脑出血论文主题：神经调节因子一1；闭证脱证；辨证分型

神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究李文萍中文摘要目的：本课题旨在通过观察脑出血(ICH)患者血肿周围组织中神经调节因子性14例。其中阳闭证13例(男性7例，女性6例),阴闭证8例(男性4例，女性4例),脱证7例(男性3例，女性4例),正常对照组6例，脑出血组标本取自血肿清除关键词：脑出血神经调节因子-1闭证脱证辨证分型Objectives:ToobservetheexpressionofNRG-1intheperi-hematomalbIntracerebralHemorrhage(ICH)patients,studytheroleofNRG-Iinsecondarycerebralinjury,andinvestigateintotherelationshipamongExcessSyndromeSyndrome,theexpressionofNRG-1,volumeofbloodtumor,scoresofNIHSSandGCS.ToprovidethemolecularbiologMaterialsandmethods:28patexcessgroup,YANGexcessgroupandProstrationgroup.ApointsofICHandmustbeabletmaleand4werefemale).6normalbraintiscollectedtheperihematomalbraintissueinthecourgroup.TheNIHSSandGCSwereusedtoscore,theDUOTIANformulathehemorrhagevolume,the1.TheexpressionofNRG-1intheperi-hematomalbrainregionofpositivecorrelationamongtheexpressionofNRG-1andscoresofwerenegativecorrelationamongtheexexpressionofNRG-1showedobviouspositivecorrelationwiththehematomavolume(P<0.01).2.TheexpressionofNRG-1,thehematomavolume,thescoresofNIHSSandGprostrationSyndromeinICH(P<0.05).VariNRG-1,thehematomavolumeandthescoresofNsyndromedifferentiationwithTCM.CombiningtheexpressionofNRG-1inbraintissuewiththevolumeofbleeding,GCSandNIHSSscoremaybeprovidethemolecularbiologystandard2.TheexpressionrateofNRG-1intheperi-hematomalbrainregionofICHpatientsdegreeofbrainimpairmentandNRG-1,therewasasignificantlypositiveinter-relationshipbetweenthedegreeofbrainimpairmentandNRG-1.NRG-1mayprotectingofICH,thefunctionmaybethroughinhibitingof脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因，其发病率逐年增高，约为81/10万每年，病死率高达43%-51%,是目前我国老年病三大致死原因之一，存活者由于高致残率而严重影响生活质量，且加重家庭和社会负担。约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。出血性脑损伤不仅由于血肿的占位效应及其对周围脑组织的直接破坏，继发性损伤也是出血性脑损伤的主要原因。近年来的研究多认为脑出血继发性损伤与细胞凋亡、自由基与炎症反应有关。实验表明，脑出血后血肿周围脑组织血流信号出现短暂下降，形成继发性缺血性损伤，形成了类似脑梗死的缺血半暗带[1,其内的神经元病理改变在一定时间窗内是可逆的，故若在此时间窗内给予抑制细胞凋亡、自由基及炎症反应的干预，可明显改善神经功能恢复，以改善预后。神经调节因子-1(Neuregulin-1,NRG-1)是神经调节因子(NRG)的一个异构体，NRG对神经系统的发育具有多种重要的调节作用，能够调节胶质细胞的生长和分化，调节小脑颗粒细胞沿胶质细胞的迁移，参与突触的形成过程，而且有研究发现，NRG-1在脑缺血再灌注损伤过程中具有神经保护作用，但其作用机制尚不十分清楚，目前认为NRG-1可通过抑制早期炎症反应和凋亡以及调节神经营养因子表达来延迟缺血引起的细胞凋亡而起神经保护作用，可成为脑出血新的治疗切入点。目前对脑出血后NRG-1的表达情况未见他人报告。脑出血属祖国医学出血中风范畴，是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致血溢脑脉之外，早在《内经》中就有记载，明代医家李中梓将中风病明确分为闭、脱两证。