重症医学科重点病种诊疗规范、急救预案及流程

重症医学科重点病种诊疗规范、急救预案及流程一、引言重症医学科（ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，对于各类急危重症患者的抢救和治疗起着关键作用。本规范旨在明确重点病种的诊疗规范、急救预案及流程，以提高医疗质量，保障患者安全，提升重症医学科的整体救治水平。

二、重点病种诊疗规范

（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.诊断标准有发病的高危因素。急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。低氧血症：PaO₂/FiO₂≤300mmHg（不管呼气末正压水平）。胸部X线检查显示两肺浸润阴影。肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。2.治疗原则原发病治疗：积极寻找并治疗诱发ARDS的基础疾病。呼吸支持治疗：机械通气：采用合适的通气模式，如小潮气量通气、合适的呼气末正压（PEEP）等，目标是维持合适的氧合和通气，避免气压伤等并发症。体外膜肺氧合（ECMO）：对于常规机械通气效果不佳的严重ARDS患者可考虑使用。液体管理：在保证组织灌注的前提下，采取"限制性"液体管理策略，避免液体过负荷加重肺水肿。其他治疗：如俯卧位通气、营养支持、控制感染等。3.诊疗流程评估病情：包括患者的生命体征、呼吸状态、氧合情况、胸部影像学等。确定诊断：依据上述诊断标准进行判断。制定治疗方案：根据患者具体情况选择合适的呼吸支持方式、液体管理策略等。监测与调整：密切监测患者的生命体征、血气分析、呼吸力学等指标，及时调整治疗方案。

（二）感染性休克1.诊断标准临床上有明确的感染灶。有全身炎症反应综合征（SIRS）的表现：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO₂＜32mmHg；白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或未成熟白细胞＞10%。收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg，脉压＜20mmHg，或原有高血压者血压下降超过基础血压的50%。组织灌注不足表现：如尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷、意识障碍等。2.治疗原则抗感染治疗：尽早进行病原体检查，根据药敏结果选择敏感抗生素，初始经验性治疗应覆盖可能的病原体。液体复苏：快速输入晶体液或胶体液，目标是在6小时内达到中心静脉压（CVP）812cmH₂O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。血管活性药物应用：在液体复苏后仍存在低血压时，可使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持血压和组织灌注。其他治疗：包括纠正酸碱平衡失调、血糖控制、营养支持等。3.诊疗流程评估病情：全面评估患者的感染情况、生命体征、组织灌注等。确定诊断：依据上述诊断标准明确感染性休克。抗感染治疗：立即启动经验性抗生素治疗，同时送检病原体检查。液体复苏：快速补液并监测相关指标。血管活性药物使用：根据血压情况调整药物剂量。持续监测与调整：密切监测患者的生命体征、血流动力学指标、实验室检查结果等，及时调整治疗方案。

（三）急性心肌梗死1.诊断标准典型的胸痛症状：持续时间＞30分钟，压榨性、闷痛或紧缩感，可向左肩部、左臂内侧、颈部、下颌等部位放射。心电图改变：ST段抬高型心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高，伴或不伴有病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死表现为ST段压低或T波倒置等动态改变。心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等升高。2.治疗原则再灌注治疗：直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：尽快开通梗死相关血管，恢复心肌灌注。静脉溶栓治疗：在无PCI条件且发病12小时内的患者可考虑溶栓治疗。抗血小板治疗：如阿司匹林、氯吡格雷等。抗凝治疗：根据情况使用普通肝素或低分子肝素等。其他治疗：如硝酸酯类药物缓解胸痛、β受体阻滞剂减少心肌耗氧、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心室重构等。3.诊疗流程评估病情：询问胸痛症状、观察生命体征，进行心电图检查。初步诊断：根据症状和心电图表现怀疑急性心肌梗死。心肌损伤标志物检测：进一步明确诊断。确定治疗方案：对于ST段抬高型心肌梗死，优先考虑PCI或溶栓治疗；非ST段抬高型心肌梗死给予药物治疗。持续监测与治疗调整：监测患者的生命体征、心电图、心肌损伤标志物变化，调整治疗药物剂量。

