院科两级医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，建立健全院科两级医疗质量管理体系，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床、医技科室及全体医务人员。3.基本原则医疗质量管理遵循"以病人为中心"的理念，坚持质量第一、安全至上、持续改进的原则，实行院科两级管理、分工负责、全员参与。

二、组织管理1.医院医疗质量管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成，主任由院长担任。职责负责制定医院医疗质量方针、目标和管理制度，并组织实施和监督检查。定期分析医院医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。对医院医疗质量考核结果进行审定，提出奖惩意见。指导和协调各科室开展医疗质量管理工作。2.科室医疗质量管理小组组成：由科室主任担任组长，副主任及护士长为成员，必要时吸收科室骨干医师参加。职责负责本科室医疗质量管理制度的具体落实，制定本科室医疗质量持续改进计划并组织实施。定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并督促落实。组织本科室医务人员开展医疗质量相关培训和教育活动，提高医务人员的质量意识和业务水平。及时向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量情况及存在的问题。

三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断并给予及时治疗。对诊断明确的患者应积极治疗；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织科内讨论，必要时报告医务科组织多学科会诊。首诊医师对急、危、重患者应立即实施抢救，在病情稳定前不得擅自转科。若因本院条件所限确需转科，须由首诊医师向转入科室医师详细交代病情，做好交接工作，并由转出科室医师陪送到转入科室。2.三级医师查房制度主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师应严格按照各自职责和分级要求进行查房。住院医师每日至少查房2次，重点巡视急、危、重患者，并做好病程记录；主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查，对病情变化、诊疗效果进行分析，提出进一步的诊疗意见；主任医师（或副主任医师）每周查房12次，解决疑难病例及审查新入院、重危患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。查房前，各级医师应做好充分准备，查阅患者病历资料，了解病情变化；查房时，应详细询问患者病情，认真进行体格检查，共同讨论分析病情，提出诊治方案；查房后，应及时记录查房内容。3.疑难病例讨论制度凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，均应组织疑难病例讨论。疑难病例讨论由科室主任或副主任医师主持，本科室医师、护士及相关人员参加，必要时可邀请院外专家参加。讨论前，主管医师应将患者病历资料整理完善，做好发言准备；讨论时，应详细汇报病情，提出讨论目的，参会人员应充分发表意见，共同分析病情，制定诊疗方案；讨论后，主管医师应及时将讨论结果记录在病历中。4.会诊制度科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，本科室医师参加，对本科室疑难病例进行会诊讨论，提出诊疗意见。科间会诊：病情超出本科室诊疗范围时，经治医师应填写会诊申请单，写明病情及请求会诊的科室，由上级医师签字后送往被邀请科室。被邀请科室应及时安排医师会诊，将会诊意见填写在会诊单上，并及时反馈给申请科室。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科时，由申请科室提出，经医务科同意后组织全院会诊。医务科应提前通知相关科室参加会诊，会诊时由申请科室报告病情，参会人员共同讨论，提出会诊意见。急会诊：对急、危、重患者需要紧急会诊时，会诊科室应在接到会诊通知后10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊医师应迅速对患者进行检查和处理，将会诊结果及时报告申请科室。5.病例书写制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。医师应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，使用规范的医学术语、中文和阿拉伯数字，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。上级医师应及时审阅修改下级医师书写的病历，提出修改意见并签名。严格执行病历质量检查制度，定期对病历质量进行检查和评估，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。6.手术分级管理制度根据手术的复杂性、风险性和难易程度，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。医师开展手术应具备相应的资质，各级医师只能开展与其技术能力相适应的手术。手术医师资格授权实行分级管理，由科室推荐，医院医疗质量管理委员会审核批准，定期进行动态评估和调整。手术前，手术医师应详细了解患者病情，进行全面的术前评估，制定合理的手术方案，并履行手术知情同意手续。手术过程中，应严格遵守手术操作规程，确保手术安全；手术后，应做好术后观察和护理，及时处理并发症。7.临床用血管理制度严格掌握临床用血指征，遵循合理、科学的用血原则，杜绝不必要的输血。临床医师应根据患者病情和实验室检查结果，综合评估用血需求，填写输血申请单，经上级医师审核签字后送输血科。输血科应严格按照输血操作规程进行血型鉴定、交叉配血试验等工作，确保输血安全。发放血液时，应认真核对患者信息、血型、血量等，严格执行双人核对制度。输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存至少一天。加强对临床用血的监测和管理，定期统计分析用血情况，对不合理用血行为进行干预和纠正。8.医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中发生的、并非由原有疾病所导致的、可能或已经给患者造成伤害的事件，包括医疗差错、事故、意外、并发症等。医务人员发现医疗安全（不良）事件后，应立即采取积极有效的措施进行处理，避免损害扩大，并及时报告科室负责人。科室负责人应在接到报告后及时组织调查分析，采取相应的改进措施，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报医务科。医务科接到报告后，应组织相关人员对事件进行调查核实，分析原因，提出处理意见和改进措施，并定期对医疗安全（不良）事件进行汇总分析，制定针对性的防范措施，持续改进医疗质量，保障医疗安全。9.医疗质量持续改进制度医院及各科室应建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量进行评估和分析，查找存在的问题和不足，制定改进计划并组织实施。医疗质量持续改进的内容包括医疗服务质量、医疗技术水平、医疗安全管理、患者满意度等方面。通过定期召开医疗质量分析会、开展专项质量检查、收集患者反馈意见等方式，不断发现问题，提出改进措施，并跟踪评估改进效果。鼓励科室和医务人员积极开展质量管理创新活动，推广应用先进的质量管理方法和技术，不断提高医疗质量和管理水平。