依据脑髓神机受损程度的不同，中风可分为中经络、中脏腑两大类，中经络一般无神志改变而病轻；中脏腑常有神志不清而病重。中脏腑根据正邪盛衰情况又有闭证、脱证之别；闭证分阴闭、阳闭。阴闭即痰湿蒙塞心神证：表现为神昏、半身不遂、肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。阳闭即痰热内闭心窍证：起病急骤，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉滑数。脱证即元气败脱，心神散乱证：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒，肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓沉微。目前中医对出血中风的诊断还缺乏客观的实验室依据。本课题研究脑出血后血肿居围脑组织中神经调节因子-1的含量，并探讨其含量、出血量、NIHSS评分、GCS评分 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究 与中医出血中风闭脱证是否具有相关性，从而为中医微观辨证提供分子生物学水平的依据，为探索中西医结合诊治脑出血的新途径提供理论指导。1、脑出血的诊断标准(参照1994年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》):(1)常于体力活动或情绪激动时发病；(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；(3)病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其它神经系统局灶症状；(4)多有高血压病史；(5)CT或MRI检查发现脑出血部位；(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。2、中风中医诊断标准(参照《中药新药临床研究指导原则》中华人民共和国卫生部，1993,32-33及王永炎主编.中医内科学.第六版.上海科学技术出版社.)主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失。具有主症2个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特点即可确定诊断。痰热内闭心窍证(阳闭证)起病急骤，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉滑数。痰湿蒙塞心神证(阴闭证)素体阳虚，湿痰内蕴，病发神昏，半身不遂而肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。元气暴脱，心神散乱证(脱证)突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒，肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓沉微。1、病例来源：所有病例来源于2006年3月到2008年03月期间在福建省第二人民医院及省立医院住院手术的病人，既需符合脑出血的诊断要点，属基底节部位出血、出血量大于30ml(参考脑出血手术指征),又必须根据《中风中医诊断标准》辨证为以上某一证型，同时根据闭脱证的诊断，GCS昏迷量表评分≤8分，经外科手术的病人为入选病例。排除其它脑血管疾病及合并有肝、肾、造血系统和内分泌等严重原发性疾病、精 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究神病患者，并排除非基底节如脑叶、小脑、脑干等部位的出血、同时不能被辨证为中风阴闭证、阳闭证及脱证之一者。2、正常对照组来源：取自6例正常人脑组织。标本由福州市中级人民法院司法鉴定部门对非正常死亡的人员死后进行司法鉴定时由法医提取的基底节周围脑组织，无心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重病变、无脑部病变。3、病例排除原则：排除其它脑血管疾病及小脑和脑干出血者；排除合并有肝、肾、造血系统和内分泌等严重原发性疾病、精神病者；排除严重感染、恶性肿瘤、结缔组织性疾病以及1年内患组织损伤性疾病如心肌梗死、及长期接受免疫抑制剂治疗者。4、一般资料：根据以上原则，共收集符合条件病例28例。其中男性14例，女性14岁；阴闭证8例，男4例，女4例，年龄范围(57.88±8.06)岁；脱证7例，男3例，女45.病理标本采集与处理：根据CT扫描显示的血肿部位行血肿清除术，切开硬脑膜，沿手术径路用脑穿刺针探查血肿深度，所使用的探针尾部接有一空注射器，在探查过程中边深入边使用少许负压，即可吸出一条从皮质到血肿腔完整的少许脑组织，将其留做病理标本，取离血肿边缘处的脑组织行免疫印迹法检测NRG-1。正常对照组6例，其病理标本由福建省福州市中级法院司法鉴定部门法医提供的非正常死亡后进行司法鉴定时提取的基底节周围脑组织。所有标本提取前由患者和/或亲属或死者亲属签署知情同意书，同意提供少许脑组织标本参加该研究。