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文档简介
学生意外伤害赔偿协议书甲方:[学生姓名],性别[具体性别],[身份证号码],家庭住址:[详细家庭住址],联系电话:[学生本人联系电话],法定监护人:[法定监护人姓名],性别[具体性别],[身份证号码],家庭住址:[详细家庭住址],联系电话:[法定监护人联系电话]
乙方:[学校名称],住所地:[学校详细地址],联系电话:[学校联系电话],法定代表人:[学校校长姓名]
鉴于[学生姓名]于[具体日期]在[学校名称]学习期间发生意外伤害事故,现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上,经友好协商,就乙方对甲方因该意外伤害事故所造成的损失进行赔偿事宜达成如下协议:
一、事故经过及情况说明[具体日期],在[学校具体活动或场所],[学生姓名]因[简要描述事故发生原因]导致[详细描述伤害情况,如摔倒致腿部骨折、碰撞头部受伤等]。事故发生后,乙方立即采取了必要的救助措施,将[学生姓名]送往[医院名称]进行救治。经医院诊断,[学生姓名]的伤情为[详细列出诊断结果],目前已住院治疗[X]天,仍需继续接受[后续治疗项目及预计时间]等治疗。
二、甲方损失情况(一)医疗费用截止本协议签订之日,甲方已支付的医疗费用共计人民币[X]元,其中包括挂号费、检查费、治疗费、药费等各项费用。后续治疗预计还需医疗费用人民币[X]元,具体金额以实际发生为准。
(二)护理费由于[学生姓名]受伤行动不便,需要专人护理。甲方聘请护工进行护理,已产生护理费人民币[X]元,护理期限自事故发生之日起至[具体日期]。后续仍需持续护理,预计护理费为人民币[X]元,具体按照实际护理天数及护工收费标准计算。
(三)误工费[学生姓名]受伤无法正常上学,其法定监护人[法定监护人姓名]因照顾[学生姓名]耽误工作,产生误工费人民币[X]元。根据[法定监护人工作单位出具的误工证明及收入减少情况说明],误工期限自事故发生之日起至[预计误工截止日期]。
(四)营养费考虑到[学生姓名]的伤情需要加强营养促进恢复,经医生建议,甲方已购买营养品花费人民币[X]元。后续预计营养费为人民币[X]元,具体金额将根据医生的营养建议及实际消费情况确定。
(五)交通费为了送[学生姓名]就医以及复诊,甲方支付了交通费用共计人民币[X]元,包括打车费、公交车费等。后续就医仍需产生交通费用,预计为人民币[X]元,具体以实际发生为准。
(六)精神损害抚慰金此次意外伤害给[学生姓名]带来了身体上的痛苦和精神上的创伤,甲方要求乙方支付精神损害抚慰金人民币[X]元,以弥补[学生姓名]及其家属因事故遭受的精神损失。
综上所述,甲方因本次意外伤害事故造成的各项损失共计人民币[X]元(大写:[大写金额]),具体损失金额以实际发生并提供有效票据的为准。
三、乙方责任认定乙方作为学生的教育机构,在日常教育教学活动中负有对学生的安全保障义务。经双方核实及相关调查,本次事故的发生乙方存在[具体未尽到安全保障义务的情况,如学校场地设施存在安全隐患未及时维修、活动组织安排不当等],因此乙方对本次事故的发生负有一定责任。
四、赔偿金额及支付方式(一)赔偿金额基于乙方在本次事故中的责任以及甲方所遭受的损失,双方经协商一致,乙方同意向甲方支付赔偿款共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。该赔偿款包含了甲方因本次意外伤害事故所产生的医疗费用、护理费、误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失的赔偿。
(二)支付方式1.乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内,向甲方支付赔偿款人民币[X]元(大写:[大写金额])作为首期赔偿款。甲方应在收到首期赔偿款后的[X]个工作日内,向乙方提供已发生的医疗费用、护理费、误工费、营养费、交通费等相关费用的有效票据原件及复印件。2.对于后续因治疗产生的费用,待实际发生后,甲方应及时向乙方提供有效票据,乙方在收到甲方提供的有效票据后的[X]个工作日内,按照本协议约定的赔偿范围及比例,向甲方支付相应的赔偿款。3.若甲方未按照本协议约定及时向乙方提供有效票据,导致乙方无法及时核算赔偿款金额并支付的,乙方不承担任何逾期支付的责任,且支付赔偿款的时间相应顺延。
五、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.甲方有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款,以弥补因本次意外伤害事故所遭受的损失。2.甲方应如实向乙方提供本次意外伤害事故的详细经过、损失情况及相关证明材料,并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。3.甲方应积极配合乙方办理与赔偿事宜相关的手续,协助乙方与医院、保险公司等进行沟通协调。4.在乙方按照本协议约定支付赔偿款后,甲方应向乙方出具收款凭证,并承诺不再就本次意外伤害事故向乙方提出任何其他赔偿要求(本协议另有约定的除外)。
(二)乙方权利与义务1.乙方有权对甲方提供的事故经过、损失情况及相关证明材料进行核实。如发现甲方提供虚假材料或故意隐瞒事实的,乙方有权拒绝支付赔偿款,并要求甲方承担因此给乙方造成的一切损失。2.乙方应按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款。如乙方逾期支付,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。3.乙方有权根据法律法规及学校相关规定,在自身责任范围内对本次事故进行调查处理,并采取相应的整改措施,以避免类似事故的再次发生。4.乙方应积极协助甲方办理保险理赔等相关事宜,提供必要的证明文件和协助。如因乙方原因导致甲方无法获得保险理赔或保险理赔金额不足的,乙方应在本协议赔偿范围内补足差额。
六、保险理赔1.若甲方就本次意外伤害事故已向保险公司投保相关保险并获得保险理赔的,甲方应在获得保险理赔款后的[X]个工作日内,将已获得的保险理赔款全额返还给乙方。返还的保险理赔款应冲抵乙方应支付给甲方的赔偿款金额。2.乙方应积极协助甲方办理保险理赔手续,提供必要的证明文件和协助。如因乙方原因导致甲方无法获得保险理赔或保险理赔金额不足的,乙方应在本协议赔偿范围内补足差额。
七、保密条款双方应对本协议的内容及履行过程中所知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密条款的行为,违约方应向对方支付违约金人民币[X]元,并赔偿对方因此遭受的全部损失。
八、违约责任1.若甲方违反本协议约定,未如实提供相关材料或拒绝配合乙方办理相关手续的,乙方有权暂停支付赔偿款,并要求甲方承担违约责任。甲方应按照本协议赔偿款总额的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成其他损失的,甲方应予以赔偿。2.若乙方违反本协议约定,未按时足额支付赔偿款的,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除本协议,并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时承担甲方因主张权利所产生的一切费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。
九、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
十、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处,以补充协议为准。
甲方(签字/盖章):__________
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