医疗告知制度

医疗告知制度一、引言医疗告知制度是医疗活动中不可或缺的重要环节，它贯穿于医疗服务的全过程，对于保障患者的知情权、选择权以及促进医患之间的有效沟通和相互信任具有至关重要的意义。通过及时、准确、全面地向患者或其家属告知病情、诊断、治疗方案、风险等关键信息，患者能够在充分了解自身状况的基础上，积极参与医疗决策，配合治疗，从而提高医疗服务的质量和安全性，减少医疗纠纷的发生。本制度旨在规范我院医疗告知行为，确保医疗告知工作的标准化、规范化和科学化。

二、适用范围本制度适用于我院所有临床科室、医技科室及相关医务人员在为患者提供医疗服务过程中的告知行为。

三、告知原则

（一）依法原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生管理相关规定，履行告知义务，确保告知内容合法、合规。

（二）真实原则如实向患者或其家属告知病情、诊断、治疗措施、医疗风险等信息，不得隐瞒、夸大或虚假陈述。

（三）准确原则使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业、晦涩难懂的术语，确保患者能够准确理解告知内容。对于关键信息要反复强调，必要时进行解释说明。

（四）完整原则全面告知与医疗决策相关的各种信息，包括但不限于病情的现状、发展趋势、可能的并发症、不同治疗方案的利弊、预后等，不得遗漏重要内容。

（五）及时原则在患者入院、诊疗过程中关键节点以及需要调整治疗方案等情况下，及时进行告知，使患者能够适时做出决策。

（六）充分原则给予患者或其家属足够的时间理解告知内容，并允许其提出疑问，耐心解答，确保患者真正理解并认可告知信息。

四、告知内容

（一）入院告知1.向患者或其家属介绍主管医师、责任护士及科室的基本情况。2.告知患者医院的规章制度，如探视时间、病房管理制度等。3.说明患者的初步诊断及病情严重程度、目前存在的主要症状和体征。4.介绍针对患者病情拟采取的主要检查项目及其目的、大致费用、检查前的注意事项等。5.告知患者拟采取的治疗方案、治疗预期效果、可能出现的风险及应对措施。6.说明患者在住院期间可能需要配合的事项，如饮食、休息、活动等方面的要求。

（二）检查、检验告知1.每项检查、检验前，告知患者该项检查、检验的目的、意义、过程、可能出现的不适及风险、费用等情况。2.对于特殊检查、检验，如创伤性检查、造影检查、特殊标本采集等，需详细说明检查过程中可能出现的并发症、意外情况及防范措施，并取得患者或其家属的书面同意。

（三）手术告知1.手术前，向患者或其家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术预期效果、手术风险（包括但不限于出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等）、术后可能出现的并发症及应对措施。2.告知患者手术前后的注意事项，如饮食、肠道准备、皮肤准备等要求。3.介绍手术医生的专业背景和手术经验，让患者对手术团队有一定了解。4.向患者或其家属说明术中、术后可能需要使用的特殊医疗器械、材料及其费用情况，并取得书面同意。

（四）麻醉告知1.麻醉前，向患者或其家属介绍麻醉方式、麻醉过程中可能出现的不适及风险（如呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、过敏反应等）、麻醉意外的防范措施。2.告知患者麻醉后可能出现的并发症及应对方法，如术后苏醒延迟、麻醉后疼痛等。3.说明麻醉医生的资质和经验，增强患者对麻醉的信心。

（五）输血告知1.输血前，向患者或其家属说明输血的目的、必要性、可能出现的不良反应（如发热、过敏、溶血反应等）及感染经血传播疾病（如乙肝、丙肝、艾滋病等）的风险。2.告知患者或其家属在输血过程中及输血后需要注意观察的事项，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等症状。3.说明目前医院血液来源及输血相关的检测情况，以消除患者的疑虑。

（六）特殊治疗告知1.对于开展的新技术、新业务、特殊治疗项目（如化疗、放疗、介入治疗、中医特色治疗等），详细向患者或其家属介绍治疗的原理、方法、预期效果、可能出现的不良反应、并发症及应对措施。2.告知特殊治疗的疗程、费用、注意事项等信息，让患者充分了解并做好心理准备。

（七）病情变化告知1.当患者病情出现变化时，及时向患者或其家属告知病情变化的情况、原因、对治疗的影响及进一步的处理措施。2.对于病情加重或出现严重并发症等情况，要详细说明可能的预后，并给予心理支持和安慰。

（八）出院告知1.出院前，向患者或其家属告知出院诊断、出院后注意事项，包括休息、饮食、用药、康复锻炼、定期复查等方面的要求。2.提供出院带药的详细用法、用量及注意事项，必要时进行示范或书面说明。3.告知患者复诊的时间、地点及方式，提醒患者按时复诊。

五、告知方式

（一）口头告知1.在患者入院时，主管医师应向患者或其家属进行入院告知，讲解内容清晰、简洁，确保患者或其家属理解。2.在诊疗过程中，对于病情变化、检查检验结果、临时调整治疗方案等信息，主管医师应及时口头告知患者或其家属，并做好沟通记录。3.护士在执行护理操作、进行健康教育等过程中，也应适时向患者或其家属进行口头告知，如药物的使用方法、注意事项等。

（二）书面告知1.对于手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等重要医疗决策，必须向患者或其家属提供书面告知书。书面告知书应一式两份，一份交患者或其家属留存，一份归入病历档案。2.书面告知书应包含告知内容的详细信息，语言通俗易懂，并有患者或其家属签字确认。签字确认栏应明确注明患者或其家属已充分理解告知内容，并愿意承担相应的风险和后果。3.在患者签署书面告知书前，医务人员应给予充分的时间让患者或其家属阅读、理解，并解答疑问，确保其在完全自愿的情况下签字。