以上脑组织标本提取后立即放入液态氮中，术后移入-70度低温冰箱中保存，统一进行检测。本实验在实施前已提交医院伦理委员会审查，没有违反伦理道德，同意进行该项研究。使用免疫印迹法检测脑组织标本中的NRG-1表达量：将标本组织研磨成粉末状，放入匀浆器，加入组织蛋白质抽提液，匀浆10min,置于冰上30min。4℃下10000g离心5min,收集上清液，紫外线分光光度计测样本浓度，每道50μg蛋白质上样，10%SDS-聚丙烯酰胺电泳后，转印于硝酸纤维膜上，置于封闭缓冲液中室温摇晃孵育1h封闭后，依次加入NRG-1一抗(浓度1:1000,美国Neuromarker公司)和辣根过氧化物酶标记的二抗，孵育后添加化学发光剂，显像，以β-肌动蛋白(β-actin)作为内参照，胶片经透射扫描仪扫描后获得图像，应用Quantityone软件进行吸光度分析。测定灰度值，代表蛋白的表达量。以同一标本β-actin的产物光密度值作为内参，校正各自目的蛋白的积分光密度值，并按公式(相对值=NRG-1表达强度/β-actin表达强度)计算出相对值。所有数据中，呈正态分布的，以x±S的形式表示，两组间比较用独立样本t检验，指标之间相关性使用直线相关分析，非正态的，以中位数P50(P25-P75)表示，各组间比较使用秩和检验。统计处理在SPSS13.0软件系统下完成。 脑出血患者阳闭组、阴闭组及脱证组三组年龄阳闭组(A)阴闭组(B)脱证组(C)男743性别女644A、B、C两>0.05年龄(岁)表1-1显示：三组年龄经单因素方差分析，性别经卡方检验，三组两两比较P值亦用免疫印迹法检测NRG-1的表达，结果见图2-1,发现ICH患者NRG-1表达水平明显高于正常对照组(见表1-2)。两独立样本t检验后NRG-1图-1组别NRG-1表达量6组别组别A组(阳闭组)B组(阴闭组)8C组(脱证组)7表1-3显示：以上三组证型经单因素方差分析后，两两对比P均<0.01,说明三证的NRG-1表达具有统计学差异，按表达大小顺序排列为：脱证>阴闭>阳闭。组别出血量组别A组(阳闭组)A比BB组(阴闭组)8A比CC组(脱证组)7B比C表1-4显示：三种证型的出血量比较具有统计学差异，按出血量大小顺序排列为：脱证>阴闭>阳闭。4.2ICH患者中医阳闭组、阴闭组及脱证组之间组别组别A组(阳闭组)A比BB组(阴闭组)8A比CC组(脱证组)7B比C表1-5显示：以上三组证型经单因素方差分析后，两两对比P均<0.05,说明三种证型的NIHSS评分比较具有统计学差异，按NIHSS评分大小顺序排列为：脱证>阴闭>4.3ICH患者中风阳闭组、阴闭组及脱证组之间GCS评分的比较 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究组别组别A组(阳闭组)B组(阴闭组)8C组(脱证组)7表1-6显示：以上三组证型经单因素方差分析后，两两对比P均<0.01,说明三种证型的GCS评分比较具有统计学差异，按GCS评分大小顺序排列为：阳闭>阴闭>脱证。五、ICH患者NRG-1表达与出血量、NIHSS评分及GCS评分之间的相关性分析组别相关系数(r)表1-7显示：直线相关分析，NRG-1表达量与出血量、GCS、NIHSS呈正相关，相关系数分别为0.777、-0.599、0.793,相关性均具有统计学意义(P<0.01)。一、祖国医学对于中风闭脱证的认识风”范畴，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或偏身麻木为主症。中风是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食醇酒厚味、气候突变等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱，导致脑脉闭阻，或血溢于脑。由于本病发生突然，起病风”病名，但有关中风的论述较详细，如有仆击、薄厥、大厥、偏枯、偏风、痱风等记载。如《医学衷中参西录.治内外中风方》:“内中风之征，曾见于《内经》。而《内经》不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火掀然暴发，挟气血而上冲脑部，在《内经》理论指导下，历代医家对中风的病因、病机和治法作了进一步的探讨和元代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。清代叶天士始明确以“内风”立论，并提出开闭、固脱等法。闭证可分为：阳闭、阴闭。因于痰火瘀热者，为阳闭；因弱，水不涵木…….肝阳偏亢，内风时起”。至于脱证是由于烦劳过度，久病体虚，元气即是人所谓中风证也。此证多是卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。“凡非风口开眼闭，手撒遗尿，吐沫直视，声如鼾睡……汗出如珠，痰声二现代医学对中风闭脱证的认识中医认为：中风中脏腑患者根据肢体有无瘫软表现而分为闭证、脱证，在闭证中又 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究三关于神经调节因子-1(NRG-1)神经调节因子-1(NRG-1)是神经调节因子(NRG)的一蛋白属于跨膜酪氨酸激酶的表皮生长因子受体(EGFR)家族成员。