首诊负责制度

首诊负责制度一、制度目的首诊负责制度是医疗质量管理的核心制度之一，其目的在于确保患者从就诊开始，就能够得到及时、全面、连续的医疗服务，避免患者在不同科室或医生之间辗转而延误病情，保障医疗安全，提高医疗质量，增强患者就医体验，维护医院正常医疗秩序。

二、适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员在对患者进行诊断、治疗、护理等医疗服务过程中的行为规范。

三、制度内容

（一）首诊医师的确定1.患者在门诊就诊时，第一个接诊的医师为首诊医师。2.患者在急诊就诊时，第一个接诊的医师为首诊医师。如遇急危重症患者需抢救，参与抢救的第一位医师为首诊医师。3.患者通过住院处办理住院手续后，被分配到的第一个责任科室的管床医师为首诊医师。若患者病情复杂涉及多学科，由首诊科室组织相关科室会诊，共同确定首诊医师及诊疗方案。

（二）首诊医师职责1.详细询问病史，进行全面体格检查首诊医师应热情接待患者，耐心询问病史，包括现病史、既往史、家族史、过敏史等，了解患者的症状、病情发展过程及相关诊疗经过。按照系统规范进行全面体格检查，认真细致地检查各个部位，确保不遗漏重要体征，为准确诊断提供依据。2.做出初步诊断，开具必要检查根据患者的病史和体格检查结果，进行综合分析，做出初步诊断。若初步诊断不明确，应及时向上级医师汇报，并在病程记录中详细记录分析过程及进一步的诊疗计划。根据初步诊断和病情需要，合理开具相关辅助检查，如实验室检查、影像学检查等，以明确诊断、评估病情严重程度及指导治疗。3.给予及时恰当的处理对于诊断明确、病情较轻的患者，首诊医师应给予相应的治疗措施，如药物治疗、对症处理等，并向患者或家属交代注意事项。对于病情较重或危急的患者，首诊医师应立即采取抢救措施，如吸氧、建立静脉通道、心电监护等，同时迅速向上级医师和相关科室报告，组织会诊，共同制定抢救方案，确保患者得到及时有效的救治。4.负责患者的全程诊疗管理首诊医师应负责患者从就诊到出院（或转出）的全程诊疗管理，包括病情观察、治疗方案调整、医疗文书书写等。密切观察患者病情变化，根据病情及时调整治疗方案。如患者病情出现恶化或有新的症状体征，应及时进行重新评估和处理，并记录在病程记录中。认真书写医疗文书，包括门诊病历、住院病历、病程记录、医嘱单等，确保医疗记录真实、准确、完整、及时，能够反映患者的诊疗过程。5.负责组织会诊及转诊当患者病情涉及多个学科或超出本科室诊疗范围时，首诊医师应及时组织相关科室会诊。填写会诊申请单，详细说明患者病情、会诊目的等，将会诊申请单送达被邀请科室。负责将会诊意见及时反馈给患者或家属，并根据会诊意见调整治疗方案。若患者需要转诊，首诊医师应负责联系相关科室安排转诊事宜，确保转诊过程安全、有序。向接收科室详细介绍患者病情、诊疗经过及目前状况，提供必要的医疗资料，如病历、检查报告等，做好交接工作。

（三）首诊科室职责1.全面评估患者病情首诊科室医师应在患者就诊后，尽快对患者病情进行全面评估，包括病情严重程度、诊断、治疗需求等。组织科室内部讨论，制定初步诊疗方案，必要时邀请上级医师或其他专家参与讨论。2.协调相关科室会诊当患者病情需要多学科会诊时，首诊科室负责牵头组织会诊工作。提前与相关科室沟通，确定会诊时间、地点及参与人员。在会诊过程中，协助其他科室医师了解患者病情，提供必要的资料和支持，确保会诊顺利进行。3.负责患者在本科室期间的诊疗工作首诊科室按照制定的诊疗方案对患者进行治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗措施。负责与患者及家属沟通，告知病情、治疗方案及预后等情况，解答患者疑问，取得患者及家属的理解和配合。4.做好患者转诊衔接工作若患者需要转诊至其他科室，首诊科室应与接收科室进行充分沟通，确保患者在转诊过程中的安全。向接收科室提供患者详细的病历资料、检查报告等，协助接收科室医师尽快熟悉患者病情，继续进行后续诊疗工作。

