病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则1.目的为加强病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。本制度旨在规范病历书写、审核、归档等环节，确保病历能够准确反映患者病情及诊疗过程，为临床诊断、治疗及医疗质量控制提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员在医疗活动中形成的各类病历，包括门（急）诊病历、住院病历等。3.管理职责医务科：负责全面管理病历质量，制定病历质量管理制度和考核标准，定期组织病历质量检查与评估，对存在的问题提出整改意见并跟踪落实。各临床科室：科主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历质量管理制度，督促本科室医务人员规范书写病历，定期对本科室病历质量进行自查自纠。质控医师：由各临床科室选派，负责对本科室出院病历进行质量初评，及时发现病历书写中的问题并反馈给责任医师进行修改。病案室：负责病历的收集、整理、归档、保管和统计工作，为病历质量检查提供数据支持，并对病历归档的及时性、完整性进行检查。

二、病历书写基本要求1.书写原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.书写内容及格式门（急）诊病历：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历：住院病案首页：应按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求准确填写，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等。病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、阶段小结、交（接）班记录、转科记录等。首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写，应及时反映患者病情变化、诊疗措施及效果，根据病情变化随时记录，一般每天至少记录1次，病情稳定者可23天记录1次，重危患者应随时记录。上级医师查房记录包括主治医师首次查房记录、主任（副主任）医师查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录应当于患者入院1周内完成。查房内容包括对病情的分析、诊疗方案的调整意见等。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单：包括各种检验、检查报告，应及时、准确、完整地记录检查结果，并由检查医师签名确认。体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及相关信息，应按照规定格式准确填写。

三、病历书写规范与细则1.病史采集医师应详细询问患者的现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等，确保病史资料全面、准确。对于重要症状，应追问其发生、发展过程及伴随症状。询问病史过程中应注意语言文明、态度和蔼，保护患者隐私。2.体格检查体格检查应全面、系统、规范，按照一定顺序进行，避免遗漏重要体征。检查结果应准确记录，描述清晰。对异常体征应详细描述其部位、性质、程度等，并进行动态观察和记录。3.辅助检查申请与结果分析医师应根据患者病情合理申请辅助检查，申请单填写应规范、完整，包括患者基本信息、临床诊断、检查项目等。收到辅助检查结果后，医师应及时分析解读，将结果与患者病情相结合，用于指导诊断和治疗。对异常结果应进行重点分析，必要时进行复查或进一步检查。4.诊断与鉴别诊断诊断应明确、准确，符合疾病诊断标准。医师应综合分析病史、体格检查、辅助检查结果等，提出初步诊断和鉴别诊断意见。对于疑难病症，应组织科内讨论或邀请相关科室会诊，明确诊断并记录讨论过程和结果。5.治疗计划治疗计划应根据诊断制定，包括治疗方案的选择、用药情况、手术治疗的适应证和禁忌证评估等。治疗计划应具有针对性和合理性，充分考虑患者病情、身体状况、经济因素等。治疗过程中应根据患者病情变化及时调整治疗计划，并记录调整的原因和内容。