四、医疗质量考核与评价1.考核组织医院成立医疗质量考核小组，由医务科、护理部、质量管理科等相关职能部门人员组成，负责对各科室医疗质量进行考核评价。2.考核内容医疗质量管理制度执行情况，包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、病例书写、手术分级管理、临床用血管理等制度的落实情况。医疗质量指标完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率、医院感染率等。医疗安全管理情况，包括医疗安全（不良）事件发生情况、医疗纠纷处理情况等。患者满意度调查结果，了解患者对医疗服务质量、医疗技术水平、服务态度等方面的评价。3.考核方法定期考核：每月对各科室进行一次全面考核，采用查阅病历、现场检查、问卷调查等方式，对考核内容进行量化评分。不定期抽查：根据工作需要，对各科室进行不定期抽查，重点检查医疗质量管理制度执行情况和医疗安全隐患排查情况。专项考核：针对医疗质量中的重点问题或薄弱环节，开展专项考核，如病历质量专项考核、手术质量专项考核等。4.评价标准制定详细的医疗质量考核评价标准，明确各项考核指标的分值和评分细则，根据考核结果对各科室进行综合评价，分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。5.结果应用与科室绩效挂钩：将医疗质量考核结果与科室绩效奖金分配挂钩，对考核优秀的科室给予奖励，对不合格的科室进行处罚。与个人绩效挂钩：将医疗质量考核结果与医务人员个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩，激励医务人员提高医疗质量。反馈与整改：及时向各科室反馈考核结果，针对存在的问题提出整改意见，督促科室制定整改措施并落实，持续改进医疗质量。

五、培训与教育1.培训计划医院及各科室应根据医疗质量管理的需要和医务人员的实际情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训对象等。2.培训内容医疗质量管理制度培训：组织医务人员学习各项医疗质量管理制度，明确制度要求和执行流程，确保制度的有效落实。医疗技术培训：开展新技术、新项目培训，提高医务人员的业务水平和技术能力；定期组织业务讲座和学术交流活动，邀请专家进行授课，介绍国内外先进的医疗技术和经验。医疗安全培训：加强医疗安全教育，提高医务人员的安全意识和风险防范能力；培训内容包括医疗安全法律法规、医疗安全（不良）事件报告与处理、医疗纠纷防范与应对等。质量管理知识培训：传授质量管理工具和方法，如PDCA循环、品管圈等，培养医务人员的质量管理意识和能力，促进医疗质量持续改进。3.培训方式集中培训：定期组织全院性的集中培训，邀请专家授课，对全体医务人员进行统一培训。科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织开展针对性的业务培训和学习活动，由科室主任或业务骨干担任培训讲师。网络培训：利用医院内部网络平台，提供在线学习资源，方便医务人员随时进行自主学习。外出进修：选派业务骨干到上级医院或先进地区进修学习，带回先进的医疗技术和管理经验，促进医院医疗质量提升。4.培训效果评估建立培训效果评估机制，通过考试、撰写心得体会、现场操作考核、问卷调查等方式，对培训效果进行评估。根据评估结果，总结经验教训，及时调整培训计划和培训内容，不断提高培训质量。

六、奖惩措施1.奖励对在医疗质量管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括奖金奖励、晋升职称优先考虑、评先评优优先推荐等。对在医疗质量持续改进、新技术新项目开展、医疗安全管理等方面取得显著成绩的科室和个人，给予专项奖励。2.惩罚对违反医