核心制度检查流程

核心制度检查流程一、引言医院核心制度是确保医院医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为的基本准则和重要依据。为了加强医院核心制度的执行力度，及时发现并纠正制度执行过程中存在的问题，特制定本核心制度检查流程。本流程涵盖了医院各项核心制度的检查方法、步骤以及结果处理，旨在通过系统、全面、定期的检查，促进核心制度的有效落实，提升医院整体医疗管理水平。

二、检查准备（一）组建检查小组1.人员构成由医院质量管理部门牵头，组织各相关职能科室人员以及临床、医技科室专家组成检查小组。成员应具备丰富的医院管理经验、专业知识以及良好的沟通协调能力。2.职责分工组长：由质量管理部门负责人担任，全面负责检查工作的组织、协调和结果审核。成员：根据各自职能和专业领域，分别负责不同核心制度的检查工作。例如，医务科成员负责检查医疗质量管理制度、会诊制度等；护理部成员负责检查护理核心制度，如分级护理制度、查对制度等；药剂科成员负责检查药品管理制度等。

（二）制定检查方案1.明确检查目的确定本次检查是为了全面评估核心制度的执行情况，查找存在的问题，还是针对特定核心制度进行专项检查，如重点检查手术安全核查制度的落实情况。2.确定检查范围涵盖医院所有临床、医技科室以及相关职能科室，确保全面覆盖核心制度涉及的各个环节。3.规定检查内容依据医院核心制度的具体条款，详细列出检查要点。例如，对于病历书写规范制度，检查内容包括病历格式、内容完整性、书写准确性、及时性以及上级医师查房记录等方面。4.确定检查方法采用多种检查方法相结合，如查阅病历、现场查看、人员访谈、系统数据提取等。查阅病历：随机抽取一定数量的病历，按照检查内容逐一查看，重点检查与核心制度相关的记录和执行情况。现场查看：到各科室实地观察工作流程、设施设备使用等情况，检查是否符合核心制度要求。例如，查看手术室的手术安全核查流程执行现场，药房的药品储存与发放管理情况等。人员访谈：与医护人员、患者及家属进行交流，了解他们对核心制度的知晓程度和执行情况。例如，询问医生对手术分级管理制度的掌握情况，患者对护理人员进行身份查对的感受等。系统数据提取：利用医院信息系统提取相关数据，如手术信息、药品使用记录等，进行数据分析，检查数据的准确性和完整性，以及是否与核心制度执行情况相符。

（三）准备检查工具1.检查表根据检查内容设计详细的检查表，检查表应包含检查项目、检查标准、检查方法、检查结果记录等栏目，便于检查人员进行现场记录。2.其他工具如笔记本电脑、录音笔、相机等，用于记录检查过程中的相关信息，如现场照片、访谈录音等，以便后续分析和整理。

三、检查实施（一）首次会议1.时间地点在检查开始前，由检查小组组长组织召开首次会议，会议时间根据检查规模和复杂程度确定，一般为30分钟至1小时，地点选择在医院会议室或便于集中的区域。2.参会人员检查小组全体成员、受检科室负责人及相关工作人员。3.会议内容组长介绍检查目的、范围、方法和日程安排：向参会人员详细说明本次检查的背景、要检查的核心制度范围、采用的检查方法以及具体的检查日程，让受检科室清楚了解检查的整体情况。强调检查纪律：要求检查人员严格遵守检查纪律，客观公正地进行检查，不得泄露检查过程中获取的敏感信息；受检科室要积极配合检查工作，如实提供相关资料和信息，不得隐瞒或弄虚作假。受检科室负责人介绍本科室基本情况：受检科室负责人简要介绍本科室的人员构成、业务范围、工作流程以及核心制度执行的基本情况，使检查小组对科室有初步的了解，便于后续有针对性地开展检查工作。

（二）科室自查1.自查要求受检科室在检查小组到来之前，按照核心制度的要求，对本科室的工作进行全面自查。自查内容应涵盖检查方案中规定的各项检查要点，形成自查报告，报告内容包括自查情况、发现的问题及整改措施和整改期限。2.自查时间自查时间由检查小组根据检查安排提前通知受检科室，一般要求在首次会议后的12个工作日内完成。

