下病冶“4流行病学特点盆腔炎性疾病是育龄期妇女的常见病、多发病,发病年龄多为20~35岁,目前国内外尚缺乏权威的流行病学调查数据说明PID确切的患病率。2004年全国14家医院妇科和计划生育门诊就诊的和收集,对我国2001~2010年的中国学术文献网络出版总库(CNKI)收录的有关盆腔炎的临床流行和收集,对我国2001~2010年的中国学术文献网络出版总库(CNKI)收录的有关盆腔炎的临床流行EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up14(进),省)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(血瘀),壅盛)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up2147483647(证),盆)、EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(内),性)郾EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(及),病)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2147483647(2),延)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(律),证)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up13(6),再)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(湿),性)EQ\*jc3\*hps23\o\al(\s\up13(毒),发)作,但临床实际复发率远高于这一数据。慢性盆腔痛、PID反复发作、不孕症及异位妊娠为其后遗症,且发生率与其反复发作次数呈正相关,因此PID严重影响了生育年龄妇女的生殖健康和生活质量。5中医药治疗本病的优势中医理论认为,盆腔炎性疾病发病以湿热入侵、热毒感染为主,其主要病因为“热冶“毒冶2“湿冶,关键病机是湿热、湿毒或热毒与血搏结。常由经期、产后正气不足、胞脉空虚,加摄生不慎,湿热毒邪乘虚入侵,直犯胞宫、胞脉,与气血搏结,邪正交争,致下腹疼痛、发热恶寒,或高热不退。本病亦属外感热病的范畴,可从卫气营血辨证。现代临床研究及实验研究表明,中药及中成药制剂有抑菌和抗炎的作用,中医药联用抗生素治疗PID在体温恢复正常时间、腹痛消失时间、外周血白细胞恢复正常时间和住院时间等方面均优于单用抗生素,且有较好的预防PID主要后遗症慢性盆腔痛发生的作用。针对PID临床症状体征典型,体温、外周血白细胞明显升高的患者,抗生素治疗是基本的原则,联合使用中医药可及时缓解症状和体征,减少后遗症发生,降低药物不良反应及复发率,同时可减少抗生素的使用量,起到增效、减毒的作用。针对符合最低诊断标准的早期无症状PID,或症状体征轻微,体温、外周血白细胞基本正常,即亚临床PID患者,单用中医药治疗即可达抑菌、解热、消炎、镇痛的作用。对多种中药饮片抑菌作用的研究亦提示抗生素抗性菌株对中药的敏感性不变或增加,这表明中药在治疗细菌感染性疾病,尤其是在抗生素治疗耐药时有其独特的优势。另外,中医药治疗盆腔炎性疾病症状改善明显,虽疗程可能较长,但总体费用较抗生素低廉。6.1诊断要点6.1.1最低诊断标准子宫体压痛,或附件区压痛,或子宫颈举痛。发热(口腔温度超过38.3益);阴道或宫颈黏液脓性分泌物;阴道分泌物生理盐水涂片镜检下发现大量白细胞;血常规检查白细胞及中性粒细胞升高;红细胞沉降率增快;血清C反应蛋白升高;特异性病原体检测,如淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性。6.1.3最特异性标准子宫内膜活检,发现子宫内膜炎的组织学证据;经阴道超声检查或磁共振检查显示输卵管壁增厚、管腔积液、合并或不合并盆腔积液或输卵管卵巢脓肿;经腹腔镜检查有符合PID的异常发现。6.2辅助检查可做血常规、血沉、血清C反应蛋白,以及血清降钙素原(PCT)检测。6.2.2病原体培养血液、宫颈管分泌物、阴道后穹隆穿刺液、盆腔感染病灶(脓液)病原体培养,亦可涂片做病原体检测。6.2.3影像学检查B型超声检查,必要时行磁共振检查。6.3鉴别诊断6.3.1急性阑尾炎两者均有发热、腹痛、外周血白细胞计数升高。急性阑尾炎多表现为转移性右下腹部疼痛,有麦氏点压痛、反跳痛,可资鉴别。6.3.2异位妊娠两者均有下腹疼痛、肛门坠胀等症状。异位妊娠多有停经史,为突发一侧下腹部撕裂样剧痛,常伴阴道不规则出血,血、尿HCG阳性,经阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液,B型超声检查一侧附件区混合回声,可资鉴别。6.3.3卵巢黄体破裂黄体期或月经期突发下腹疼痛,妇科检查一侧附件区压痛,或可扪及不规则包块,血、尿HCG3阴性,经阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液,B型超声检查一侧附件低回声团块,可探及盆腔积液,可资鉴别。6.3.4卵巢囊肿蒂扭转或破裂多有附件囊肿的病史。常突然出现下腹痛,逐渐加重,与体位改变有关,可伴有恶心呕吐。妇科检查宫颈举痛,扪及一侧附件区包块,蒂部触痛明显,B型超声检查一侧附件低回声区或盆腔积液,可资鉴别。