社保中心定点医疗机构服务协议文本

社保中心定点医疗机构服务协议文本甲方：[社保中心名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]

乙方：[定点医疗机构名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]

为规范甲乙双方行为，保障参保人员基本医疗权益，根据国家和地方有关社会保险法律法规及政策规定，甲乙双方经平等协商，就乙方为甲方参保人员提供基本医疗服务事项达成如下协议：

一、总则1.协议目的本协议旨在明确甲乙双方在定点医疗服务过程中的权利和义务，确保参保人员能够获得合理、必要、优质的医疗服务，同时保证社会保险基金的合理使用和安全。2.适用范围本协议适用于乙方为甲方参保人员提供门诊、住院、急诊等医疗服务的全过程。乙方应按照本协议及相关社会保险政策规定，为参保人员提供符合医疗规范和质量要求的服务。3.协议期限本协议自[协议生效日期]起生效，至[协议终止日期]止。协议期满前[X]个月，双方应就续签事宜进行协商，如无异议则自动延续[X]年。

二、甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医疗服务质量、费用结算等情况进行监督检查，要求乙方提供相关资料和信息。按照国家和地方规定的社会保险待遇支付标准及结算办法，审核乙方申报的医疗费用，对不合理费用有权拒付。根据参保人员的就医需求和乙方的服务能力，调整乙方的定点服务范围和参保人员就医流向。2.义务及时向乙方提供参保人员名单、基本信息、就医政策等相关资料，并确保信息的准确性和完整性。按照规定的结算周期和方式，与乙方结算医疗费用，不得无故拖欠。对乙方在医疗服务过程中存在的问题提出改进意见，并协助乙方做好相关工作。

三、乙方权利与义务1.权利有权要求甲方及时提供参保人员相关信息，并按照协议约定结算医疗费用。在协议范围内，根据医疗规范和参保人员病情，合理提供医疗服务，自主选用药品、诊疗项目和医疗服务设施。对甲方的监督检查工作予以配合，提供必要的工作条件和相关资料。2.义务严格遵守国家和地方有关医疗卫生法律法规、医疗技术规范及社会保险政策规定，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。设立专门的社会保险管理部门或配备专人，负责与甲方的沟通协调及参保人员就医管理工作，及时准确地向甲方报送参保人员就医信息、费用明细等资料。按照甲方要求，在显著位置悬挂定点医疗机构标识，公布服务内容、收费标准、医保政策等信息，方便参保人员就医。建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和管理，规范医疗服务行为，严格执行物价政策，杜绝不合理收费。协助甲方做好参保人员就医管理工作，对就医人员进行身份核实，防止冒名顶替等违规行为。对甲方审核提出的问题及时进行整改，并将整改情况反馈甲方。

四、医疗服务管理1.医疗服务标准乙方应按照国家和地方规定的医疗技术规范和临床诊疗指南，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，确保医疗质量和安全。乙方提供的医疗服务应符合以下标准：诊断明确，治疗合理，用药规范，检查、检验项目必要。严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。尊重参保人员的知情权和选择权，如实告知病情、治疗方案、医疗费用等信息。2.药品及诊疗项目管理乙方应按照国家和地方药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围为参保人员提供服务，不得使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施（急救、抢救等特殊情况除外）。乙方使用的药品应从正规渠道采购，确保药品质量，并建立药品采购、使用登记制度。乙方开展新的诊疗项目应提前向甲方备案，经甲方审核同意后方可纳入医保支付范围。3.病历书写与保管乙方应按照《病历书写基本规范》要求，为参保人员书写完整、准确、清晰的病历，并妥善保管。病历应包括门诊病历、住院病历、检查检验报告等相关资料，以便甲方核查。

五、费用结算与支付1.费用结算原则甲乙双方按照"总额控制、按月预付、年终清算"的原则结算医疗费用。乙方应严格按照国家和地方规定的收费标准收费，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。2.费用申报与审核乙方应在每月[申报日期]前，将上月参保人员的医疗费用明细、汇总报表等资料报送甲方。甲方收到乙方申报资料后，按照规定进行审核。审核内容包括参保人员身份、就医情况、费用合理性等。对审核发现的问题，甲方有权要求乙方提供相关证明材料或进行整改。3.费用支付甲方根据审核结果，在每月[支付日期]前，将上月符合规定的医疗费用支付给乙方。如乙方申报的费用存在不合理或违规情况，甲方有权扣除相应费用，并按照协议约定进行处理。

六、监督检查与考核1.监督检查方式甲方定期或不定期对乙方的医疗服务质量、费用结算、内部管理等情况进行监督检查。监督检查方式包括现场检查、病历审查、数据比对等。乙方应积极配合甲方的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.考核指标与评分标准甲方制定乙方考核指标及评分标准，考核内容包括医疗服务质量、费用控制、参保人员满意度等方面。具体考核指标及评分标准如下：医疗服务质量（[X]分）：包括诊断符合率、治愈率、好转率、并发症发生率、医疗事故发生率等指标。费用控制（[X]分）：包括医保费用增长率、次均费用、药品占比等指标。参保人员满意度（[X]分）：通过问卷调查、现场访谈等方式收集参保人员对乙方医疗服务的满意度评价。3.考核结果应用甲方根据考核结果对乙方进行评价，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对考核优秀的乙方，甲方给予一定的奖励或政策支持；对考核不合格的乙方，甲方将视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务协议直至解除协议等处理。

七、违规处理1.违规行为界定乙方在医疗服务过程中，如有下列行为之一，属于违规行为：伪造、篡改病历、处方、费用明细等资料，骗取医保基金。分解住院、挂床住院，冒名顶替住院。过度医疗，提供不必要的检查、治疗和用药。违反药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围规定，使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施。擅自提高收费标准或分解收费项目。其他违反社会保险法律法规及政策规定的行为。2.违规处理措施对于乙方的违规行为，甲方将按照以下规定进行处理：对于情节较轻的违规行为，甲方给予乙方警告，并要求乙方限期整改。对于情节较重的违规行为，甲方暂停乙方医保服务协议[X]个月，期间乙方不得为参保人员提供医保服务，暂停期间发生的医疗费用甲方不予支付。对于情节严重的违规行为，甲方解除乙方医保服务协议，取消乙方定点医疗机构资格，并依法追回已支付的违规费用。乙方应承担因违规行为给甲方造成的经济损失，并按照法律法规规定承担相应的法律责任。

八、协议变更与解除1.协议变更在协议履行期间，如遇国家和地方社会保险政策调整或其他不可抗力因素，甲乙双方应协商一致，对本协议相关内容进行变更，并签订补充协议。2.协议解除经甲乙双方协商一致，可以提前解除本协议。如乙方发生严重违规行为，甲方有权按照本协议约定解除协议。协议解除后，双方应按照规定办理相关手续，结清医疗费用。

九、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、其他条款1.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（盖章