四、病历质量控制措施1.环节质量控制科内自查：各临床科室应建立病历书写质量自查制度，由科主任或质控医师定期对本科室运行病历进行检查，每周至少检查1次，并做好检查记录。对发现的问题及时反馈给责任医师进行修改，确保病历质量在书写过程中得到及时纠正。上级医师查房审核：上级医师在查房过程中应对下级医师书写的病历进行审核，重点检查病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗方案的合理性等。对存在的问题及时提出修改意见，并督促下级医师落实。2.终末质量控制病案室初审：病案室在接收病历归档前，应对病历的完整性、准确性、规范性进行初步审核。对不符合归档要求的病历，及时返回临床科室补充完善。医务科定期检查：医务科每月组织对出院病历进行质量检查，抽取一定比例的病历进行评分。检查内容包括病历书写质量、医疗记录的完整性、诊疗合理性等。按照病历质量考核标准进行评分，对不达标的病历进行全院通报，并要求责任科室分析原因，提出整改措施，限期整改。专项检查：医务科根据医院实际情况，不定期开展病历质量专项检查，如针对疑难病历、死亡病历、输血病历等进行重点检查，确保各类特殊病历的质量。3.质量反馈与持续改进定期通报：医务科每月对病历质量检查结果进行总结分析，定期在全院范围内通报病历质量情况，表扬病历质量优秀的科室和个人，对存在问题较多的科室进行点名批评。反馈整改：将病历质量检查结果及时反馈给各临床科室，针对存在的问题提出具体的整改意见和建议。各科室应组织本科室医务人员学习反馈意见，分析原因，制定整改措施，并将整改情况上报医务科。持续改进：医务科定期对病历质量管理制度的执行情况进行评估，根据评估结果和临床实际需求，适时修订完善病历质量管理制度和考核标准，不断提高病历质量。

五、病历审核要点1.完整性审核检查病历是否包含门（急）诊病历、住院病历首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等必备内容，缺一不可。核对各项记录的页码是否连续，有无缺页、漏页现象。2.准确性审核审查病历中各项信息填写是否准确无误，包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息等。确保姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史等准确完整。检查诊断与检查结果、治疗措施是否相符，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理。3.规范性审核病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关法律法规的要求，使用规范的医学术语、中文表述和书写格式。审查病程记录、医嘱单、知情同意书等的书写是否规范，字迹是否工整，签名是否完整、清晰。4.合理性审核评估诊疗计划的合理性，包括检查项目的选择、治疗方案的制定是否符合患者病情和诊疗指南的要求。审查用药的合理性，包括药物的选择、剂量、用法、疗程等是否合理，有无药物滥用或不合理联用的情况。

六、病历缺陷认定及处理1.病历缺陷认定标准甲级病历：病历书写规范，内容完整，诊断准确，治疗合理，无任何缺陷。乙级病历：病历存在以下一般缺陷之一者：病历书写基本规范，但存在个别错别字、标点符号错误或格式不规范。病史采集或体格检查有部分遗漏，但不影响诊断和治疗。辅助检查报告结果分析不够深入，但不影响整体诊疗。病程记录不够及时或内容不够详细，但不影响诊疗连续性。丙级病历：病历存在以下较严重缺陷之一者：病历书写不规范，存在较多错别字、语病或格式混乱。病史采集或体格检查严重遗漏，影响诊断准确性。辅助检查申请不合理或结果未及时分析利用，影响诊疗。诊断不明确，鉴别诊断不充分，治疗方案不合理。病程记录不完整，重要病情变化未记录，影响诊疗决策。丁级病历：病历存在以下重大缺陷之一者：病历书写严重不规范，存在大量错别字、语病或格式错误，难以辨认。伪造、篡改病历资料。因病历缺陷导致医疗事故或严重医疗纠纷。2.缺陷病历处理措施乙级病历：限期整改，由责任医师在规定时间内对存在的问题进行修改完善，经科室质控医师复查合格后归档。丙级病历：全院通报批评，责任医师应深刻检讨，重新书写病历，经科室主任审核、医务科验收合格后方可归档。同时，对责任科室进行质量扣分，并要求科室组织学习，分析原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。丁级病历：对责任医师进行严肃处理，按照医院相关规定给予警告、罚款、暂停执业等处罚。同时，组织专家对病历进行全面评估，分析可能造成的不良后果，采取相应的补救措施。对涉及医疗事故或纠纷的病历，按照相关法律法规进行处理。

七、病历归档与保管1.归档要求住院病历应在患者出院后7个工作日内归档，特殊病历（如死亡病历、疑难病历等）应在规定时间内及时归档。归档病历应保持完整、整洁，排序正确，各种资料齐全。病案室应按照规定的病历归档顺序进行整理，确保病历的系统性和规范性。2.保管期限门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.保管要求病历应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历安全保存。建