6.3.5卵巢子宫内膜异位囊肿破裂有卵巢子宫内膜异位囊肿病史。出现突然下腹痛,逐渐加重。妇科检查原附件肿块触及或消失,压痛明显,可有体温、外周血白细胞计数升高。B型超声探及一侧附件区不规则低回声团块或盆腔积液,可资鉴别。7中医辨证根据发热、下腹痛的性质和部位、带下及月经异常情况,结合其他伴随症状和舌脉象进行辨证。亚临床期,即发病初期病情轻微者,以湿热蕴结证为主;急性期病情急重者,以热毒炽盛证、湿毒壅盛证为主;若病情危重,出现变证,以热入营血或热毒内陷、热入心包证为主;亚急性期,即疾病后期,病情缠绵者,以瘀热内结证为主。下腹灼热、疼痛难忍、拒按,寒战高热,或壮热不退;带下量多,色黄或赤白如脓血,味臭秽;月经量多或淋沥不净;烦渴欲饮,大便燥结,小便短赤。舌质绛红或深红,苔黄燥,脉数或弦数。7.1.2湿毒壅盛证下腹或腰骶部胀痛拒按,发热恶寒,或高热;带下量多,色黄或黄绿如脓,味臭秽,月经量多或淋沥不净;口苦口腻,大便稀溏,小便短赤。舌质暗红,苔黄厚腻,脉滑数。7.1.3湿热蕴结证下腹部胀痛拒按,腰骶胀痛,或有低热起伏;带下量多,色黄质稠或味臭;经期延长或淋沥漏下不止;脘闷纳呆,大便黏腻,小便黄少。舌质红或暗红,苔黄腻,脉弦滑或滑。7.1.4瘀热内结证下腹刺痛,或痛处固定;或有低热起伏,日晡或入夜尤甚;带下量多,色黄或赤白相兼,味臭,月经量多夹块或淋沥不净;口渴不欲饮,大便燥结,小便黄少。舌质绛红或深红,边有瘀斑或瘀点,苔黄,脉弦数或弦涩。若邪热入营,累及血分,症见高热烦躁,腹痛不减,斑疹隐隐,舌红绛,苔黄燥,脉弦细数;若热毒内陷,热入心包,则见高热不退,神昏谵语,面色苍白,四肢厥冷,舌红绛,脉微而数。邪热炽盛,可导致厥证;若正虚邪实,则可发生脱证。上述情况属于盆腔炎性疾病的危急重症,不属于本《指南》诊治的范畴。8.1基本治疗原则8.1.1本《指南》结合2015年美国疾病控制和预防中心发布的《性传播疾病诊断和治疗指南:盆腔炎性疾病》,在推荐静脉使用抗生素的情况下,建议中医药与抗生素联合使用,旨在提高临床疗效,减少并发症和后遗症的发生,减少抗生素耐药和不良反应;在推荐口服使用抗生素的情况下,建议中医药与抗生素联合使用,或中医药替代抗生素治疗,旨在保证临床疗效的同时减少抗生素的使用,充分发挥中医药治疗感染性疾病的优势和特色,同时避免因使用抗生素不当而出现的不良反应。8.1.2急性期,下腹疼痛明显,发热恶寒,或高热不退,即符合最低诊断标准、附加标准或最特异性诊断标准者,当中医药与抗生素联合治疗:中药汤药或中成药口服,配合中药直肠导入或/和中药4外敷下腹部;若病情危重,出现变证,或出现盆腔脓肿、盆腔腹膜炎、感染性休克者,当中西医结合积极救治,或手术治疗。8.1.3亚临床期,即发病初期,下腹疼痛不明显,即仅符合最低诊断标准;或仅有轻微下腹疼痛、盆腔体征,无发热;或亚急性期,即疾病后期,下腹疼痛、盆腔体征未完全消失,或有低热起伏。以上情况若外周血白细胞、血沉、C反应蛋白正常者,可单用中医药治疗:中药汤剂或中成药口服,配合中药直肠导入。若正虚邪实,或值流产后或产褥期,当益气扶正以祛邪。8.2西医治疗参见2015年美国疾病控制和预防中心发布的《性传播疾病诊断和治疗指南:盆腔炎性疾病》相关内容。8.3中医内治法8.3.1热毒炽盛证清热解毒,凉血退热。8.3.1.2.1五味消毒饮合大黄牡丹皮汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:清·吴谦《医宗金鉴》,东汉·张仲景《金匮要略》。药物组成:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝。加减:高热恶寒者,加柴胡、青蒿、忍冬藤清热解毒退热;带下夹有脓血性分泌物者,加贯众、马齿苋清热解毒,凉血止带;热毒伤阴,气阴两虚者,加生脉散益气养阴。煎服法:水煎服,一日一剂,150mL,一日3次。14天为一疗程,连续服用1~2个疗程。8.3.1.3推荐中成药8.3.1.3.1金刚藤胶囊/片/颗粒/糖浆(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:B)处方来源:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)(简称“2017年药物组成:金刚藤。功能主治:清热解毒,消肿散结。用于带下量多、黄稠,经前腹痛;盆腔炎、附件炎或附件炎性包块见上述证候者。用法用量:淤胶囊:口服,一次4粒,一日3次;于片剂:口服,一次4片,一日3次;盂颗粒:温开水送服,一次1袋,一日3次;榆糖浆:口服,一次20mL,一日3次。14天为一疗程,连8.3.1.3.2妇乐颗粒/片/胶囊(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)药物组成:忍冬藤、大黄、大血藤、大青叶、蒲公英、牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、甘草。功能主治:清热凉血,活血化瘀,消肿止痛。用于急性盆腔炎、急性附件炎、急性子宫内膜炎等引起的带下、腹痛。用法用量:淤颗粒:开水冲服,一次2袋,一日2次;于片剂:口服,一次5片,一日2次;盂胶囊:口服,一次6粒,一日2次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.2湿毒壅盛证清热解毒,利湿活血。