（三）现场检查1.分组检查检查小组按照成员的专业和职责进行分组，分别对不同科室或不同核心制度进行检查。每个小组一般由35人组成，确保检查工作的高效进行。2.查阅病历抽取病历：根据科室规模和检查要求，确定病历抽取数量。一般每个科室抽取不少于10份病历，重点科室或问题较多的科室可适当增加抽取数量。检查内容：按照检查表的项目，对病历中的医嘱开具、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告等进行详细检查，查看是否符合核心制度的规定。例如，检查医嘱是否有双人核对签名，手术记录是否准确完整，护理记录是否及时、准确反映患者病情变化等。3.现场查看工作流程：观察科室的日常工作流程，检查是否符合核心制度要求。如查看手术室的手术患者交接流程，是否严格执行身份核对、携带物品核对等环节；药房的药品调配和发放流程，是否遵循药品管理制度，做到"四查十对"。设施设备：检查科室的设施设备是否正常运行且符合安全要求，是否与核心制度的执行相关。例如，检查检验科的检验设备是否定期校准和维护，以确保检验结果的准确性，这与检验报告审核制度密切相关。文件资料：查看科室留存的与核心制度相关的文件资料，如制度培训记录、考核记录、质量控制资料等，检查资料是否齐全、真实、有效。4.人员访谈医护人员访谈：随机选取科室的医护人员进行访谈，了解他们对核心制度的熟悉程度、在工作中如何执行核心制度以及遇到问题时的处理方式。访谈人数根据科室人员数量确定，一般每个科室访谈510人，包括医生、护士、科室主任等不同层级人员。患者及家属访谈：在征得患者及家属同意后，选取部分患者及家属进行访谈，询问他们在就医过程中是否感受到医护人员执行了相关核心制度，如身份查对、告知义务等。访谈人数根据实际情况确定，一般每个科室访谈35人。5.系统数据提取数据范围：根据检查需要，从医院信息系统中提取相关数据，如手术信息（包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉医生、护士等）、药品使用数据（包括药品名称、剂量、使用时间、用药医嘱医生等）、检验检查报告数据等。数据分析：对提取的数据进行分析，检查数据的准确性、完整性以及与纸质记录的一致性。例如，对比手术信息系统记录与手术病历中的手术记录，查看是否存在数据差异；分析药品使用数据，检查是否存在不合理用药情况，这与合理用药制度的执行相关。

（四）检查记录1.检查表填写检查人员在检查过程中，按照检查表的格式，认真记录检查结果。对于发现的问题，要详细记录问题所在科室、具体问题描述、涉及的核心制度条款等信息，确保记录准确、完整、清晰。2.其他记录方式除检查表记录外，检查人员还应利用笔记本、相机、录音笔等工具，对检查过程中发现的重要问题、现场情况、人员访谈要点等进行补充记录。对于现场拍摄的照片和录制的音频，要注明拍摄时间、地点、内容等关键信息，以便后续查阅和分析。

（五）末次会议1.时间地点在完成所有科室的检查后，由检查小组组长组织召开末次会议，会议时间一般为12小时，地点与首次会议相同。2.参会人员检查小组全体成员、受检科室负责人及相关工作人员。3.会议内容检查小组组长反馈检查情况总体情况：对本次检查的整体情况进行总结，包括检查的范围、方法、发现的主要问题等。具体问题反馈：按照科室顺序，逐一反馈每个科室在核心制度执行方面存在的问题，展示检查记录中的相关内容，如问题照片、检查表记录等，让受检科室清楚了解问题所在。典型问题分析：选取一些具有代表性的典型问题进行深入分析，指出问题可能导致的风险和不良后果，强调核心制度执行的重要性。受检科室表态发言受检科室负责人对检查小组反馈的问题进行表态，承认存在的问题，说明原因，并提出整改措施和整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，明确责任人和整改步骤，确保问题能够得到有效解决。讨论交流检查小组与受检科室就检查中发现的问题进行讨论交流，受检科室可对存在的疑问进行咨询，检查小组给予解答和指导。通过交流，促进双方对问题的深入理解，共同探讨更好的改进措施。组长总结发言组长对末次会议进行总结，再次强调核心制度执行的严肃性和重要性，要求受检科室高度重视检查中发现的问题，认真落实整改措施，按时完成整改任务。同时，对检查小组后续的跟踪复查工作进行安排，确保整改工作取得实效。

四、检查结果分析与总结（一）数据整理与统计1.问题分类整理检查小组对检查过程中发现的问题进行分类整理，可按照核心制度的类别进行分类，如医疗质量管理制度类、护理核心制度类、药品管理制度类等；也可按照问题的性质进行分类，如制度知晓问题、执行流程问题、记录规范问题等。2.数据统计分析对分类后的问题进行数据统计，计算每个科室、每种问题类型的发生率。例如，统计每个科室病历书写不规范问题的病历份数占抽取病历总数的比例，分析不同科室在核心制度执行方面存在问题的严重程度差异。通过数据分析，找出问题较为集中的科室、核心制度以及问题类型，为后续的原因分析和整改措施制定提供依据。

