早产临床教学查房记录

早产临床教学查房记录查房时间：[具体年月日]

查房地点：[具体科室]病房

主持人：[主持人姓名]

参加人员：实习医生、进修医生、低年资及高年资住院医生等

一、病例介绍（一）一般资料患者[姓名]，[年龄]岁，[职业]，因"停经[孕周数]周，腹痛伴阴道流血[X]小时"入院。平素月经周期[具体周期]天，末次月经日期为[末次月经时间]，预产期为[预产期时间]。

（二）现病史患者于入院前[X]小时无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴有少量阴道流血，色鲜红，无阴道流液，无头晕、乏力、心慌等不适，遂急诊来我院。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。

（三）既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

（四）个人史[简要介绍个人生活习惯、婚育史等，如：已婚，配偶体健，育有[X]子，均顺产，无不良嗜好]

（五）家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。

（六）体格检查体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神尚可，心肺听诊无异常，腹膨隆，子宫底高度[具体数值]cm，腹软，压痛（+），无反跳痛，未触及宫缩，胎位[胎位情况]，胎心音[具体胎心数值]次/分，律齐。骨盆外测量未见明显异常。阴道检查：宫颈管消退[X]%，宫口扩张[X]cm，胎膜未破，可触及羊膜囊。

（七）辅助检查1.超声检查：胎儿双顶径[具体数值]cm，头围[具体数值]cm，腹围[具体数值]cm，股骨长[具体数值]cm，羊水指数[具体数值]cm，胎盘位于前壁，成熟度[具体成熟度]级，胎儿生物物理评分[具体评分]分。提示：单活胎，[孕周数]周妊娠，胎儿大小与孕周相符。2.血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，D二聚体[具体数值]μg/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L，肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

二、病例分析（一）诊断1.早产2.[孕周数]周妊娠，单活胎

（二）诊断依据1.患者停经[孕周数]周，出现腹痛伴阴道流血症状。2.体格检查：腹软，压痛（+），未触及宫缩，胎位[胎位情况]，胎心音[具体胎心数值]次/分，阴道检查提示宫颈管消退[X]%，宫口扩张[X]cm。3.超声检查提示单活胎，[孕周数]周妊娠，胎儿大小与孕周相符。

（三）鉴别诊断1.前置胎盘：多表现为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血，超声检查可明确胎盘下缘与宫颈内口的关系，该患者无此表现，可排除。2.胎盘早剥：常有妊娠期高血压疾病等高危因素，表现为突发持续性腹痛，伴或不伴有阴道流血，严重时出现休克症状，超声检查可发现胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区，该患者不符合胎盘早剥特点，可排除。3.宫颈病变：如宫颈炎、宫颈息肉等，可出现阴道流血，但一般无腹痛，妇科检查可明确宫颈病变情况，该患者无相关表现，可排除。

三、治疗计划（一）治疗原则1.抑制宫缩，尽可能延长孕周，使胎儿达到或接近足月，提高胎儿出生后的生存能力。2.积极寻找并治疗早产的原因。3.严密监测母儿情况，适时终止妊娠。

（二）具体治疗措施1.一般治疗患者绝对卧床休息，左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。密切观察生命体征、腹痛、阴道流血及胎心变化，每[X]小时记录一次。2.抑制宫缩给予硫酸镁静脉滴注，首剂负荷量为[具体剂量]g，用[X]%葡萄糖注射液[具体毫升数]稀释后缓慢静脉推注（不少于[X]分钟），继之[具体维持剂量]g/h静脉滴注维持，用药过程中注意监测膝反射、呼吸及尿量，当膝反射减弱或消失、呼吸每分钟少于[X]次、尿量每小时少于[X]ml时应停药，并及时处理。同时加用盐酸利托君静脉滴注，初始剂量为每分钟[具体剂量]μg，每[X]分钟增加每分钟[具体剂量]μg，直至宫缩抑制或出现不良反应，最大剂量不超过每分钟[具体剂量]μg，宫缩抑制后持续滴注[具体时间]小时，然后逐渐减量至停药。用药期间密切观察孕妇心率、血压、血糖变化，以及有无心慌、胸闷、头痛等不良反应。3.促胎肺成熟因患者孕周<34周，给予地塞米松[具体剂量]mg，肌内注射，每12小时一次，共4次。4.预防感染给予头孢呋辛钠[具体剂量]g，静脉滴注，每日2次，预防感染。5.病情观察与处理定期复查超声，了解胎儿生长发育及羊水量变化。复查血常规、凝血功能、肝肾功能等，了解孕妇一般情况。若出现宫缩进行性加强、阴道流血增多、胎儿窘迫等情况，及时行剖宫产终止妊娠。

四、教学讲解（一）早产的定义及分类1.定义早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重1000～2499g。2.分类自发性早产：又分为胎膜完整早产和胎膜早破早产。胎膜完整早产是指临产后发生的早产，胎膜早破早产是指胎膜在临产前破裂导致的早产。治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。