58.3.2.2推荐方剂8.3.2.2.1银翘红酱解毒汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:贺丰杰,吴克明《中西医临床妇产科学》(2012年)。药物组成:金银花、连翘、红藤、败酱草、牡丹皮、栀子、赤芍、桃仁、薏苡仁、延胡索、乳香、没药、川楝子。加减:高热不退者,加柴胡、青蒿以退热;带多色黄者,加黄柏、椿根皮清热止带;泄泻热臭者,加黄芩、黄连、秦皮清热燥湿止泻;形成癥瘕者,加夏枯草、蒲公英、三棱、莪术清热解毒散结,活血消癥。煎服法:水煎服,一日一剂,150mL,一日3次。14天为一疗程,连用1~2个疗程。8.3.2.3推荐中成药8.3.2.3.1康妇炎胶囊(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)药物组成:蒲公英、败酱草、赤芍、薏苡仁、苍术、当归、川芎、香附、泽泻、白花蛇舌草、延胡索。功能主治:清热解毒,化瘀行滞,除湿止带。用于附件炎,阴道炎,子宫内膜炎及盆腔炎等妇科炎症。用法用量:口服,一次3粒,一日2次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.2.3.2花红片/胶囊/颗粒(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)药物组成:一点红、白花蛇舌草、鸡血藤、桃金娘根、白背叶根、地桃花、菥蓂。功能主治:清热解毒,燥湿止带,祛瘀止痛。用于带下量多、色黄质稠,小腹隐痛,腰骶酸痛,经行腹痛;盆腔炎、附件炎见上述证候者。用法用量:淤片剂:口服,一次3粒,一日3次;于胶囊:口服,一次3粒,一日3次;盂颗粒:开水冲服,一次10克,一日3次。7天为一疗程,连服2~4个疗程。8.3.3湿热蕴结证清热利湿,活血止痛。8.3.3.2推荐方剂8.3.3.2.1银甲丸(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:贺丰杰,吴克明《中西医临床妇产科学》(2012年)。药物组成:金银花、连翘、升麻、红藤、蒲公英、生鳖甲、紫花地丁、生蒲黄、椿根皮、大青叶、茵陈、琥珀末(冲服)、桔梗。加减:下腹胀痛明显者,加金铃子散行气止痛;带下黄臭,加黄柏、土茯苓清热利湿止带;月经量多或淋沥不止,加马齿苋、贯众、炒地榆清湿凉血止血;湿热困阻脾胃,纳少便溏者,加白术、薏苡仁、扁豆健脾除湿止泻。煎服法:水煎服,一日一剂,150mL,一日3次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.3.3推荐中成药8.3.3.3.1妇科千金片/胶囊(推荐强度:强推荐使用;证据级别:B)药物组成:千斤拔、金樱根、穿心莲、功劳木、单面针、当归、鸡血藤、党参。功能主治:清热除湿,益气化瘀。用于带下病、腹痛,症见带下量多、色黄质稠、臭秽,小腹疼痛,腰骶酸疼,神疲乏力;盆腔炎、子宫内膜炎、慢性宫颈炎见上述证候者。6用法用量:淤片剂:口服,一次6片,一日3次;于胶囊:口服,一次2粒,一日3次。14天为8.3.3.3.2妇炎康复胶囊(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:B)处方来源:罗颂平,杜惠兰《中成药临床应用指南·妇科疾病分册》(2016年)。药物组成:败酱草、薏苡仁、柴胡、川楝子、黄芩、赤芍。功能主治:清热利湿,化瘀止痛。用于妇女带下、色黄质黏稠或如豆渣状、气臭,少腹、腰骶疼痛。用法用量:口服。一次4粒,一日3次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.4瘀热内结证清热凉血,化瘀止痛。8.3.4.2推荐方剂8.3.4.2.1盆炎汤(专家共识推荐)处方来源:肖承悰《中医妇科名家经验心悟》(2009年)。药物组成:蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、生蒲黄、乳香、没药、柴胡、延胡索、川楝子、刘寄奴、地龙、三棱、莪术。加减:瘀热内阻,疼痛较甚者,加桃仁、丹参、五灵脂凉血活血,化瘀止痛;月经量多夹块者,加丹皮、三七凉血化瘀止血;瘀热伤津耗伤者,加北沙参、天花粉、知母益气生津,清泻余邪。煎服法:水煎服,一日一剂,150mL,一日3次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.4.3推荐中成药8.3.4.3.1妇炎消胶囊(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)药物组成:酢浆草、败酱草、天花粉、大黄、牡丹皮、苍术、乌药。功能主治:清热解毒,行气化瘀,除湿止带。用于妇女生殖系统炎症,痛经,带下。用法用量:口服,一次4粒,一日3次。14天为一疗程,连服1~2个疗程。8.3.4.3.2妇炎舒片/胶囊(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)药物组成:忍冬藤、大血藤、甘草、大青叶、蒲公英、赤芍、大黄、丹参、虎杖、川楝子、延胡索。功能主治:清热凉血,活血止痛。主要用于妇女带下量多,或伴有小腹隐痛。用法用量:淤片剂:口服,一次4片,一日3次;于胶囊:口服,一次5粒,一日3次。