口腔拔牙手术知情同意书范文样本

Word1/1口腔拔牙手术知情同意书口腔拔牙手术知情同意书第1篇

拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。因此盼望病员仔细填写以下事项。在"有'上打"'。假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址_________________________

1.有无拔牙史(有无)

2.有无药物及麻醉过敏史(有无)

3.有无血液病(血友病。血小板削减性紫癜。白血病。贫血等)(有无)

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无)

5.是否处于月经期或妊娠期(是否)

6.是否空腹(是否)

7.是否急性炎症期(是否)

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙留意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍，

4.拔牙后消失感染。痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔科

口腔拔牙手术知情同意书第2篇

姓名病历号联系地址

电话

一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。

治疗目的及预期效果：

手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出，

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板削减性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲惫期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后消失相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

4.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失以下并发症，如消失拔牙并发症，病员应乐观主动协作医生进行治疗：

1．口腔局麻可能消失的并发症：血肿、感染、临时性面瘫、注射区痛苦水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。

2．拔牙中可能消失的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。

三、本次拔牙的缘由及牙位（本项由医生填写）

牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）潜伏牙（）正畸需要（）修复需要（）

患牙位置：

EDCBAABCDE

8765432112345678

8765432112345678

EDCBAABCDE

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l我同意在操作中医生可以依据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参加进行。

l我理解任何一项医学操作都具有肯定的风险性、个体差异性及特别性。

l我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

病员已确认以上状况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。

患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系：

医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签字：年月日

口腔拔牙手术知情同意书第3篇

医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我治疗的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生争论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1)牙折断；

2)牙槽骨折断；

3)上颌结节折断；

4)邻牙或对合牙折断或损伤；

5)下颌骨折断；

6)颞下颌关节脱位；

7)牙根进入上颌窦；

8)出血；

9)牙龈损伤；

10)下唇损伤；

11)下颌管损伤；

12)颏神经损伤；

13)舌神经及下牙槽神经损伤；

14)舌及口底损伤；

15)上颌窦底穿孔；

16)拔牙术后痛苦；

17)拔牙术后感染；

18)干槽症；

19)颞下颌关节炎；

20)张口受限；

21)皮下气肿；

22)手术、药物和麻醉的并发症，可能会消失延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。