NRG通过与特异性ErbB受体结合，并活化后者而发挥其相应的生物学效应。根据EGF样结构域中第5是从鸡脑中提取的乙酰胆碱受体诱导活性物质(acetylcholinereceptorinducingactivity,经胶质生长因子(glialgrowthfactor,GGF),可促进雪旺细胞的增殖和存活；第3个是感觉运动衍生因子(SMDF),此剪接体经从人、大鼠和鸡大脑及鸡脊髓离鉴定为缺失Ig结构域的具有生物活性的剪接体，又称其为Ig(-)型NRG,以半胱氨酸富集区(CRD)取代Ig结构域。近来的研究发现NRG-1对于神经系统的发育及神经保护提示NRG-1的促增殖作用不依赖于血清成分。Canoll等8研究提示，白的重排和突起数量的减少9。XU等0研究表明，NRG-1β介导的神经保护作用包括四脑出血患者血肿周围NRG-1的表达情况类似脑梗死的缺血半暗带[],并且动物实验证实，脑出血后存在炎症反应，较非出血性亡即开始出现，48-72h达高峰，持续4周以上，与同体积脑梗死相比较，脑出血引起应来保护皮质神经元免于发生缺血诱导的迟发性细胞凋亡，其神经保护作用与白介素我们的实验显示，脑出血患者血肿周围NR0.734,P<0.01),与GCS评分呈负相关(r=-0.684表达越高，病情也越重。因此，NRG-1的表达一定程度上反映了病情的轻重，NRG-1血实验中发现给予外源性IL-1β受体拮抗剂阻断IL-1β可减轻神经元损害和缺血诱导的IL-1βmRNA水平下降约50%,IL-1β/IL-1α基因敲除小鼠MCAO后的梗死体积较小17,这些现象提示NRG-1β介导的神经保护机制可能涉及IL-1β抑制。所以不排除NRG-' 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究继发性缺血、凝血酶的释放、血红蛋白的分解、炎性细胞浸润、多种细胞因子的表达等因素参与了脑出血后细胞凋亡的形成。在MCAO中，对脑组织DNA碎片的分析提示，NRG-1能够阻止缺血半暗带内皮质神经元的凋亡，NRG-1还能防止局灶性脑缺血后巨噬细胞/小胶质细胞的浸润以及星型胶质细胞的活化，故NRG-1可能通过抑制细胞凋亡减轻继发性损伤。(3)有报道，MCAO模型梗死区周围几种神经生长因子和抗凋亡因子的表达上调发挥着神经保护作用[18],ICH后血肿周围出现类似脑梗死的缺血半暗带，NRG-1可能刺激血肿周围的其余神经生长因子及抗凋亡因子的表达上调发挥神经保护作用，其作用及其机制有待进一步研究。五NRG-1表达与中风闭脱证的关系脑出血属祖国医学出血中风范畴，是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致血溢脑脉之外，早在《内经》中就有记载，明代医家李中梓将中风病明确分为闭、脱两证。目前认为出血中风多是由脏腑功能失调、素体阳亢、痰热内蕴或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、不慎喜怒、饮酒饱食、用力过度而致阳亢风动、风火相煽、气血上逆于脑.或因外伤跌仆等损伤头颅，导致脑脉破损，血溢脑脉之外，闭阻脑神而为病。其病理基础为本虚标实，上实下虚，本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实指风火、痰浊、邪热、气血郁阻19]。依据脑髓神机受损程度的不同，中风可分为中经络、中脏腑两大类，中经络一般无神志改变而病轻；中脏腑常有神志不清而病重。中脏腑根据正邪盛衰情况又有闭证、脱证之别；闭证分阴闭、阳闭。阴闭即痰湿蒙塞心神证：表现为神昏、半身不遂、肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。阳闭即痰热内闭心窍证：起病急骤，神昏，昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉滑数。脱证即元气败脱，心神散乱证：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒，肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓沉微。本实验研究NRG-1表达量与出血性中风阴闭、阳闭及脱证之间均具有统计学差异。按NRG-1表达量大小顺序排列为：脱证>阴闭>阳闭。提示NRG-1可能在一定程度上反映了中医闭脱证的实质，其表达情况对中风闭、脱证微观辨证有一定的指导意义，可从微观角度对中风阴、阳闭及脱证的诊断提供依据。六ICH中风闭脱证与出血量的关系对于脑出血的诊断，目前CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。可显示血肿的部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带和占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。将其用于中医的研究，其为微观辨证提供了最直接、最客观的依据。侯键等[20采用前瞻性、双盲法对90例中风病急性期患者头颅CT表现，其中包括对病变的范围、大小等内容进行观察，并进行统计学处理。