14天为8.4中医外治法8.4.1中药直肠导入8.4.1.1红藤汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)处方来源:顾伯华《中医外科学讲义》(1960年)。药物组成:红藤、败酱草、蒲公英、紫花地丁、虎杖、牡丹皮、赤芍等。功效:清热解毒利湿,凉血活血止痛。用法用量:浓煎50~100mL,保留灌肠或直肠滴注,一日一次。7天为一疗程,连用2~4个疗程。禁忌证:月经期、孕期、产褥期禁用;感染性休克,盆腔脓肿形成,腹泻明显,严重痔疮者禁用。78.4.1.2康妇消炎栓(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:C)药物组成:苦参、败酱草、紫花地丁、穿心莲、蒲公英、猪胆粉、紫草(新疆紫草)、芦荟。功能主治:清热解毒,利湿散结,杀虫止痒。用于湿热、湿毒所致的带下病、阴痒、盆腔炎、附件炎等。症见下腹胀痛或腰骶胀痛,带下量多、色黄,阴部瘙痒,或有低热,神疲乏力,便干或溏而不爽,小便黄。用法用量:直肠给药,一次1粒,一日1~2次禁忌证:月经期、产褥期、妊娠期禁用。8.4.2中药外敷8.4.2.1四黄散(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:明·王肯堂《证治准绳》。药物组成:大黄、黄芩、黄柏、黄连。功效:清热解毒,活血消肿。用法用量:上药适量共研细粉,加温开水拌匀搅成饼状,外敷下腹部,一日1~2次。7天为一适应证:盆腔炎性疾病上述各证型。禁忌证:对四黄散药物过敏者;孕妇,经期,皮肤破损者。9并发症预防盆腔炎性疾病若失治误治,病情加重,可发展为盆腔腹膜炎、盆腔脓肿、感染性休克;若迁延治疗,多转为盆腔炎性疾病后遗症,包括慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作、不孕症、异位妊娠。盆腔炎性疾病多可在短期内治愈,预防其并发症和后遗症,取决于及时、规范、有效的治疗。10康复调摄主要针对盆腔炎性疾病的危险因素进行预防,如积极防治性传播疾病,特别是重视对性伴侣的检查和治疗;同时加强青春期性卫生和性健康教育,重视月经期、产褥期卫生保健,杜绝不洁性交、多个性伴侣等不良状况发生;避免无计划妊娠,合理选用避孕措施,减少和避免人工流产;规范妇产科手术操作,严格掌握适应证和禁忌证,防止医源性感染;积极治疗下生殖道炎症,对高危患者进行宫颈分泌物病原体PCR检测;避免不必要的阴道灌洗,防止逆行感染。急性期注意休息,半卧位,饮食宜清淡而富于营养,忌食辛辣油腻之品。11指南制订方法11.1制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册主要包含如下方面:指南制订的背景,基本原理,适用人群,目的和目标;指南项目组成立及管理流程;利益冲突和资助来源;构建关键问题;系统评价实施步骤;证据评价和推荐体系;撰写人员和指南成文体例要求;外部评审流程;后期实施和评估计划;更新计划;其他(注册、预算、时间进度表)等。11.1.2资金来源和利益冲突声明本《指南》获得中国中医科学院基本科研业务费专项资金(ZZ10-018-02;Z0465)资助,主要用于本《指南》制订过程中的专家咨询费、劳务费及差旅费、文献检索等相关费用。本《指南》所有成员均已签署利益冲突声明,申明不涉及与本《指南》主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突,不涉及所有可能被本《指南》成果影响的利益。签署利益冲突声明后,由秘书处收集提交至指南指导委员会,指南指导委员会监督并评价利益声明,以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突,指南指导委员会确定其严重程度,进而确定最终处理方式。8在计划书制订完成后,本《指南》先后获得了中华中医药学会团体标准有关本疾病指南的立项通知,并在“国际实践指南注册网冶进行了双语注册,获得注册号:IPGRP-2017CN007。11.2证据检索、筛选、评价和汇编检索策略分为电子检索和手工检索。检索内容又分为国内外原始研究数据库和国内外临床试验注base和CochraneLibrary(2017年第3期);于中文:中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库册库及国内外指南文库base和CochraneLibrary(2017年第3期);于中文:中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库FANGDATA)。国内外临床试验注册FANGDATA)。国内外临床试验注册库及国内外指南文库:美国临床试验注册平台(https://EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(www),册平)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(cl),台)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(al),h)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(t),t)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(ri),tp)