（三）电子信息告知1.医院可利用信息化系统，如医院官网、微信公众号、手机APP等平台，为患者提供部分医疗信息的查询和告知服务。例如，患者可以通过手机APP查看检验检查报告、了解住院费用明细等。2.对于一些常见疾病的健康教育知识、诊疗流程等信息，可通过医院官网、微信公众号定期推送，方便患者随时获取，提高患者对医疗服务的认知度。

（四）集中告知1.针对某些共性的医疗问题或健康教育内容，可组织集中告知活动。例如，定期举办手术患者健康教育讲座，向即将接受手术的患者及其家属统一讲解手术相关知识和注意事项。2.集中告知活动可以邀请相关专家、医生、护士进行讲解，通过图文并茂、视频演示等方式，增强告知效果，使患者和家属能够更直观地了解相关信息。

六、告知流程

（一）入院告知流程1.患者入院后，主管医师应在[X]小时内完成入院告知工作。2.告知内容包括入院告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"入院告知"部分）。3.主管医师在口头告知后，由患者或其家属在入院告知书上签字确认。4.将入院告知书一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

（二）检查、检验告知流程1.责任护士接到检查、检验申请单后，根据检查、检验项目的不同，准备相应的告知资料（如检查、检验告知书）。2.在检查、检验前，责任护士或相关操作人员向患者或其家属进行口头告知，详细说明检查、检验的相关信息。3.对于需要患者签字的检查、检验告知书，由患者或其家属签字确认后，一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。4.如患者对检查、检验有疑问，操作人员应耐心解答，必要时请主管医师协助解释。

（三）手术告知流程1.手术前，手术医师应向患者或其家属详细说明手术相关情况，包括手术告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"手术告知"部分）。2.手术医师在口头告知后，由患者或其家属在手术告知书上签字确认。3.对于需进行特殊器械、材料使用的手术，还需向患者或其家属说明器械、材料的相关情况，并签署特殊医疗器械、材料使用知情同意书。4.将手术告知书、特殊医疗器械、材料使用知情同意书等相关资料一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

（四）麻醉告知流程1.麻醉医师在麻醉前，向患者或其家属介绍麻醉相关情况，包括麻醉告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"麻醉告知"部分）。2.麻醉医师在口头告知后，由患者或其家属在麻醉告知书上签字确认。3.将麻醉告知书一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

（五）输血告知流程1.输血前，责任护士或输血科工作人员向患者或其家属说明输血相关情况，包括输血告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"输血告知"部分）。2.在口头告知后，由患者或其家属在输血告知书上签字确认。3.将输血告知书一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

（六）特殊治疗告知流程1.对于开展的特殊治疗项目，主管医师或相关治疗医师应向患者或其家属详细介绍治疗情况，包括特殊治疗告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"特殊治疗告知"部分）。2.医师在口头告知后，由患者或其家属在特殊治疗告知书上签字确认。3.将特殊治疗告知书一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

（七）病情变化告知流程1.当患者病情出现变化时，主管医师应立即向患者或其家属进行口头告知，说明病情变化的具体情况、原因、对治疗的影响及下一步处理措施。2.根据病情变化的严重程度，必要时填写病情变化告知书，详细记录病情变化的过程及告知情况，并由患者或其家属签字确认。病情变化告知书随病历归档。3.如病情变化涉及到调整治疗方案，应按照相应的告知流程（如手术、特殊治疗等告知流程），重新向患者或其家属进行告知并签署相关知情同意书。

（八）出院告知流程1.患者出院前，主管医师应向患者或其家属进行出院告知，内容包括出院告知书的各项内容（见本制度"四、告知内容"中的"出院告知"部分）。2.主管医师在口头告知后，由患者或其家属在出院告知书上签字确认。3.将出院告知书一份交患者或其家属留存，一份随病历归档。

七、告知记录1.医务人员应在病历中详细记录每次告知的时间、内容、方式及患者或其家属的反馈意见等信息。告知记录应字迹清晰、准确、完整，能够客观反映告知过程。2.对于口头告知，应在病程记录中注明告知的时间、地点、参与人员及告知内容的要点；对于书面告知，应将告知书原件或复印件粘贴在病历中相应位置，并在病程记录中记录告知书的名称、签署时间等信息。3.如患者或其家属对告知内容提出疑问或有不同意见，医务人员应及时记录，并详细说明沟通解释的过程及结果。4.告知记录作为医疗过程的重要组成部分，是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据，必须妥善保存，不得随意涂改、销毁。

八、监督与考核1.医院成立医疗告知制度监督小组，由医务科、护理部、质控科等相关部门人员组成，负责对全院医疗告知工作进行定期检查和不定期抽查。2.监督小组通过查阅病历、访谈患者或其家属、现场观察等方式，检查医务人员是否按照本制度的要求进行告知，告知内容是否完整、准确，告知方式是否恰当，告知记录是否规范等。3.对于发现的问题，监督小组应及时向相关科室和人员反馈，并下达整改通知书，要求限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。4.将医疗告知工作纳入科室和医务人员的绩效考核体系，对严格执行医疗告知制度、告知工作质量高的科室和个人给予表彰和奖励；对违反医疗告知制度、导致医疗纠纷或不良后果的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括但不限于扣发绩效奖金、取消评优资格、给予行政处分等。

九、培训与教育1.医院定期组织医务人员参加医疗告知制度相关培训，培训内容包括法律法规、告知原则、告知内容、告知方式、沟通技巧等方面的知识。2.通过专题讲座、案例分析、模拟演练等形式，提高医务人员的告知意识和沟通能力，使其熟练掌握医疗告知的规范流程和方法。3.新入职医务人员上岗前必须接受