膝痹中医诊疗方案

膝痹中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.994）中"膝痹病"的诊断标准。临床表现：膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利，可伴有活动受限、畸形等。发病特点：起病缓慢，或有外伤、劳损史，多为中老年人。体征：膝关节周围压痛，可触及条索状、结节状等异常反应物，关节活动时有摩擦音，严重者关节畸形，如膝内翻、膝外翻等。2.西医诊断标准：参照《骨与软组织肿瘤诊疗指南（2022年版）》及相关西医诊断标准。症状：膝关节疼痛、肿胀、僵硬，活动时疼痛加剧，休息后可缓解，随着病情发展，可出现活动受限。体征：膝关节周围压痛，浮髌试验阳性，侧方应力试验、抽屉试验等可评估膝关节稳定性，严重者可见膝关节畸形。影像学检查：X线检查可显示膝关节骨质增生、关节间隙变窄等；CT检查能更清晰地观察骨质结构变化；MRI检查对软组织如半月板、韧带等损伤的诊断有重要价值。

（二）证候诊断1.肝肾亏虚证主症：膝关节疼痛、肿胀，酸软无力，活动时加重，休息后缓解，伴头晕耳鸣，腰膝酸软。次症：畏寒肢冷，夜尿频多。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。2.寒湿痹阻证主症：膝关节冷痛重着，屈伸不利，遇寒痛增，得热痛减。次症：关节肿胀，局部皮温不高，可有恶寒，阴雨天加重。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧。3.湿热痹阻证主症：膝关节红肿热痛，屈伸不利，得冷稍舒。次症：发热，口渴，烦闷不安。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.痰瘀痹阻证主症：膝关节刺痛，痛有定处，肿胀麻木，屈伸不利。次症：肌肤紫暗，关节畸形，活动时可有摩擦音。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

二、治疗方法（一）辨证论治1.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通利筋脉。方剂：独活寄生汤加减。独活9g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽12g，茯苓12g，肉桂心6g，防风12g，川芎12g，人参6g，甘草6g，当归12g，芍药12g，干地黄15g。加减：若腰膝酸软明显，加山茱萸12g、枸杞子12g以增强补益肝肾之力；若疼痛较甚，加制乳香6g、制没药6g以活血止痛。2.寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：乌头汤加减。麻黄9g，芍药9g，黄芪9g，制川乌6g（先煎），甘草9g。加减：若关节肿胀明显，加薏苡仁30g、苍术12g以健脾利湿消肿；若疼痛剧烈，可加细辛3g、全蝎6g以增强散寒止痛之功。3.湿热痹阻证治法：清热利湿，通络止痛。方剂：宣痹汤加减。防己15g，杏仁12g，滑石18g，连翘9g，山栀9g，薏苡仁15g，半夏9g，晚蚕沙6g，赤小豆皮9g。加减：若热盛伤阴，加生地黄15g、麦冬12g以清热滋阴；若关节红肿明显，加石膏30g、知母12g以清热泻火。4.痰瘀痹阻证治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。秦艽3g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，甘草6g，没药6g，羌活3g，五灵脂6g（包煎），当归9g，香附3g，牛膝9g，地龙6g。茯苓15g，枳壳6g，半夏9g，风化硝3g（冲）。加减：若痰浊较盛，加白芥子6g、胆南星6g以化痰；若瘀血较重，加三棱9g、莪术9g以破血逐瘀。

（二）针灸治疗1.主穴：内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。2.配穴：肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、太溪；寒湿痹阻证加风市、膝阳关、命门；湿热痹阻证加犊鼻、委中、大椎；痰瘀痹阻证加膈俞、血海、丰隆。3.操作方法：根据穴位特点选择合适的针刺手法，如提插补泻、捻转补泻等。留针2030分钟，期间行针23次。每周治疗23次，10次为1个疗程。

（三）推拿治疗1.手法：滚法、揉法、按法、拨法、膝关节屈伸法、膝关节摇法等。2.操作：患者仰卧位，医者先以滚法、揉法在膝关节周围及大腿、小腿部进行放松，约510分钟；然后用按法、拨法点按内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴位，以酸胀为度，每个穴位约12分钟；接着对膝关节进行屈伸法和摇法，屈伸时动作要缓慢、柔和，幅度逐渐加大，摇法时以膝关节为轴进行环转摇动，每个方向各摇510次；最后以揉法放松膝关节周围肌肉结束治疗。每周治疗23次，10次为1个疗程。