结果NIHSS评分量表是Thmos等在1989年为了急性脑卒中的治疗研究，设计的一个动3项共15级。满分15分为正常，12-14分为轻度异常，9-11分为中度异常，3-8分为最大，推荐在多中心的临床研究中使用NIHSS,故研究NIHSS与中风闭脱证的关系对低于8分的中脏腑患者为入选对象。本研究表明，ICH患者阴闭、阳闭、脱证三者的GCS评分及NIHSS评分两两比较差异均具有统分及NIHSS评分对ICH中风闭脱证的诊断有一定的指导意义。 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究本研究通过检测脑出血患者血肿周围区脑组织中NRG-1的表达，以了解NRG-1在脑出血后继发性脑损伤中的作用。并探讨NRG-1、出血量、GCS评分及NIHSS评分与中风闭(阴闭、阳闭)、脱证的关系。结论如下：1.NRG-1表达情况对中风闭、脱证微观辨证有一定的帮助。NRG-1在阳闭证型表现最少，阴闭患者稍多，而脱证患者表达NRG-1最多。结合脑组织NRG-1表达、出血量和GCS、NIHSS评分可能有助于ICH中风闭脱证诊断。2.脑出血后血肿周围脑组织中NRG-1高表达，表达量与病情的轻重程度呈正比，与ICH局部继发性脑损伤的严重程度有关。NRG-1参与了脑出血后神经组织的修复，其机制可能通过抑制炎性反应、细胞凋亡及刺激血肿周围的其余神经生长因子及抗凋亡因子的表达上调发挥神经保护作用从而改善患者预后。[1]SiddiqueMS,FernandesHM.Wooldridghemorrhage:asingle-photonemissioncomputerizedtomographystudy.JNeurosurg,2[2]赵艺亭，任德新.中西医结合在中风闭证脱证辨证中的应用[J].现代中西医结合杂志.2003,[3]HuangYZ,LinM.Neuregulin/ErbBsignaltransductionpathwasystem.ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi,2001,41(2):17-23.[4]GassmannM,LemkeG,NeuregulinsandneuregulinreceptorsNeurobiol,1997,7(1):87-92.[5]HuangYZ,WONS,ALIDW,etal,RegulatatCNSsynapses.Neuron,2000,26(2):443[6]AdlkoferK,LAIC.Roleofneuregulinsinglialcelldevelopment.Glia,2000,29(2):104-111.7]MaurelP,SalzrJ.AxonalregulationofschwannfmyelinationreguiresPI-3kinaseactivity.JNeurosci,2000,20(6):4635-4645.[8]CanollP,MusachioJ,Handsurvialandinhibitsthedifferentiationofoligodendrocyteprogenitors.Neuron,1996,17(2):229-243.reamerR,TengK,etal,GGF/neuregulininducesaphenotypicfoligodendrocytes[J].MolCellNeurosci,1999,13(1):79-94.[10]XuZ,J,FordG,etal.Neuregulin-1isneuroprotectiveandattenuaischemicstroke.BiiochemBiophysResCommun,2004,322:440-446.[11]SiddiqueMS,FernandesHM.Wooldridgehemorrhage:asingle-photonemissioncomputerizedtomographystudy.JNeurosurg,2002,96(4)[12]RosenberyGA,Mun-BryeeS,WeleyM,etal.Collagrats.Stroke,1990,21(5):801.[13]GongC.BoulisN.QianJ.etNeurosurgery,201,48,875-882.14]XueM,DelBigioMR.Intracerebralinjectionofautolouswfinfalammationandcelldeath.Neuroscischemiaintherat.NeurosciLett,2000,279:193-195.[16]LawrenceCB,AllanS 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究thestriatumtomodifyexcitotoxicbraindamagei[17]BoutinH,LeFeuvreRA,HoraiR,etal.RoleofIL-1aandIL-1βiniscNeurosci,2001,21:5528-5534.deathstruggleinthepenumbra.JNeuropatholExpNeurol,2003,62:329-339.