医嘱查对制度

医嘱查对制度一、目的确保医嘱准确执行，保障患者安全，防止医疗差错事故的发生。

二、适用范围适用于全院各临床科室及相关医疗辅助科室。

三、职责分工

医生1.负责准确开具医嘱，书写应规范、清晰，注明日期、时间、床号、姓名、药名、剂量、用法、用量等。2.及时调整医嘱，对于新开、停用、更改的医嘱，应向护士进行详细说明。

护士1.负责医嘱的转抄、核对、执行及保存。2.严格按照医嘱查对制度进行各项查对工作，确保医嘱执行的准确性。3.发现医嘱存在疑问或错误时，及时与医生沟通核实。

药师1.负责对医嘱中的药物进行审核，包括药物的合理性、配伍禁忌等。2.对医嘱用药的剂量、用法、用量等进行专业指导，确保用药安全。3.及时反馈医嘱中不合理用药情况，与医生共同协商调整。

护士长1.负责本科室医嘱查对制度执行情况的监督检查。2.定期组织护士学习医嘱查对制度，提高护士的查对意识和能力。3.对医嘱查对过程中发现的问题及时进行分析整改，并向上级护理管理部门汇报。

四、医嘱查对内容

新开医嘱查对1.医生开具医嘱后，护士应及时进行转抄。转抄时，需认真核对医嘱的各项内容，包括患者信息、药名、剂量、用法、用量、执行时间等，确保准确无误。2.转抄后的医嘱需经另一护士核对，核对内容包括转抄的准确性、医嘱的合理性等。核对无误后，两人在医嘱单上签名。

长期医嘱查对1.每日上午，由办公班护士对所有患者的长期医嘱进行总查对。查对内容包括医嘱的准确性、执行情况、停止日期等。2.对长期未执行的医嘱，需在医嘱单上注明原因，并进行相应处理。如确需继续执行，应及时与医生沟通重新开具医嘱。3.每周由护士长组织一次全面的长期医嘱查对，参与查对的护士应认真核对每一条医嘱，确保医嘱执行的连续性和准确性。查对结果应记录在护士长手册上。

临时医嘱查对1.护士在执行临时医嘱前，需认真核对医嘱内容，包括医嘱的开具时间、执行时间、患者信息、药名、剂量、用法、用量等。2.执行临时医嘱后，需在医嘱单上注明执行时间，并签全名。执行后的医嘱需再次核对，确保执行的准确性。3.对于紧急临时医嘱，护士应立即执行，并在执行后及时补记执行时间和签名。补记时间不得超过医嘱开具后的15分钟。

医嘱重整查对1.当患者转科、手术、分娩等需要重整医嘱时，应由转出科室的护士将医嘱按日期先后顺序整理在新的医嘱单上，并在最后一行医嘱下面用红笔注明"重整医嘱"及日期。2.重整医嘱后，需由核对护士进行认真核对，包括原医嘱的准确性、新医嘱的合理性等。核对无误后，两人在医嘱单上签名。3.重整医嘱时，如在原医嘱最后一行下面的空格处有医嘱开出，应在原医嘱的最后一行划一红横线，并用红笔写"以下空白"字样。

医嘱停止查对1.医生开具停止医嘱后，护士应及时在医嘱单上注明停止日期和时间，并签全名。2.停止医嘱后，需再次核对患者的治疗情况，确保停止医嘱后的用药及治疗措施符合患者病情变化。3.对于因病情变化或其他原因导致医嘱停止的情况，护士应及时与医生沟通，了解停止医嘱的原因及后续治疗方案，并做好相应记录。

口头医嘱查对1.一般情况下，护士不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，经医生确认无误后方可执行。2.执行完口头医嘱后，护士需在抢救结束后6小时内据实补记医嘱，并在医嘱单上注明"补记"及补记时间，同时签全名。3.补记后的医嘱需再次核对，确保与口头医嘱内容一致。