（四）中药熏洗1.药物组成：独活30g，桑寄生30g，秦艽30g，防风30g，细辛15g，川芎30g，当归30g，芍药30g，干地黄30g，杜仲30g，牛膝30g，人参30g，茯苓30g，甘草30g，肉桂30g。（肝肾亏虚证）或制川乌30g，麻黄30g，芍药30g，黄芪30g，甘草30g。（寒湿痹阻证）或防己30g，杏仁30g，滑石60g，连翘30g，山栀30g，薏苡仁30g，半夏30g，晚蚕沙30g，赤小豆皮30g。（湿热痹阻证）或秦艽30g，川芎30g，桃仁30g，红花30g，甘草30g，没药30g，羌活30g，五灵脂30g（包煎），当归30g，香附30g，牛膝30g，地龙30g，茯苓30g，枳壳30g，半夏30g，风化硝30g（冲）。（痰瘀痹阻证）2.方法：将药物装入布袋，加水浸泡30分钟后，小火煎30分钟，取药液倒入盆中，先熏蒸膝关节，待温度适宜时，用药液洗膝关节，每次熏洗30分钟左右，每日1次，10次为1个疗程。

（五）康复训练1.肌力训练：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，即患者仰卧位，膝关节伸直，收缩大腿前方肌肉，每次收缩持续510秒，然后放松，重复2030次，每天进行34组。逐渐增加训练强度，可进行直腿抬高训练，将下肢伸直缓慢抬起，离床面约1520厘米，保持510秒后放下，重复1015次，每天34组。2.关节活动度训练：包括膝关节屈伸训练，患者坐在床边，小腿自然下垂，缓慢屈伸膝关节，尽量达到最大活动范围，每个动作重复1015次，每天进行34组。也可进行膝关节的旋转训练，如顺时针、逆时针方向旋转膝关节，每个方向旋转1015次，每天34组。

三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2.膝关节功能疗效评价标准优：膝关节疼痛、肿胀等症状完全消失，膝关节活动度正常，能正常行走及从事日常活动，膝关节功能评分≥90分。良：膝关节疼痛、肿胀等症状基本消失，膝关节活动度接近正常，行走及日常活动轻度受限，膝关节功能评分7589分。可：膝关节疼痛、肿胀等症状有所减轻，膝关节活动度有改善，行走及日常活动中度受限，膝关节功能评分6074分。差：膝关节疼痛、肿胀等症状无明显改善，膝关节活动度无变化或加重，行走及日常活动严重受限，膝关节功能评分＜60分。

（二）评价方法1.中医证候积分：根据患者的症状、体征进行量化评分。症状包括膝关节疼痛、肿胀、酸软无力、畏寒肢冷、发热、烦闷不安等，按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；体征包括关节压痛、畸形、活动受限等，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。治疗前后分别进行评分，计算证候积分变化。2.膝关节功能评分：采用Lysholm膝关节功能评分量表，包括疼痛、肿胀、跛行、绞锁、不稳定、爬楼梯、下蹲、行走辅助等项目，满分100分。治疗前后分别进行评分，评估膝关节功能改善情况。

四、预防调护1.注意休息：避免长时间站立、行走及过度劳累，减少膝关节的负重。疼痛发作期应适当休息，减少活动量，缓解期可进行适当的功能锻炼。2.注意保暖：膝关节易受寒冷刺激，应注意保暖，避免受寒受潮，可佩戴护膝等保暖用品。3.合理饮食：饮食宜清淡，多吃富含蛋白质、维生素及钙的食物，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。4.功能锻炼：坚持进行康复训练，如上述的肌力训练和关节活动度训练，有助于增强膝关节周围肌肉力量，维持关节活动度，预防肌肉萎缩和关节僵硬。5.定期复查：患者应定期到医院复查，根据病情调整治疗方案，观察膝关节功能恢复情况。

五、注意事项1.针灸治疗注意事项严格遵守无菌操作原则，防止感染。针刺时应注意掌握针刺深度和角度，避免损伤重要脏器和血管。患者在针刺过程中应保持放松，避免突然移动肢体，以防断针等意外发生。晕针是针灸治疗中较常见的并发症，若患者出现头晕、心慌、恶心、面色苍白等晕针症状，应立即停止针刺，让患者平卧，头低脚高，松开衣带，注意保暖，轻者可饮用温开水或糖水，一般可逐渐恢复；重者可针刺人中、内关、足三里等穴位，或采取其他急救措施。2.推拿治疗注意事项推拿前应详细了解患者病情，排除禁忌证，如骨折、脱位、皮肤破损等。推拿手法要轻柔、均匀、持久、有力，避免使用暴力，以免造成组织损伤。注意观察患者的反应，若患者出现疼痛加剧、头晕、心慌等不适症状，应立即停止推拿，并采取相应的处理措施。对于体质虚弱、骨质疏松等患者，推拿时要