一次性工伤和解协议书范本

一次性工伤和解协议书范本

甲方（用人单位）：_____________________

地址：___________________________

法定代表人：________________________

联系电话：________________________

乙方（劳动者）：_____________________

身份证号码：________________________

地址：___________________________

联系电话：________________________

鉴于甲方为用人单位，乙方为甲方的员工，乙方在工作期间发生工伤事故，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方工伤事故的处理达成如下一次性和解协议：

第一条事故概况

1.1乙方于____年____月____日在甲方工作场所发生工伤事故，经医院诊断为：________________________。

1.2乙方的工伤事故已经由甲方按照国家和地方的相关规定进行了工伤认定，并完成了工伤保险的相关手续。

第二条工伤保险待遇

2.1根据《工伤保险条例》及地方相关规定，乙方已获得以下工伤保险待遇：

2.1.1医疗费用：由工伤保险基金支付，共计人民币____元。

2.1.2伤残津贴：根据乙方的伤残等级，由工伤保险基金按月支付，共计人民币____元/月。

2.1.3一次性伤残补助金：由工伤保险基金支付，共计人民币____元。

2.1.4其他待遇：________________________。

第三条甲方补偿

3.1甲方同意在工伤保险待遇之外，额外向乙方支付一次性补偿金，共计人民币____元。

3.2甲方应在本协议签订之日起____个工作日内，将上述补偿金支付至乙方指定的银行账户。

3.3乙方指定的银行账户信息如下：

账户名：_________________________

开户行：_________________________

账号：_________________________

第四条乙方承诺

4.1乙方确认，甲方已按照国家和地方的相关规定，为乙方缴纳了工伤保险，并完成了工伤认定和工伤保险待遇的申请工作。

4.2乙方确认，甲方已按照本协议第三条的约定，向乙方支付了一次性补偿金。

4.3乙方承诺，自本协议签订之日起，不再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求，包括但不限于工伤保险待遇、医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。

4.4乙方承诺，将积极配合甲方完成工伤保险待遇的领取工作，并按照甲方的要求提供必要的文件和资料。

第五条保密条款

5.1双方同意，对于本协议的内容及在协商过程中所知悉的对方的商业秘密和个人隐私，均负有保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

5.2保密义务不因本协议的终止而解除。

第六条违约责任

6.1如甲方未按照本协议第三条的约定支付一次性补偿金，每逾期一日，应向乙方支付逾期金额千分之五的违约金。

6.2如乙方违反本协议第四条的承诺，甲方有权要求乙方返还已支付的一次性补偿金，并支付相当于补偿金金额百分之二十的违约金。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

7.2在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议的其他条款。

第八条协议的变更和解除

8.1本协议的任何变更和补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。

8.2双方协商一致，可以解除本协议。解除协议应采用书面形式。

第九条其他

9.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

9.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________

法定代表人（签字）：___________