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(gov),ww)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(、),郾)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(国),de)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(南),eg)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(h),n)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(t),英)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(a),国)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(G),国)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(eCle),康与)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(gh),床)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(us),优)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(NG),研)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(际指),http)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(注),//)/EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(www),科书)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(gg),重)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(rg),的)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(n),过)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(中),刊)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(临),重)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(床),要)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(指),的)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(南),学)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(文),术)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(库),会)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(http),论文)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(www),以及)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(gc),布)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(ch),标)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(ebm),化文)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(o),件)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(g),和)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(等),版)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(并),相)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(手),关)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(工),专)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(检),著)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(了古籍),检索时)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(教),均)中文检索词包括:急性盆腔炎、盆腔炎性疾病、妇人腹痛、热入血室、盆腔疼痛、中医、中药、中成药、栓剂、灌肠液、丸、膏、丹、液、胶囊、口服液、片剂、颗粒剂、注射液、方药、汤剂、中同时,从已查阅文章所附参考文献中手检可能漏查的文献,并用已查文献中出现的中成药名、经典方剂名作为主题词再次检索。共获得文献7907篇。由两人背对背检索,电子检索中文、英文数据库,共获得文献7907篇(其中,中文数据库chraneLibrary获得文献226篇),查重后获得文献总数7234篇,阅读文题和摘要后排除6097篇,获chraneLibrary获得文献226篇),查重后获得文献总数7234篇,阅读文题和摘要后排除6097篇,获取并阅读全文的文献1137篇,并根据2012年版《国家基本药物目录》、2017年版《医保目录》及电子检索获得的中成药名再次检索。最终纳入定性研究文献56篇。本《指南》采用的证据质量分级标准,主要是国际统一的2001年制订的推荐分级的评估、制订和评价(GRADE)标准。首先对研究文献进行分类,如系统评价或Meta分析,随机对照研究,病例对照研究,队列研究,横断面调查或其他观察性研究。之后,按研究类型选择公认的评价标准,开展方法学质量评价,并制成证据评价表。紧密结合专家共识及各类权威教科书及指南进行推荐。EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(随机),方法)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(床试验的评价),于分配方案隐)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(用Cochrane),盂对研究对)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(评),象)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(手册5),治疗方)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(中的偏倚风险),施者采用盲法)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(评估工),榆对研)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(具),究)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(进),结)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(行评价),果测量)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(淤),采)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(随),用)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up7(机),盲)法;虞结果数据的完整性;愚选择性报告研究结果。最终对文献做出“偏倚风险低冶“偏倚风险高冶非随机临床试验的评价:采用MINORS条目评分。评价指标共12条,每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究,最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究,最高分为24分。0分表示未报告,1分表示报告了但信息不充分,2分表示报告了且提供了充分的信息。观察性临床研究(队列研究、病例系列、横断面调查)的评价:采用NOS量表进行文献质量评9价。评价指标共8条,具体包括研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价,采用了星级系统的半量化原则,满分为9颗星。选择逸5星文献为推荐证据。系统评价/Meta分析的评价:采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为三种:淤“是冶;于“否冶;盂“不清楚冶或“未提及冶。每个结果有相应评5~8分为中等质量,9~11分为高质量。11.2.1—11.2.3所述内容是对本《指南》在证据检索、筛选、评价过程整体情况的概述,具体的操作过程及其所产生的本底资料,均进行了汇编,并留存,作为本《指南》的配套资料,详见本《指南》的“编制说明冶。原始材料均在中华中医药学会进行存档。11.3专家共识实施情况11.3.1临床问题以及结局指标重要性调研由于本《指南》隶属“治疗冶领域,且围绕中医药单用或联合抗生素治疗盆腔炎性疾病来撰写。在制订之初,通过对58名临床一线医生进行的调研和4名老中医的访谈,提出了本《指南》制订的相关临床问题22个,经发放问卷60份(回收58份)调查,将重要的临床问题主要集中为:淤中医药疗法联合抗生素治疗盆腔炎性疾病可以缩短抗生素使用疗程,减少抗生素使用的总量(94.83%);于中医药疗法联合抗生素治疗盆腔炎性疾病,在改善患者主要症状(下腹疼痛、发热、盆腔炎性包块)方面,优于单用抗生素(93.1%);盂亚临床盆腔炎,即仅有轻微症状、盆腔体征,无血象、体温升高,可单用中医药疗法(91.38%);榆中医药疗法联合抗生素治疗盆腔炎性疾病,在减少盆腔炎性疾病后遗症(慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作、不孕症、异位妊娠)方面,优于单用抗生素(89.66%);虞中医药疗法联合抗生素治疗,可以缩短盆腔炎性疾病的病程(86.21%);愚符合最低诊断标准(6.1.1)早期无症状盆腔炎性疾病,可单用中医药疗法(86.21%);舆中医药疗法联合抗生素治疗盆腔炎性疾病,在改善患者腹部体征和盆腔体征(妇科检查)方面,优于单用抗生素(84.48%)。