医嘱执行情况查对1.护士应每班检查医嘱的执行情况，包括各种治疗、护理措施的落实情况，用药后的反应等。2.对医嘱执行情况进行记录，记录内容应准确、详细，包括执行时间、执行护士签名、患者反应等。3.护士长定期检查医嘱执行情况的记录，发现问题及时督促整改，确保医嘱执行的有效性和安全性。

五、医嘱查对流程

新开医嘱查对流程1.医生开具医嘱→护士接收医嘱并转抄→另一护士核对转抄医嘱→两人签名

长期医嘱查对流程1.每日上午办公班护士总查对长期医嘱→记录查对结果→每周护士长组织全面查对→记录查对结果于护士长手册

临时医嘱查对流程1.护士接收临时医嘱→核对医嘱内容→执行临时医嘱并注明执行时间及签名→再次核对医嘱

医嘱重整查对流程1.患者转科、手术、分娩等需要重整医嘱→转出科室护士整理医嘱并注明"重整医嘱"及日期→核对护士核对重整医嘱→两人签名

医嘱停止查对流程1.医生开具停止医嘱→护士注明停止日期和时间并签名→核对停止医嘱后的治疗情况

口头医嘱查对流程1.抢救或手术过程中医生下达口头医嘱→护士复述一遍经医生确认无误后执行→抢救结束后6小时内据实补记医嘱并注明"补记"及补记时间，签全名→再次核对补记医嘱

医嘱执行情况查对流程1.护士每班检查医嘱执行情况→记录执行情况→护士长定期检查记录并督促整改

六、查对方法

双人查对1.医嘱转抄、核对、执行等环节均需由两人进行查对，其中一人为执行者，另一人为核对者。2.核对者应认真核对医嘱的各项内容，确保与原始医嘱一致。在核对过程中，如发现疑问或错误，应及时与执行者沟通核实，不得擅自更改医嘱。

逐项查对1.对医嘱的每一项内容进行仔细查对，包括患者信息、药名、剂量、用法、用量、执行时间等。2.查对时，应按照医嘱开具的顺序依次进行，不得遗漏或颠倒。

全程查对1.从医嘱开具、转抄、核对、执行到停止的全过程，均需严格按照医嘱查对制度进行查对。2.每个环节的查对结果都应进行记录，确保查对过程的可追溯性。

七、查对记录1.医嘱查对记录应及时、准确、完整，包括查对时间、查对内容、查对结果、查对人员签名等。2.记录应使用专用的医嘱查对登记本或电子表格，不得随意涂改或销毁。3.查对记录应妥善保存，保存期限按照医院病历管理相关规定执行，以便于查询和追溯。

八、问题处理1.在医嘱查对过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，护士应立即停止执行，并及时与医生沟通核实。2.医生应认真核对医嘱，如确属医嘱错误，应及时更正医嘱，并向护士说明情况。3.对于因医嘱查对不严导致的医疗差错事故，应按照医院相关规定进行调查处理，分析原因，总结教训，采取相应的改进措施，防止类似问题再次发生。

九、培训与考核1.医院定期组织医护人员学习医嘱查对制度，培训内容包括制度的目的、适用范围、职责分工、查对内容、查对流程、查对方法、问题处理等。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、小组讨论等多种形式，以提高医护人员对医嘱查对制度的理解和掌握程度。3.对医护人员进行医嘱查对制度的考核，考核内容包括理论知识和实际操作。考核合格后方可上岗，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。

十、监督与管理1.医院护理质量管理部门定期对各科室医嘱查对制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括查对记录、问题处理、培训与考核等。2.对医嘱查对制度执行不力的科室和个人，及时下达整改通知书，要求限期整改。对整改不到位的科室和个人，按照医院相关规定进行处罚。3.鼓励医护人员对医嘱查对制度的执行情况进行监督，发现问题及时报告，对提出合理化建议的人员给予适当奖励。

十一、附则1.本制