临床护理质量管理手册

有关调整质量管理委员会时告知

各科室：

为深入提高我院护理质量，保证护理安全，根据我院人事变动，经护理部研究，对护理质量管理委员会组员予以调整。现将调整后的

护理质量管理委员会组员名单告知如下：

1.组织:

主任委员：普翠华

副主任委员：唐小梅

秘书：许科

委员：徐敏、翟小娟、杨燕、王晶、蒋树静、闵国云、陈薇、壮黎明、许晶、马志萍、焦晓芳、黄德利、朱美芬

办公室设在护理部

2.工作任务

⑴护理质敢管理是护理管理H勺关键，护理质理管理委员会是护理质量向最高征询机构。

⑵定期开展质量教育，负贡护理人员培训工作，提高全员版量意识，树立病人至上，历量第的观点.

⑶负责鉴定护理质量原则，建立质量管理体系，密到质量原则化。

(4)建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行督促检查和评价。

3.工作制支；

⑴常常深入科室，调杳研究有关护理质量状况，指导临床护理工作。

⑵对全院内护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。

⑶根据医浣的护理工作发展状况，调整和修订护理质量原则。

⑷每季度召开一次全委会例会，特殊状况可临时召开会议，分析护理质量现实状况，寻找护理质量缺陷及微弱环节，提出改善措施，制定

下季度质后贡任目的.

⑸委员会担员，负责护理质量信息的搜集和反馈，不件总结经验，改善工作。

护理部

2023年护理质量管理方案

护理蚯房管理是护理管理的关键,是病人安全的保证，为提高护理质丘,切实履行护理部-病区二级侦控管理职能，保证病人安全，根

据江苏省«:级妇幼保健医院评审原则及细则M江苏省优质护理服务实行方案中对护理质量有关规定，结合我院去年质量管理中发现的问

题，护理质量管理委员会通过讨论，对部分护理质量原则进行重新修订，明确质控目的，重视困点问题的整改追踪，制定2023年护理质量

管理方案，到达提高护理质量内涵、实现质量持续改善的口的.