同时对本疾病相关结局指标的重要性进行了评判,调查结果发现,关于盆腔炎性疾病,临床一线医生比较关注的结局指标主要为:淤改善腹痛、发热症状(94.83%);于提高中医证候疗效(93.10%);盂减少后遗症(慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作、不孕症、异位妊娠)发生(89.66%);榆降低复发率(89.66%);虞改善盆腔体征(妇科检查)(86.21%);愚缩短抗生素疗程,减少抗生素用量(82.76%);舆减少不良反应(81.03%)。11.3.2指南框架和推荐意见的共识实施共识的原则为:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。经典名方且有古籍(1911年以前出版)记载,现代研究证据级别偏低的情况下,有75%以上的专家达成共识强推荐,则为强推荐。本《指南》通过三轮德尔菲法共识问卷调研结合面对面共识会议法达成指南的共识内容。遴选的共识成员为:淤盆腔炎性疾病有关的临床一线专家:中西医师均有,以中医师为主。于方法学专家:循证医学方面的专家;盂患者2名;榆医疗管理人员1名;虞护理人员1名。最终进行了58人次的调研:第一轮15名,第二轮21名(临床医生17名,护士1名,患者2名,管理者1名),第三轮22名。第一轮主要针对指南5个方面的内容进行了评价,第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行了评价,第三轮主要对中成药及经验方进行了评价。经过三轮德尔菲法调查,以及广泛征求意见之后,本《指南》所有内容基本达成了共识。11.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准11.5指南的评议和咨询过程指南草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后,对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈,于2017年5月4日在中华中医药学会网站上开展为期两周的公开征求意见。对送审稿组织了三次面对面的专家审查会,广泛征求中医、中西医结合临床一线医生及循证医学、临床流行病学、中医药学会审批、发布。11.6指南初稿AGREEII工具的评价在指南初稿完成后,邀请四名研究人员,其中有临床医生和方法学专家进行了AGREEII工具的评价。各领域评价得分分别为:领域1得分83.3%,领域2得分83.3%,领域3得分87.5%,领域4得分86.1%,领域5得分66.7%,领域6得分100%;全面评价:四名研究人员均推荐使用本《指南》。虽然本《指南》证据与专家多年临床经验相结合,但尚需进一步在临床上进行疗效评价和适用性评价。11.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析在未来两年里,本《指南》起草单位将积极组织开展临床实践指南的推广应用,采用开展培训、出版专著、“互联网+冶、微信发布多种方式对《指南》内容进行宣传、贯彻和普及,扩大《指南》的影响力。预计对30家以上医疗机构约150名相关人员进行培训,并在本《指南》实施后进行适用性和疗效评价。通过卓有成效的宣贯推广,进一步有力促进《指南》的临床应用,全面提高各级医疗机构中医科、中医妇科、西医妇科,以及中西医结合执业医师、临床执业医师单用或联合抗生素应用中医药治疗盆腔炎性疾病的临床实践水平。本《指南》根据《中华中医药学会团体标准管理办法》,拟2~3年更新。更新的内容取决于:《指南》发布后是否有新的相关证据出现,证据变化对《指南》推荐意见的影响,《指南》推荐意见的强度是否发生变化。将按照目前国际上发布的指南更新报告规范进行更新。[2]聂晓伟,谈勇,钱云郾盆腔炎[2]聂晓伟,谈勇,钱云郾盆腔炎、乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿临床流行病学现状分析[J].[4]贾静郾盆腔炎中医证候分布及演化规律的研究[D][4]贾静郾盆腔炎中医证候分布及演化规律的研究[D].北京:北京中医药大学:2010郾EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(李),育)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(宇),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(立),18)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(花),8)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(胶),0)囊联合抗生素治疗急性盆腔炎临床分析[J].