（二）原因分析1.组织管理因素制度培训不到位：医院或科室对核心制度的培训缺乏系统性和针对性，培训内容不全面、培训方式单一，导致部分医护人员对核心制度的理解不深、掌握不牢，在实际工作中无法准确执行。监督考核机制不完善：医院对核心制度执行情况的监督考核力度不够，考核指标不明确、考核方法不科学，缺乏有效的激励和约束措施，使得部分科室和人员对制度执行不够重视，存在敷衍了事的现象。科室管理松懈：科室负责人对核心制度执行的重视程度不够，管理措施不力，对科室成员的工作监督不到位，未能及时发现和纠正制度执行过程中存在的问题。2.人员因素业务水平不足：部分医护人员业务知识和技能欠缺，对核心制度的相关要求理解不准确，在实际操作中容易出现错误或违规行为。例如，年轻医生对某些复杂手术的操作规范不熟悉，导致手术记录不完整或不准确。责任心不强：一些医护人员工作态度不认真，缺乏责任心，在执行核心制度时敷衍塞责，不严格按照规定的流程和标准操作。如护理人员在执行查对制度时粗心大意，未认真核对患者信息。人员流动频繁：医院人员流动较大，新入职人员对核心制度的培训和适应需要一定时间，在这个过程中可能存在制度执行不熟练的情况。同时，人员的频繁变动也可能导致工作衔接不畅，影响核心制度的有效执行。3.环境因素工作流程不合理：医院部分工作流程设计不够科学、优化，存在繁琐、重复或交叉的环节，增加了医护人员执行核心制度的难度和出错几率。例如，药品领取流程复杂，容易导致药品发放错误。设施设备不完善：医院的一些设施设备老化、故障或配置不足，影响了核心制度的执行效果。如检验设备老化，导致检验结果不准确，影响了临床诊断和治疗，这与检验报告审核制度的执行存在关联。

（三）总结报告撰写1.报告内容核心制度检查总结报告应包括检查基本情况、检查结果、原因分析、整改建议等内容。检查基本情况：简述本次检查的目的、范围、方法、时间等基本信息。检查结果：详细呈现检查中发现的问题，通过数据统计和图表展示问题的分布情况，如各科室问题发生率、各类问题的占比等。原因分析：针对检查结果，从组织管理、人员、环境等方面深入分析问题产生的原因，分析要具体、客观，具有说服力。整改建议：根据原因分析结果，提出针对性的整改建议，包括完善制度培训体系、加强监督考核、优化工作流程、提升人员素质等方面的建议。整改建议应具有可操作性和前瞻性，能够切实解决存在的问题，提高核心制度的执行水平。2.报告审核与发布总结报告撰写完成后，先由检查小组组长进行审核，确保报告内容准确、分析合理、建议可行。审核通过后，将报告提交给医院质量管理委员会或相关领导进行审批。审批通过后，在医院内部发布总结报告，让全体医护人员和管理人员了解核心制度执行情况及存在的问题，为下一步整改工作提供指导。

五、整改跟踪与复查（一）整改计划制定1.受检科室整改计划受检科室根据检查小组反馈的问题和末次会议要求，制定详细的整改计划。整改计划应明确整改目标、整改措施、责任人和整改期限。整改目标要具体、可衡量，整改措施要具有针对性和可操作性，责任人和整改期限要明确，确保整改工作能够有条不紊地进行。2.医院整改方案医院质量管理部门根据各科室的整改计划，结合检查总结报告中提出的整体整改建议，制定医院层面的整改方案。整改方案应涵盖医院在核心制度执行方面存在的共性问题和需要加强改进的方面，明确医院各部门在整改工作中的职责分工，制定相应的整改措施和时间表，推动医院整体核心制度执行水平的提升。

（二）整改跟踪1.定期汇报受检科室定期向检查小组汇报整改工作进展情况，一般每周或每两周汇报一次。汇报内容包括已完成的整改措施、正在进行的整改工作、遇到的问题及解决方案等。检查小组通过听取汇报、查阅相关资料等方式，及时了解整改工作的推进情况。2.现场检查跟踪检查小组根据受检科室的整改计划和汇报情况，定期到科室进行现场检查跟踪。现场检查重点关注整改措施的落实情况，查看问题是否得到有效解决，核心制度执行是否符合要求。对于整改过程中发现的新问题或整改不力的情况，及时提出指导意见和要求，督促科室加快整改进度。

（三）复查1.复查时间在受检科室整改期限届满后，检查小组对科室进行复查。复查时间一般提前通知科室，确保科室有足够的时间准备。2.复查内容与方法复查内容与首次检查基本一致，采用相同的检查方法，包括查阅病历、现场查看、人员访谈、系统数据提取等。通过复查，全面评估科室的整改效果，检查核心制度执行情况是否得到明显改善，问题是否得到彻底解决。3.复查结果处理整改合格：如果复查结果显示科室的整改工作达到了预期目标，核心制度执行情况符合要