医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度一、总则1.目的为加强医院高风险诊疗技术操作的管理，确保医疗质量和医疗安全，规范高风险诊疗技术操作的授权及审批流程，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有开展的高风险诊疗技术操作项目，包括但不限于手术、有创检查及治疗、麻醉、输血、特殊药品使用等。3.定义高风险诊疗技术操作：指在临床诊疗过程中，具有较高风险，可能对患者的健康和安全造成严重影响的诊疗技术操作。

二、管理组织与职责1.医院医疗质量管理委员会负责审议医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。定期评估高风险诊疗技术操作的开展情况，提出改进意见和建议。对重大高风险诊疗技术操作进行决策。2.科室医疗质量管理小组负责本科室高风险诊疗技术操作授权人员的初步审核和推荐。监督本科室高风险诊疗技术操作的执行情况，确保操作规范、安全。对本科室高风险诊疗技术操作中出现的问题及时进行分析、整改，并上报医院医疗质量管理委员会。3.医务科负责制定和修订医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。组织对高风险诊疗技术操作授权人员的培训、考核和授权工作。协调处理高风险诊疗技术操作过程中的重大问题。对高风险诊疗技术操作的审批申请进行审核，并提交医院医疗质量管理委员会审批。4.相关科室负责本科室高风险诊疗技术操作的具体实施。按照制度要求，提交高风险诊疗技术操作的审批申请，并配合完成相关审核工作。负责本科室高风险诊疗技术操作相关资料的整理、归档。

三、高风险诊疗技术操作项目目录1.手术类心脏手术颅脑手术肝脏移植手术肾脏移植手术复杂先天性心脏病矫治手术冠状动脉搭桥手术全髋关节置换术全膝关节置换术脊柱侧弯矫正手术腹腔镜下胃癌根治术腹腔镜下结直肠癌根治术胸腔镜下肺癌根治术宫腔镜下子宫全切术经皮肾镜碎石取石术前列腺电切术2.有创检查及治疗类冠状动脉介入治疗心脏起搏器植入术心内电生理检查及射频消融术脑血管造影术全脑血管介入治疗肝脏穿刺活检术肾脏穿刺活检术肺穿刺活检术内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜下黏膜切除术（EMR）内镜下黏膜下剥离术（ESD）经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）3.麻醉类心脏手术麻醉颅脑手术麻醉肝移植手术麻醉肾移植手术麻醉小儿麻醉老年患者麻醉困难气道麻醉4.输血类大量输血新生儿输血自体输血5.特殊药品使用类麻醉药品精神药品医疗用毒性药品放射性药品

四、高风险诊疗技术操作授权管理1.授权原则具备扎实的专业知识和技能，经过系统培训，熟悉高风险诊疗技术操作的规范和流程。具有丰富的临床经验，能够独立承担高风险诊疗技术操作的责任。具备良好的职业道德和医疗安全意识，严格遵守医疗规范。2.授权条件取得执业医师资格证书，并在本医院注册。完成相关高风险诊疗技术操作的培训课程，并考核合格。在上级医师指导下，完成规定数量的高风险诊疗技术操作例数，且无重大医疗差错事故。3.授权流程个人申请：拟开展高风险诊疗技术操作的医师向所在科室医疗质量管理小组提交《高风险诊疗技术操作授权申请表》，并附个人资格证书、培训考核证明、操作例数证明等相关材料。科室初审：科室医疗质量管理小组对申请人的资格、培训情况、操作能力等进行初步审核，审核合格后签署意见，上报医务科。医务科审核：医务科对科室上报的申请材料进行审核，必要时组织相关专家进行评估。审核通过后，提交医院医疗质量管理委员会审批。医院审批：医院医疗质量管理委员会对高风险诊疗技术操作授权申请进行审批，审批通过后授予相应的操作权限，并在医院内部进行公示。4.授权期限高风险诊疗技术操作授权期限为[X]年，期满后需重新申请授权。在授权期限内，如出现严重医疗差错事故、违反医疗规范等情况，医院将视情节轻重暂停或取消其操作权限。5.授权变更已获得高风险诊疗技术操作授权的医师，因工作调动、进修学习等原因需要变更操作科室或暂停操作的，应提前向医务科提交《高风险诊疗技术操作授权变更申请表》，经审核批准后办理相关手续。

五、高风险诊疗技术操作审批管理1.审批原则严格掌握适应证和禁忌证，确保操作的必要性和安全性。充分评估患者的病情、身体状况和手术耐受性，制定合理的治疗方案。手术科室与麻醉科、手术室等相关科室密切协作，做好术前准备、术中配合和术后护理工作。2.审批流程术前评估：手术医师对患者进行全面的术前评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，明确诊断，制定手术方案，并填写《高风险诊疗技术操作审批表》。科室审批：手术科室医疗质量管理小组对手术医师提交的审批表进行审核，重点审核手术适应证、禁忌证、手术方案的合理性等，审核通过后签署意见，上报医务科。医务科审核：医务科对科室上报的审批表进行审核，必要时组织相关专家进行讨论。审核通过后，提交医院医疗质量管理委员会审批。医院审批：医院医疗质量管理委员会对高风险诊疗技术操作审批申请进行审批，审批通过后方可实施操作。3.紧急情况处理在紧急情况下，如不立即进行高风险诊疗技术操作将危及患者生命安全时，手术医师可在口头报告科室主任和医务科后，先行实施操作，但应在术后[X]小时内补办审批手续。4.审批资料归档高风险诊疗技术操作审批完成后，相关资料由手术科室负责整理、归档，保存期限为[X]年。归档资料包括审批表、术前评估资料、手术记录、术后随访记录等。

六、培训与考核管理1.培训计划医务科根据医院高风险诊疗技术操作项目的开展情况和人员需求，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。培训计划应涵盖理论知识、操作技能、并发症处理、医疗安全等方面。2.培训实施理论培训：采用集中授课、专题讲座、学术交流等方式，邀请专家进行授课，讲解高风险诊疗技术操作的规范、流程、适应证、禁忌证等知识。技能培训：通过模拟操作、临床带教、手术观摩等方式，让学员在实践中掌握高风险诊疗技术操作的技能。培训考核：培训结束后，对学员进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。考核合格者方可获得相应的培训证明。3.定期考核医院对已获得高风险诊疗技术操作授权的医师进行定期考核，考核内容包括操作技能、医疗质量、医疗安全等方面。考核周期为[X]年，考核结果作为医师继续执业和晋升的重要依据。

七、监督与评估1.日常监督医务科定期对高风险诊疗技术操作的开展情况进行检查，包括操作规范执行情况、患者病历书写质量、术后随访情况等。科室医疗质量管理小组负责对本科室高风险诊疗技术操作进行日常监督，发现问题及时督促整改。2.专项评估医院医疗质量管理委员会定期对高风险诊疗技术操作的安全性、有效性进行专项评估，分析存在的问题，提出改进措施和建议。3.不良事件报告与处理发生高风险诊疗技术操作相关不良事件后，责任科室应及时上报医务科，并按照医院不良事件报告与处理制度进行调查、分析和处理。对造成严重后果的不