[19]邱全.辨证分型治疗急性脑出血80例.陕西中医[J],2001,22(2):71-73.[20]侯键，余朝骏，李明富.中风病急性期病灶CT定量规律研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2006,4(3):165-169.[21]王新，王拥军，刘峥，等.四个脑卒中量表信度与效度的对比研究[J].中华物理医学与康复杂志.1999,21(3):140-143.本课题与论文是在导师吴成翰主任医师的悉心指导下完成的。三年来在导师的严格指导与悉心关怀下，我顺利完成了硕士研究生学业，是恩师对我的淳淳教诲和悉心关怀，使我在三年的生活与工作中不断成长，恩师不仅精心传授给我临床知识和科研方法，而且在生活方面也给予了我无微不至的关怀，我将铭记在心!恩师为我树立的孜孜不倦、严谨踏实的治学榜样将使我受益终身。于此将毕业之际，谨向恩师表达学生诚挚的谢意。感谢省立医院神经外科及省二人民医院神经外科的支持与指导。感谢省二人民医院及省立医院各科带教老师在临床实践中所给予的指导与帮助。对研究生部及省二人民医院科教科各位领导及老师的关怀和大力支持表示衷心的感谢!对百忙之中为本文进行评阅和论文答辩委员会的各位专家表示衷心感谢!谨向本文所引用文献的国内外专家学者致以诚挚的谢意! 附录1:Glasgow于1924年创用GCS(Glasgowcomascale),其优点为简单实用，判断客观。客观指标有睁眼、语言、运动3项共15级。满分15分为正常，12—14分为轻度异常，9—11分为中度异常，3-8分为重度异常(8分以下为昏迷)。见下表。睁眼自动睁眼4呼之睁眼3疼痛睁眼2从不睁眼1答非所问3难辨之声2毫无反应1动作遵嘱动作6针刺时有定位动作5针刺时回缩躲避4针刺时上肢屈曲3针刺时上肢伸直2针刺时毫无反应1附录2:1a.意识水平：即使不能全面评价(如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等),检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时(不是反射),方记录3分。0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或白发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b.意识水平提问：(仅对最初回答评分，检查者不要提示)询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者(非失语所致)记1分。0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1c.意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令(伸录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。0=都正确1=正确完成一个2=都不正确2.凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性(眼头)眼球运动记分。若眼球侧视能被白主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹(Ⅲ、IV、V),记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、言人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。0=正常1=部分凝视麻痹(单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹)2=被动凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头动作克服)果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称言(包括象限盲),记1分。病人全盲(任何属因)记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。0=无视野缺失 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏言(全盲，包括皮质言)0=正常1=最小(鼻唇沟变平、微笑时不对称)2=部分(下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫)3=完全(单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫)5.上肢运动：上肢伸展：坐位90º,卧位45º。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或卧位45º,较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动5a左上肢5b右上肢6.