一、调整质量管理组织

<-）全院性的护理质量安全管理委员会

主任、委员：名单详见文献

（二）各病区成立护理质量安全管理小组，护士长任组长

（=）职员

主任：制定护理质量管理方案并不停完善，力对全院护理质量进行全程控制，定期组织召开质量管理委员会会议。协助护理质量管理

方案的制定：协助院各质量管理小组对全院护理班房进行检查、评价，并提出改善措施：不定期参与分管病区内护理成量分析会，指导各

护理单元完毕本单元的护理质量管理。

委员：协助护理质量管理方案的制定：按下列分工定期做好所属条线的护理痂量检查、评价，并提出改善措施；完毕科室不良事件的

分析及追踪。

韧区贯域管理小组：全面负贵所在服元的护理质量管理。

二、质量目的（详见附件）

三、院各质量管理小组分工及职责

1.质量管理委员会下设基础护理质量组，基护理质量组包括基础护理组、病区管理、文献书写、母乳喂养、消毒隔离、急救药物物

品、特、一级护理组、优顺护理共8小组。

2.各小组中带★的为组长，组长负责制定质控计划，小组按照护理质量检杳计划每季完毕全梗盖及持续改善，检查前组长必须召开小

组会议，布置检杳工作，提出检查规定，组员吃透原则，本若公平、公正、客观的态度进行检查，对检查存在问题本若谁枪查谁追踪的原

则由检杳者追踪整改成果，月底前完毕对原始资料存在问题、原因分析、整改措施的汇总及数据分析图表上报，通过对检杳成果分析，找

出优先级存在问题,确定质量改善重点，必要时提请质量与安全管理委员会讨论。

四、质量管理详细规定

（-）全院护理质量管理，可分为平常护理质量管理、夜间护理质量管理、节假日护理质量管理。

平常护理质量管理：基础成属组、危重症护理组、临床能力分级护理痂员组每季全面瓶盖检查，其他专科小组制定考核表，每六个月

全面检杳一次，病区安全组根据护理部计划每六个月检畲一次用手术期护理、安全输血。各考核组采用针对问题提出改善方案再进吁督杳

的措施进行管理，每小组根据每季度考核结束对各科考核均合格的条款进行整顿，重新制定新的考核表进行考核《新表发护理部审核通过）,

详细如下：

1.考核时间：按季度进行考核，每季度的前2个月进行全面考核，后1个月为重点内容检查及持续整改检查（包括院质量组检查存在

问题及科室自查的重要问题），组长于检查前上报质控计划,包括侦控时间、重点内容。

2.详利数量加下，某础护理每次香4人.病区危市必杳：文献书写（在院病历）每病区杳4份.以一缀危重为主：临床能力分汲护理

质量组每季度每科考核3人（原则上年资从低到高考核，被考科室提前与考核组预约，科室做好安排，可一次考核完，考核材料季度汇总）:

危重症护理电核组负贡全院危重病人的考核

3.考核规定：各条线每季度必须找出至少一项重要问题，每季扣分至少达3人次。

4.为逐渐提高护理痂量，及时处理护理隐患,提高护士发现问题向能力，科室每月填写发现问题上报表及病情观测存在问题上报表（下

月5号前发护理部0A）,护理部每季度进行分析并进行奖励。护理部对科室发生的不良事件进行分级，2级以上告知科护士长参与科室讨论，

护理部对不良事件进行季度分析。

5.考核中若发现同限性，填写护理质垃改善告知单，并及时与本科室护士长阐明，科室护士长深入追查原因，提出整改措施并督促改

正。

6.护理服务满意度：护理部每季度抽查科室内出院病人满意度（每科10人），并与科室奖金挂钩.

7.护理部将不定期邀请外院专家对我院进行质量检杳，体现优秀者奖励。

计分方式：定期考核及不定期考核中所有存在问题扣分均计入当季所属条线总分，以此计算当季合格率。护理部及护士长不定期对各

条线护理皈量进行抽查，并纳入条线总分。

夜间护理质量管理：

1.夜间班量的检查采用护理部确定检查病区及检查内容（不定期），值班护士长按规定进行检查内方式进行，同步值班护士长舟成果

于第.天汇报护理部.护理部完笫对夜间质量检令原始资料啊整顿,存档及检杳成果的汇总分析.

2.值班护士长在值班期间应保证在院，弁保持畅通，及时发现并处理夜间突发事件，协助急救危重病人。

3.名利室护士长及护理部应不定期地查夜间加罡，可通过查阅录像等方式,理解夜间仗理工作班量。

节假日护理质量管理：

1.各病区在节假日期间应合理排班，并将排班表上传至护理部审核同意。

2.护士长在节假日期间应指定专人负贡本科室当R的护理质量。

3.护士长在节假日内应保持通信畅通，及时处理科室内突发事件。

4.值班护士长保证在院，并保持畅通，及时发现并处理突发事件。

5.护理部在节假日内安排有关人员值班，及时处理护理条线突发事件，并不定期检查科室内护理质量及各项规章制度执行状况。

(二)各病区质量管理：

1.各病区成立护理质量管理小组，3-5人构成，护士长任组长，全面负责本病区护理质量管理，制定本病区护理质量管理方案。同步

护理部根据实际状况规定部分科室实行临床能力二科合并考核。

2.质量管理小组每月对本科室护理质量进行全面检查、评价，对存在问时提出整改措强，及时猴踪检查整改状况。

3.护士长应组织每月召开护理工作质量分析会，将考核成果向本单元全体护士反馈，根据频次表找出影响科室质量的重要问题，并对

重要问题进行分析,提出整改措施，措施要有效并易于执行，并及时对整改后向状况进行校查。填写科室重要问题上报表,每月5号前以

电子档上报护理部(0A).

4.护士长将质量分析会的详细时间告知护理部，护理部主任选择性参与，每科每年至少参与一次。

5.名科护士长:将每月考核成果记录后保留.

6.考核规定详细如下：

（1）分级护理质量：第、三季度覆盖病区所有护理人员，第二、四季度重点抓考核成绩不佳人员，但总量控制,每周至少考核•人。

原则上需由护士长亲自考核，人员较多科室可酌情分派至能力较强啊组长进行考核。

（2）基础护理：每月考核10人，危重必查，一级护理至少5人。

（3）文献节写：护士长每月至少完毕10份出院病历，以危重病人和一级护理病人为主，死亡病历必查.