中国中医药现代远程教[10]张荣敏郾康妇消炎栓在急性盆腔炎辅助治疗中应用价值研究[[10]张荣敏郾康妇消炎栓在急性盆腔炎辅助治疗中应用价值研究[J].世界中医药,2013,(6):[11]方海兰[11]方海兰,符琴,王咸菊,等郾妇乐颗粒联合左氧氟沙星和甲硝唑治疗急性盆腔炎的临床研究EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(张秀焕),效观察)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(冯),J)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(娟),中)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(李瑛),中医)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(五),症)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(消毒),2015)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(加),5)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(对急),869)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up6(盆),70)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(刘),志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(晖),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(秦),6)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(妇消),787)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up3(栓),89)合莫西沙星治疗盆腔炎临床试验[J].中国实用妇科与产科杂[14]李元文[15][15]田应彪,陈泽慧,杨名慧,等郾16种中药水煎液对MRSA和MSSA体外抑菌试验观察[J].中EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(中华医学),产科杂志)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(妇产),2014)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(学),49)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(会),6)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(染性),401)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(疾病),403)[19]降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识郾降钙素原急诊临床应用专家共识组[J].中华急诊[19]降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识郾降钙素原急诊临床应用专家共识组[J].中华急诊[22]周月芬郾[22]周月芬郾金刚藤软胶囊联合抗生素治疗盆腔炎性疾病的疗效观察[J].中国保健营养(中旬刊),[24]齐武强郾抗生素联合金刚[24]齐武强郾抗生素联合金刚藤治疗盆腔炎性疾病临床观察[J].中国现代医生,2014,52[25]张晓燕.用金刚藤胶囊治疗盆腔炎的效果观察[J].当代医药论丛,2015,13(2):27.[26]赵旭.金刚藤糖浆治疗盆腔炎的临床疗效观察[J].河南医学研究,2014,23(8):79.[27]申琳.应用金刚藤胶囊治疗妇女盆腔炎的临床研究[J].医药与保健,2015,23(3):83.[28]罗立敏.妇乐颗粒治疗急性盆腔炎疗效观察[J].海峡药学,2012,24(2):158-159.[29]陈焕章,文林,和萍.中西医结合治疗盆腔炎68例体会[J].中国医师杂志,2009,11(2):267.[30]刘洪玲.银翘红酱解毒汤联合西药治疗急性盆腔炎38例[J].吉林中医药,2006,26(7):34.[31]郭艳霞,王雪萍.康妇炎胶囊和抗生素用于盆腔炎性疾病的临床效果研究[J].母婴世界,[32]何江丽.康妇炎胶囊联合抗生素治疗盆腔炎性疾病的临床研究[J].健康必读杂志,2013,7(7):66.[33]魏虹.康妇炎胶囊联合抗生素治疗盆腔炎性疾病的临床研究[J].中国现代药物应用,2013,[34]董路.康妇炎胶囊联合左氧氟沙星和甲硝唑治疗盆腔炎及人工流产术后患者的疗效观察[J].中国民康医学,2016,28(2):24-25.[35]王璐.康妇炎胶囊治疗湿热瘀结型盆腔炎性疾病的临床研究[D].杭州