下肢运动：下肢卧位抬高30秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动6a左下肢缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。言人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有左上肢1=是2=否右上肢1=是2=否左下肢1=是2=否右下肢1=是2=否8.感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢(不包括手)、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人(1a=3)记2分。0=正常，没有感觉缺失1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人(la=3),3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分检查者感交流困难。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估白发语言时发音的清晰度。若病人气管插管其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究0=正常2=言语不清，不能被理解11.忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病0=没有忽视症2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只神经调节因子-1研究进展1概述神经调节因子-1(NRG-1)是神经调节因子(NRG)的一个异构体，NRG是一个出4种蛋白属于跨膜酪氨酸激酶的表皮生长因子受体(EGFR)家族成员。NRG通过与特异性ErbB受体结合，并活化后者而发挥其相应的生物学效应。根据EGF样结构域中第5、62来源化因子(neudifferentiationfactor,NDF)和人Heregulin(HRG)。其他3个同源体随后从中枢receptorinducingactivity,增殖和存活；第3个是感觉运动衍生因子(SMDF),此剪接体经从人、大鼠和鸡大脑及鸡脊髓的cDNA文库中分离鉴定为缺失Ig结构域的具有生物活性的剪接Ig(-)型NRG,以半胱氨酸富集区(CRD)取代Ig结构域。3主要的生物学作用NRG或ErbB基因敲除小鼠表型提示，NRG/ErbB信号传导通路在中枢神经结构异常，但对突触特异转录的乙酰胆碱受体(AChR)mRNA水平则无明显影响。在神切功能还不十分清楚，有研究表明，NRG对突触信号传递和突触可塑性有一定的调 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究体外实验证实，NRG-1可促进O2A前体细胞、04阳性少突胶质细胞前体和O1阳性细胞的增殖和存活。另外，NRG-1抑制04阳性向O1阳性表型的转变，维持O2A前3.4神经保护元损伤与凋亡和炎症反应有关。在MCAO最初损伤前注射NRG-1β能够抑元细胞凋亡，而不能抑制纹状体神经元细胞凋亡，提示NRG-1对延迟神经元死亡可能4实验及临床研究(middlecerebralarteryocclusion,MCAO)模型对缺血性卒中后ErbB受体的分布进行了研究。与NRG-1相似，在MCAO后24h的同侧皮质梗死周围区可观察到ErbB4大量表达。皮质缺血后4d,缺血部位星形胶质细胞可检测到Erb提示NRG在缺血脑组织内的表达上调。在大鼠MCAO再灌注模型中，闭塞前注射NRG-1β(2.5ngkg)可使皮质梗死体积缩小98%以上，皮质下梗死体积缩小约40%,总梗死体积缩小70.3%8。另外在MCAO前单次注射NRG-1β对神经元的保护作用至少可持续2周时间。注射半量NRG-1β(1.25ng/kg)具有相同的作用，而1/10的剂量(0.25ng/kg)则无任何作用。相同剂量的NRG-1α则不能逆转MCAO导致缺血性脑损伤，提示NRG-1β凋亡，其神经保护作用与IL-1βmRN4.2心肌缺血(n=9),假手术组(n=8)和种多效性细胞因子，可促进心肌细胞存活，对心脏有显著的保护作用)表达，计算研究首次发现NRG-1预处理能促进CT-1mRNA下游的信号分子发挥其生物学效应。近年来发现NRG-1在心肌细胞抵抗缺血再灌注所4.3精神分裂症精神分裂症的发病机制。岳伟华等人[19,采用酶切或测序方法，对315例精神分裂症患者和347例正常对照者NRG1、G72、RGS4基因的13个单核苷酸多态性(SNPs)位点进行基因型检测和遗传关联分析。应用Logistic回归分析和风险或保护基因型分层后卡 神经调节因子-1在脑出血后脑组织中的表达及与中风闭、脱证的关系研究作用机制可能与抗炎、抗细胞凋亡等有关，由此我们也可以进一步研究脑出血后是否究NRG-1在脑出血患者血肿周围脑组织的表达与中风闭脱证的关系，了解NRG-1是否参考文献[1]HuangYZ,LinM.Neuregulin/ErbBsignaltransductionpathwaysystem.ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi,2001,41(2