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文档简介
受伤赔偿协议书甲方(赔偿义务人):姓名______,性别______,年龄______,现居住地______,身份证号码______,联系电话______。
乙方(赔偿权利人):姓名______,性别______,年龄______,现居住地______,身份证号码______,联系电话______。
一、事故概述______年______月______日,在[事故发生地点],甲方因[具体事故原因]导致乙方受伤。事故发生后,乙方被立即送往[医院名称]进行救治,经诊断,乙方的伤情为[详细伤情描述]。乙方在医院接受了[治疗方式及疗程]的治疗,目前伤情已基本稳定,但仍需后续治疗及康复。
二、责任认定经双方协商一致,确认本次事故甲方负全部责任,乙方无任何责任。
三、赔偿项目及金额1.医疗费:乙方因本次事故受伤所产生的医疗费用共计人民币______元(大写______元整)。该费用已由乙方自行支付,甲方对此予以认可,并同意按照本协议约定进行赔偿。2.误工费:乙方因受伤无法正常工作,误工期间为______天(自事故发生之日起至______年______月______日)。根据乙方提供的工作证明及收入流水,乙方的月工资收入为人民币______元,因此误工费共计人民币______元(大写______元整)。3.护理费:考虑到乙方受伤后的护理需求,甲方同意支付乙方护理费。护理期限为______天,按照每天人民币______元的标准计算,护理费共计人民币______元(大写______元整)。4.营养费:根据乙方的伤情,甲方同意支付乙方营养费人民币______元(大写______元整),以帮助乙方补充营养,促进身体恢复。5.交通费:乙方因就医及复查等原因产生的交通费用共计人民币______元(大写______元整)。乙方已提供相应的交通票据作为凭证,甲方对此予以认可。6.残疾赔偿金(如构成残疾):经[鉴定机构名称]鉴定,乙方的伤情构成[伤残等级]。根据相关法律法规及当地的赔偿标准,甲方应支付乙方残疾赔偿金人民币______元(大写______元整)。具体计算方式为:[残疾赔偿金计算公式及详细计算过程]。7.精神损害抚慰金:本次事故给乙方身体和精神上造成了一定的伤害,甲方同意支付乙方精神损害抚慰金人民币______元(大写______元整),以慰藉乙方的精神痛苦。8.后续治疗费:乙方后续还需进行[后续治疗项目及大致费用说明]等治疗,预计后续治疗费用共计人民币______元(大写______元整)。甲方同意在本协议签订后一次性支付乙方后续治疗费,以确保乙方能够得到及时有效的治疗。
综上所述,甲方应向乙方支付的各项赔偿费用共计人民币______元(大写______元整)。
四、支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起______日内,将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下:开户银行:______账户名称:______账号:______
五、双方权利与义务1.甲方权利与义务甲方有权要求乙方提供与本次事故及赔偿相关的真实、有效的证明材料。甲方应按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款。甲方支付赔偿款后,乙方不得就本次事故再向甲方主张任何权利(本协议另有约定的除外)。2.乙方权利与义务乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。乙方应向甲方提供真实、有效的与本次事故及赔偿相关的证明材料。乙方收到甲方支付的赔偿款后,应向甲方出具收款凭证,并签署相关的书面声明,确认双方就本次事故的赔偿事宜已一次性了结,乙方不再向甲方主张任何权利(本协议另有约定的除外)。乙方应积极配合甲方办理与本次事故及赔偿相关的手续,如提供病历、诊断证明、鉴定报告等资料。
六、医疗资料及相关证明的交付乙方应在本协议签订后______日内,将本次事故受伤治疗期间所产生的全部医疗资料原件(包括但不限于病历、诊断证明、检查报告、住院费用清单、门诊收费票据等)及相关证明材料(如工作证明、收入流水、交通票据等)交付给甲方。甲方收到上述资料后,应向乙方出具收条。
七、保密条款双方应对在处理本次事故及签订本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方披露。如有违反保密条款给对方造成损失的,违约方应承担相应的赔偿责任。
八、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款,每逾期一日,应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金,同时甲方还应承担乙方为实现债权所支付的一切费用(包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等)。2.若乙方违反本协议约定的义务,给甲方造成损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。
九、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
十、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力,如补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。
甲方(签字/盖章):______
签订日期:______年______月_____
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