三、急救预案

（一）心跳骤停1.急救预案启动当发现患者意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止时，立即启动心跳骤停急救预案。2.心肺复苏操作流程胸外按压：患者仰卧在硬板床上，施救者双手重叠，掌根用力，按压胸骨中下1/3交界处，频率100120次/分，按压深度至少5cm但不超过6cm。开放气道：采用仰头抬颌法等打开气道，清除口腔异物。人工呼吸：每30次胸外按压后进行2次人工呼吸，每次呼吸时间约1秒，观察胸廓起伏。3.电除颤尽快连接除颤仪，明确患者心律失常类型，如有室颤或无脉性室速，立即进行非同步电除颤，能量选择根据除颤仪类型而定，一般单相波除颤用360J，双相波除颤用150200J。4.气管插管在心肺复苏过程中，若需要长时间维持呼吸支持，应尽快进行气管插管，以保证有效通气。5.药物应用肾上腺素：静脉注射，每35分钟重复一次，剂量为1mg。胺碘酮：可用于治疗室颤或室速，首剂300mg静脉推注，随后可追加150mg。6.复苏后处理监测生命体征：包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。维持有效循环：根据情况使用血管活性药物。脑复苏：采取降温、脱水、改善脑灌注等措施。

（二）气道异物梗阻1.急救预案启动患者突然出现呛咳、呼吸困难、面色发绀等表现，怀疑气道异物梗阻时，立即启动急救预案。2.海姆立克急救法对于成人及1岁以上儿童：施救者站在患者身后，双臂环绕患者腹部，一手握拳，拇指顶住患者脐上两横指处、剑突下方，另一手抓住握拳手，急速且有力地拉动双臂，向内、向上冲击患者上腹部，约每秒1次。对于1岁以下婴儿：将婴儿面朝下，放在施救者前臂上，用同一只手支撑婴儿头颈部，另一只手用掌根在婴儿两肩胛骨之间拍击5次，然后将婴儿翻正，在两乳头连线中点处用两手指快速按压5次，重复操作，直至异物排出。3.紧急气道建立若气道异物梗阻无法解除，患者出现呼吸停止，应立即进行气管插管或环甲膜穿刺等紧急气道建立措施，以恢复通气。

（三）过敏性休克1.急救预案启动患者在接触过敏原后迅速出现皮肤瘙痒、红斑、呼吸困难、血压下降等症状，立即启动过敏性休克急救预案。2.急救措施立即停用可疑过敏原。肾上腺素：皮下注射0.30.5mg，必要时可重复使用或静脉注射。保持气道通畅：给予吸氧，必要时进行气管插管。液体复苏：快速静脉输注晶体液或胶体液，纠正低血压。糖皮质激素：如地塞米松1020mg静脉注射。抗组胺药物：如苯海拉明2040mg肌肉注射。3.监测与观察密切监测患者的生命体征、意识状态、呼吸情况、皮肤症状等。观察病情变化，及时调整治疗措施。

四、急救流程

（一）心肺复苏急救流程1.现场评估确认现场环境安全，避免施救者和患者受到二次伤害。2.判断意识轻拍患者双肩并呼喊，判断患者有无意识。3.检查呼吸观察患者胸部起伏，同时用耳贴近患者口鼻感受有无气息，判断呼吸是否停止，时间不超过10秒。4.呼叫急救若患者无反应且呼吸停止，立即呼叫其他人员帮忙拨打急救电话，并取来除颤仪等急救设备。5.胸外按压按照胸外按压操作要求进行按压。6.开放气道采用合适方法打开气道。7.人工呼吸进行人工呼吸操作。8.电除颤连接除颤仪，根据心律失常情况进行电除颤。9.气管插管必要时进行气管插管。10.药物应用静脉注射肾上腺素等药物。11.持续心肺复苏每2分钟检查一次脉搏、呼吸和意识，每5个循环或大约2分钟进行一次心电图检查，根据情况调整治疗。12.复苏成功恢复自主心跳、呼吸，意识逐渐恢复，生命体征稳定。13.复苏后处理转运至重症监护病房进一步监测和治疗。

（二）气道异物梗阻急救流程1.识别气道异物梗阻观察患者是否有突发呛咳、呼吸困难、面色发绀等表现。2.询问患者简单询问患者是否有异物吸入史。3.实施海姆立克急救法根据患者年龄选择合适的海姆立克急救法操作。4.判断效果观察患者症状是否缓解，如咳嗽减轻、呼吸改善等。5.重复操作若症状未缓解，继续重复海姆立克急救法操作。6.紧急气道建立若患者呼吸停止，立即进行气管插管或环甲膜穿刺等紧急气道建立措施。7.后续处理复苏成功后转运至医院进一步检查和治疗。

（三）过敏性休克急救流程1.停止接触过敏原立即停用可疑过敏原。2.评估病情迅速评估患者的生命体征、意识状态、呼吸情况、皮肤症状等。3.呼叫急救呼叫其他人员帮忙拨打急救电话。4.肾上腺素应用皮下注射或静脉注射肾上腺素。5.保持气道通畅给予吸氧，必要时进行气管插管。6.液体复苏快速静脉输注晶体液或胶体液。7.糖皮质激素及抗组胺药物应用静脉注射糖皮质激素，肌肉注射抗组胺药物。8.监测与观察密切监测患者生命体征、意识状态