（4）急救物品、药物每月均需全面检查二次，同步应对八盘内急救药进行抽样检查，力质控护士及护士长每月按项目抽查，护士长抽

查急救车后有记录；急救技能每月抽考22人，根据科室制定的急救案例由护士长考核。

（5）病区管理、消毒隔离，每月考核凌盖至少2次。

（6）安全管理，每月考核覆盖至少2次。其中，围手术护理每月覆盖考核2次,安全谕血每月覆盖考核1次（均用专题考核表,实地

查看考核，无此2项考核可不考）。

（7）服务满意度，每月抽查出院病人、住院病人共40人次。

（8）其他项目考核，可自行安排,如各班职贡完毕状况、劳动纪律、收费精确率等，但必须制定表格,有记录。

（9）平常考核：护士长有计划的根据护四部H重点考核内容及颇次规定进行考核,每月做到全覆盖.R垄点和曲机发现的问然向记录

于护士长平常考核本上。

《10）常规与核和平济考核中发现的问题，月底进行记录，制定发生问题频次表，上月存在垂耍问题的改善考核及专科指标需在频次

表上体现，

（11）常规考核中存在问题整改均在当月内资料中体现，考核时间可安排在当月或下月上旬。

（12）科室发生不良事件，按规定上报护理部，根据分级规定，到达2级的遂请护理部主任参与安全会议，并对制定的整改措施进行

检查（一种月内）。

五、持续改善措施

1.科室各质量管理小组对每月存在问题（包括院质量管理小组检查中发现的问题）提出改善措施，在下月检查中西点体现，并填写4病

区护理质成分析及反馈》表，交科护士长审阅，同步，对操作不规范现皴及人员在本月内持续跟踪考核（考核内容体目前当月考核表中），

督促改正，

2.护理部对各科室上报的重要问题上报表按条线进行汇总整顿后交给院质量组，院成量组负货对科室的重要问题整改状况进行追踪检

杳。

3.护理部、科护士长针对护理工作中微弱环节，不定期检查，对全院季度的重要问题整改和新规范进行追踪检查。

4.护理部每季组织召开院质量管理委员会会议.对存在的影响护理版员向重点问题进行讨论并提出改善意见；定期（原则上每月）4

开护理所后管理委由会扩大会议（全体护上长参与）.反馈考核成果及改善措施：每季度3开全院质量分析会.对前点问理进行分析及宣布

整改方案；年终组织召开质量持续改善会议，对本年度质量管理方案、考核原则、考核措施及整改措施等进行讨论，听取各方面意见，修

改版量方案、质量原则等，促使护理质量逐渐提应。

六、质量原则（见背面）

全院俨理质量管理及各单元护理质量管理均采用同一原则.

护理部

2023年1月

附件2：2023年院各质量管理小组分工

月护理记录资料

一、工作量记录

1、门诊输液室，小儿输液人次，成人输液人次，肌肉注射人次，阴道冲洗人次，药物流产人

次，急救病人人次，输血______人次，死亡人，满意率。

其他（输液输血反应并发症等）_______________________________________________________________________________________

二、护理查房次，内容是_________________________________________________________________________________________

三、业务学习内容：____________________________________________________________________________________________________

四,不良事件上报例

五、收到我扬信..件，点名表扬护士

杜绝缺陷次，通过

六、本月完毕文章篇，密目

月护理质量各项指标评价记录

门诊管理：次数_________合格_________合格率

急救物品：次数_________合格_________合格率

感染控制：次数_________合格_________合格率

药物管理：次数_________合格_________合格率

患者安全目的管理：数_________合格_________合格率

护理人员管理及分层培训1:数_________合格_________合格率

现场督查：数_________合格________合格环

优质护理：数_________合格_________合格率

基础操作：数_________合格_________合格率

临床护士工作能力考核：数_________合格_________合格率

病人满意度：调查问卷数合格一合格率

门诊管理质量评价原则

检查者：检查时间:

检查科室

项原则

查看记录

目分

扣分原则

1、门诊定期开窗通风,床单元清洁整洁,病室虫南、隔帘清洁整洁2一项不符合扣2分

2、门诊走道无杂物、无掖透，清沾光亮2一项不符合扣卜2分

3、门诊陈设规范,门旁有由任医师、护士姓名2一项不符合扣1-2分

4、门诊床冏无便器、杂物、地面清洁不滑2一项不符合扣1-2分

5、护士站：清洁规范多种物品定点放置，无个人生活用品2一项不符合扣1-2分

6、值班主,保妹整沽清沽，泉面窗台沾沾无枳灰2一项不符合拉1-2分

环

境7、治疗室：治疗桌、治疗柜内的物品放置规范有序2•项不符合扣1-2分

管

8、治疗车清洁，物品的放区整洁规范2一项不符合扣卜2分

理

179、库房：规范整洁,物品分类放置，张物相符2一项不符合扣1-2分

项

10,浴室：保持清洁，灌时开放，维修及时2一项不符合拉卜2分

11.厕所：无垢污臭味,地面无枳水,有安全标识，使用防滑型2一项不符合扣卜2分

12、处置室：物品分类放置.终末处理符合规定2一项不符合扣厂2分

13.污洗室：清洁规范，无杂物2一项不符合扣1-2分

14、配餐间：清洁规范，无杂物2一项不符合扣1-2分

15.茶水间：安全标识齐全（开水、防烫伤、防滑），使用防滑壁2一项不符合扣1-2分

〜一、检查科室

项原则

查看记录

目分

扣分原则

【6、门诊安静吠音低，电税机按规定期何开放2一项不符合扣1-2分

17,探陪人管理秩序良好2一项不符合扣1-2分

规18、对开展的新项目、新技术有时应护理常规，并及时补充完善4一项不符合扣1-2分

章

、有行政安全杳房，脩杳记录完整4・顶不符合拉分

制191-2

度20、有专科临床途径与单病种护理质状控制制度、流程，并贯彻到位5一-不符合扣1-2分

4

5

项21、有专科护理常规和操作规范，能体现专业性和实用性，并及时修订一项不符合扣1-2分

22、有保障常用仪器、设备和急救物品（监护仪、除曲仪、心电图机、5

物

吸引器等）使用的制度与流程,有使用中也许出现延外状况时处理茂案.一项不符合扣1-2分

资

护士掌握并平常维护到位

管

23、各类仪器保持清洁，寄存合理，有对应SOF4一项不符合扣1-2分

理

24、各类仪器定期检查.准时强检,及时更换.有记录4一项不符合扣『2分

5

.门诊常令物资充足.寄存合理,处在备用状态一项不符合扣1-2分

项254

26、被服管理：专人负责，每月清点并记录.定期补充,数量充足4一项不符合扣1-2分

质5

27、定期进行护理查房，护理病历讨论、护理会诊并送沏增进持续改善一项不符合扣1-2分

量

监5

28、科室有护理质量管理与持续改善方案并实行一项不符合扣1-2分

测

35

29、护士知晓科室护理场G改善项目与整改措施一项不符合扣1-2分

项

安

全30、氧气筒上套上架，空满标识，四防标识在位.4一项不符合扣1-2分

管4

31、保持用电安全,严禁患者使用自用电器,如电水壶、电饭煲、电插板等一项不符合扣1-2分

理

3

4

项32、科室有安全防火预案,定期进行安全检查，及时发现护理安全圈患一项不符合扣1-2分

一-检查科室

项僚则j

查看记录

目分扣分原则--

得分

急救药物、器材应急能力质量评价原则

检查者：检查时间:

项原则一―一—―检查科室

标准内容

目分扣分原如

1.急救车上严禁放杂物.急救室整洁、规范2不整洁扣0.5分，不烧范扣0.5分

抢2、常用及急救仪2s设备和急救物品有使用制度及

2无使用制度扣1分，无流程扣1分

救流程

室

3、多种急救药物、器材做到“五定”（定位、定

45一处不符合规定扣2分

故、定人、定期消毒查对、定期维修）

项

1、按规定封存，封存条记录清晰、规葩，双人查未双人杳对扣2分,未签名扣1分,

2

对签名签名与实际查对人员不符扣2分

抢5.急救物品、药物有交接并记录.柘周总查、签名无交接记录不得分.帐物不符合扣

5

救完整2分，未总杳扣2分

物

品6.治疗用物齐全,无过期，6一项不齐全扣2分过期不得分

药

转物无效期标识或标识不规范.1

7.急救车内有药物、物从定位标识.4

品分/支

6

项8、按标识上规定的定的、位一位放。5一项搜放不规范扣2分

项糜则一-------------检查科室

标准内容

目分扣分原则

药他标摊不清晰扪1分/支，效期标

9、筠物标签清晰、效期标识规范、无变侦过期6识不规范扣1分/支,药物变随扣2

分/支，过期不得分

缺一瓶扣2分,无瓶签、无瓶套扣

10、液体按规定准备齐全，在有效期内5

1分/除过期不得分

1k中心供氧装置性能良好4性能不良不得分

12、氧气瓶上架上套,有“空”“满”标志：氧气一项不符合规定抵1分，“一防”

4

使用做到“四防”未做到扣0.5分

13、缸气表性能好，湿化瓶.吸氧管准备齐全，湿一项不符合规定扣1分，影响应急

4

抢化腹二保剧不得分

救性能不良不得分，一项不符合规定

14、吸引装置性能良好，消沾无灰尘5

器扣1分

材

15、吸引瓶、管道清沽，无年进2一项不符合规定扣1分

8

项一件不符合规定扣2分，影响应急

16.简易呼吸气建，气管插管等用物齐全功能良好6

使用不得分

17、血压计、听诊器、手电筒等准备齐全、性能良

6一件不符合规定扣2分

好、以便合用

18,使用后终末处理规范2终末处理不彻底扣1分,未处理扣2分

抢19、护士掌握急救药物的种类、剂量、使用方法6一种药物不常握扣1分

救

20,护士熟悉仪器的性能及使用措施，掌握常用急

技6一项不掌握扣2分

救技使

能

421、护士掌握公共及专科急救流程6掌握不好酌情扣1-6分

项朦则检查科室

标准内容

目分扣分原则

项22.,常用及刍砂仪器使用中由现的意外状况在处理无处理预案川2分，掌握不好酌情

7

预案及措施并掌握扣卜6分

得分

责任护士

门诊感染控制质量评价原则

检查者：检查时间:

项原则---检查科室

标准内容

目分扣分原则

1.护理人员掌握执行无菌技术操作规程及消毒防肉制度2违反操作规范扣2分

制

2、护理人员知哓不•样传播途径疾病的原则防止措施，并对啊实行2违反操作规范扣2分

度

与3、按需配置防护用品（如手•套、口罩、帽、防护服、防护眼镜、鞋套等），定点未按规足配置扣1分，

2

流放置,护理人员知晓并掌握使用措施不知晓使用指施扣1分

程、护理人员人握职业暴露（针刺伤等）的处理流程2

64不知晓扣2分

5、护理人员知晓多加耐药菌后染防止与控制措施.知晓医院雪染爆发汇报及处理

项2不知晓扣2分

流程

6、护理人员拿握多种物品的消毒措施2不知晓扣2分

7、护理人员掌握洗手指征并贯彻，指甲清洁、惚剪整洁，洗手符合规范规定4一项不苍彻拉2分

8、手卫生设施齐全，手迅速消毒液在有效期内使用4不符合规定扣2分

9,门诊每日开窗通风2次.每次2K30分钟2未做到扣2分

项原则―-一检查科室

标准内容

目分扣分原则

管10、治疗室、换药室整洁，每日进行空气消库，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭

4一项不符合规定扣2分

理一次，姆六个月强口：监测，记录齐全

9

【】、多种清沾用品（擦布、扫把、拖把、桶）有区域标识，分开消洗，悬挂晾干一项不行合规定扣1分

项2

12,摄下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点2未按现足处置扣2分

13、及时进行床单位消毒.2未按现足处世川2分

14,野殊感染、多时患者,贯彻隔离措施,有隔肉标识,传染病人污染物品分类

1未按现足处置扣2分

处置

15、疑似或确诊肮病毒、气性坏疸及突发不明的传染病病原体污染的病人使用的

一次性物品应双层玄闭封装处理，可反复使用的诊断器械等物品，使用双层密闭4一项不符合规定扣2分

包装并标明移染性疾病名称

16、元曲柜柜面清活干燎，柜内物品归类放置,、统一标识、摆放整洁4不符合规定扣2分

医17、一次性无菌物品专柜或专架放置,距地面220cn,距墙壁25cm,距天花板2

5一项不符合规定扣5分

疗50cm包装完整.灭菌与失效时间清晰.准时间先后次序摆放,无过期

用18、一次性无崩物品进入无曲柜应拆去外包装,专盒寄存.标识明确,小包装完

一项不符合规定扣5分

品5

整、清洁,火曲与失效时间清晰，一经打开及时使用，不得再次放回无倒柜

器

19、反复使用的诊断㈱械、器具集中供应室管理5未按规足处置扣5分

械

20、多种医疗用M使用时严格执行一人一用一消毒，一人一带，一床一巾，一奥

管4一项不行合规定扣2分

一布，体温计一人一支一消毒

理

82】、正在使用的仪器、公共用品、办公用品每天用清水或75%酒精擦拭•次3未按规定处8扣2分

项22、羊一次性湿化瓶液使用灭的注射用水,每无更换;湿化根（包括一次性）每

1一项不行合规定扣2分

用换瓶•次，注明更换日期

23、治疗车物品摆放合理，上层为清洁区，下层为污染区1未按规足放置扣2分

消24、消毒剂定位、上愦管理,与清洁用品分开放置,护理人员掌握配制及使用措不掌握括施扣2分.浓

毒4

施,保持有效浓度,标明配制时间度不达标扣2分

剂

、使用中的用装消毒液（碗伏、酒精个月，碘伏、酒精周，

管25500»1150-60ml1

5过期扣5分

硼伏松签48h,酒精棉签24h）标明启动、失效时间，在有效期内使用，密闭保管

项原则―-一检查科室

标准内容

目分扣分原则

理

26、使用中的无菌容器（无菌持物摄及缸4h.无菌谶伏棉球缸1周2次,无菌生

35项不行合规定扣2分

理盐木缸24h＞标识清晰,有起止时间,在有效期内使用，有污染及时更换

项

医27、医疗废弃物按规定分类搜集，定点寄存，标识即确，在科室寄存时间不得超

疗4一项不符合规定扣2分

过24小时,交接记录齐全

废

弃

28、医疗废弃物装毂量不超过包装袋/盒的3/42未做到扣2分

物

管29、各类废弃物包装袋/盒完整、封口紧实产密，包装袋/盒贴疗标签，注明科室

理4一项不符合规定扣2分

4名称、日期、类别及需要的尤其网明等

项

30、榄器放于锐器盒内,48小时更换，超过装我砧3/4随时更换2未做到扣2分

得分

贵任护士

药物管理护理质量评价原则

检查者：检查时间:

项原则、■睑宣科室

标准内容

目分扣分赢I、

.所有药物标签清嘛、规范（内限及针剂规定可药名、剂量、浓

药1现场吉若

度、效期等）

品5一项不合规定

2.备用药物种类及M与药剂科立案相符；所有的物在效期内，无

及5扣1-5分

环变色、变质

境3.内服、针剂、外用等药物分类放置无混放,按需避光5

10

,1.高危药物单独寄存•有我危药物标识等，符合高危药物管理制

项5

发规定

项原则7查科室

标准内容扣分赖、

目分

5、麻醉药及第一类精神类药物做到五专管理：与人、专柜、专领、

5

专册、专处方，班班交接并记录，使用后登记规范

$.第二类精神类药物设置基数，做到四专管理：专人、专柜、专

5

设、1处方，班班交接并记录

7.对包装相似、听似、石似、一剂多规或多剂型药物，易混淆药

5

物做到分开放区,标识解目，有警示标识

8.冰箱内药物分类放置，标识醒目，冰箱温度＜2-8*0每班监测

5

并记录，符合药物寄存规定

9.大输液储存适量，放在阴凉处，按效期的先后次序投放并使用5

10.药机及发药车清洁整洁无灰尘,药匙、嫩药品、量杯用后清洗.

5

保持干燥清洁

II.护士知晓并能时的执行口服、注射、输液查对制度5

12.护士知班并对的执行3股给药护理工件流程.病人用药及治疗

5

流反应护理工作流程

13.患者用药及时，口服用药做到后服入口（质控时追踪白班、夜

程