（二）早产的病因1.孕妇因素感染：是最主要的原因，常见的病原体有沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、B族链球菌、人型支原体、解脲脲原体等，可引起绒毛膜羊膜炎，导致胎膜早破和早产。子宫过度膨胀：如多胎妊娠、羊水过多等。子宫畸形：如纵隔子宫、双角子宫等。宫颈机能不全：表现为妊娠中期无痛性宫颈扩张，继而胎膜破裂，胎儿娩出。妊娠合并症与并发症：如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症等。不良生活习惯：如吸烟、酗酒、吸毒等。2.胎儿因素双胎或多胎妊娠。胎儿畸形。3.胎盘、胎膜因素前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂等。胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等。

（三）早产的临床表现及诊断1.临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似。胎膜早破时可出现阴道流液。2.诊断依据临床表现，结合超声测量宫颈长度及宫颈内口形态等辅助检查进行诊断。超声检查：测量宫颈长度，若宫颈长度<25mm，提示早产风险增加；经阴道超声还可观察宫颈内口形态，有无宫颈管扩张等。

（四）早产的治疗1.治疗目标延长孕周，使胎儿尽量达到足月，降低新生儿发病率和死亡率。2.治疗方法一般治疗：同病例中的一般治疗措施，强调卧床休息的重要性及左侧卧位的意义。抑制宫缩药物治疗β肾上腺素能受体激动剂：如盐酸利托君等，通过激动子宫平滑肌细胞膜上的β受体，抑制子宫平滑肌收缩。讲解其作用机制、用药方法及不良反应，如该病例中提到的观察心率、血压、血糖变化及心慌、胸闷、头痛等不良反应。硫酸镁：镁离子可抑制子宫平滑肌的活性，还可降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的反应，使血管扩张，改善子宫胎盘血流。详细讲解其用药剂量、给药方式及毒性反应监测指标。钙通道阻滞剂：如硝苯地平，可抑制钙离子内流，使子宫平滑肌松弛。说明其用法及注意事项。前列腺素合成酶抑制剂：如吲哚美辛，可减少前列腺素合成，从而抑制宫缩。但此类药物可使胎儿动脉导管过早关闭，故仅用于妊娠32周前的早产。宫颈环扎术：适用于宫颈机能不全的患者，一般在妊娠14～18周行宫颈环扎术，可延长孕周。促胎肺成熟糖皮质激素：如地塞米松、倍他米松等，可促进胎儿肺表面活性物质的合成和释放，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。详细讲解用药剂量、给药途径及疗程。预防感染：针对早产患者易发生感染的情况，讲解常用抗生素的选择依据、用法用量及预防感染的重要性。分娩时机及方式分娩时机：若孕周≥34周，胎儿成熟，可考虑终止妊娠；若孕周<34周，出现胎儿窘迫、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等情况，也应及时终止妊娠。分娩方式：根据孕妇及胎儿情况选择合适的分娩方式，讲解剖宫产及阴道分娩的指征。如存在胎位异常、胎儿窘迫、前置胎盘等情况多选择剖宫产；若孕妇及胎儿情况良好，胎位正常，无头盆不称等，可考虑阴道试产。

（五）早产的预防1.做好孕期保健，定期产前检查，及时发现并处理妊娠合并症及并发症。2.注意个人卫生，保持外阴清洁，避免感染。3.避免劳累和剧烈运动，保持心情舒畅。4.积极治疗宫颈机能不全，必要时在妊娠14～18周行宫颈环扎术。5.对于有早产史的孕妇，再次妊娠时应加强孕期管理，提前进行预防措施。

五、讨论与交流（一）实习医生提问1.实习医生A："硫酸镁中毒时首先出现的症状是什么？"主持人回答："硫酸镁中毒时首先出现膝反射减弱或消失，这是最早出现的表现，然后可出现呼吸抑制、尿量减少等，严重时可危及生命，所以在使用硫酸镁过程中要密切监测膝反射、呼吸及尿量。"2.实习医生B："盐酸利托君使用过程中出现血糖升高怎么办？"主持人回答："盐酸利托君可引起血糖升高，一般可通过调整饮食、适当运动来控制血糖。如果血糖升高明显，可根据情况加用降糖药物，但要注意避免低血糖的发生。同时，在使用过程中要密切监测血糖变化。"

（二）进修医生发言进修医生C："在临床中遇到一些早产患者，虽然使用了多种抑制宫缩药物，但效果不佳，该如何进一步处理？"主持人回答："当使用多种抑制宫缩药物效果不佳时，首先要重新评估孕妇及胎儿情况，查看是否存在未被发现的诱因，如感染控制不佳等。如果经过评估后仍无明显改善，且孕周<34周，可考虑再次使用糖皮质激素促胎肺成熟后继续期待治疗；若孕周≥34周，可考虑适时终止妊娠，根据具体情况选择合适的分娩方式。"

（三）低年资住院医生分享经验低年资住院医生D："我在护理早产患者时，发现有些患者因为担心胎儿情况而情绪紧张，这对治疗有影响吗？"主持人回答："患者情绪紧张对治疗是有影响的。紧张的情绪可导致体内激素水平变化，进一步诱发宫缩。所以在护理早产患者时，要关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解其紧张情绪，这有助于治疗的顺利进行。"

（四）高年资住院医生总结高年资住院医生E："早产是产科常见的并发症之一，我们在治疗过程中要综合考虑孕妇及胎儿情况，选择合适的治疗方案。同时，要加强对早产的预防，做好孕期保健工作。对于实习医生和低年资住院医生来说，要不断学习早产的相关知识，提高