（四）会诊制度1.会诊指征患者病情复杂，涉及多个学科专业问题，首诊医师难以做出明确诊断或制定合理治疗方案时，应及时组织会诊。患者病情变化，当前治疗效果不佳，需要其他科室专业意见时，应进行会诊。患者存在疑难病症、罕见病或新技术应用相关问题时，需邀请相关专家会诊。2.会诊流程会诊申请：首诊医师填写会诊申请单，详细写明患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、目前病情、会诊目的、申请会诊科室等内容，经本科室上级医师审核签字后，送达被邀请科室。会诊安排：被邀请科室接到会诊申请单后，应根据本科室工作情况及时安排会诊医师。会诊医师应在规定时间内到达会诊地点。会诊实施：会诊医师应仔细询问病史、查看患者、查阅病历资料，与首诊医师及相关科室人员共同讨论病情，提出会诊意见。会诊过程中应认真记录讨论内容及会诊意见，填写会诊记录单。会诊意见执行：首诊医师应根据会诊意见及时调整治疗方案，并在病程记录中详细记录会诊意见及执行情况。如对会诊意见有不同看法，可在病程记录中注明，并再次组织讨论或向上级医师汇报。3.多学科会诊（MDT）对于病情复杂、疑难的患者，可组织多学科会诊。由首诊科室提出申请，医务部门负责协调相关科室专家组成MDT团队。MDT团队成员包括涉及疾病诊疗的多个学科专家，如外科、内科、放疗科、化疗科、病理科、影像科等。MDT会诊应按照规范流程进行，各学科专家充分发表意见，共同制定综合治疗方案，提高患者的诊疗效果。

（五）转诊制度1.转诊指征患者病情超出本科室诊疗范围，经会诊后需要转至其他科室进一步治疗。本科室设备、技术条件有限，无法满足患者的诊疗需求。患者在本科室治疗过程中出现严重并发症或病情恶化，需要其他科室专科治疗。2.转诊流程转诊评估：首诊科室医师对患者病情进行全面评估，确定转诊必要性，并填写转诊申请单，详细说明患者病情、诊断、转诊理由、拟转科室等，经本科室主任审核签字后，提交医务部门。转诊审批：医务部门接到转诊申请单后，进行审核。对于符合转诊指征的患者，批准转诊申请，并通知接收科室做好接收准备。转诊交接：首诊科室负责与接收科室进行交接，向接收科室医师详细介绍患者病情、诊疗经过、目前治疗情况、各项检查结果等，提供完整的病历资料。接收科室医师对患者进行再次评估，如病情需要可进行必要的复查，然后按照本科室诊疗规范继续治疗。3.急危重症患者转诊对于急危重症患者，在转诊前应进行必要的急救处理，确保患者生命体征稳定。由首诊科室医师陪同转诊，携带必要的急救设备和药品，如氧气袋、心电监护仪、急救药品等。接收科室应在患者到达前做好充分准备，开辟绿色通道，优先进行检查和治疗，确保患者得到及时救治。

（六）病情告知及沟通制度1.病情告知内容首诊医师应及时向患者或家属告知患者的病情、诊断、治疗方案、预后等情况。对于病情严重、预后不良或存在较大风险的治疗措施，应详细说明可能出现的并发症、不良反应及风险程度，让患者或家属充分了解并签署知情同意书。2.沟通方式沟通可采用口头沟通、书面沟通等方式。首诊医师应根据患者及家属的文化程度、理解能力等选择合适的沟通方式，确保沟通效果。对于病情复杂、治疗方案多样的患者，应多次进行沟通，解答患者及家属的疑问，取得其信任和配合。3.沟通记录首诊医师应将与患者及家属的沟通内容详细记录在病程记录中，包括沟通时间、地点、参与人员、沟通内容、患者及家属意见等。对于签署的知情同意书等重要文件，应妥善保存，作为医疗文书的一部分。

（七）首诊负责制度的监督与考核1.监督部门医院医务部门负责对首诊负责制度的执行情况进行日常监督检查。医院质量控制部门定期对首诊负责制度的落实情况进行专项检查，分析存在的问题并提出改进措施。2.考核指标首诊医师对患者诊疗的及时性、准确性，包括诊断明确率、治疗有效率等。首诊科室组织会诊及转诊的及时性、合理性，会诊意见执行情况。医疗文书书写质量，包括病历书写规范、病程记录完整性等。患者及家属对首诊负责制度执行情况的满意度。3.考核结果应用将首诊负责制度执行情况纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。对于执行首诊负责制度不力，导致患者病情延误或出现医疗纠纷的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。

四、培训与教育1.新入职人员培训对新入职的医务人员进行首诊负责制度培训，使其熟悉制度内容、工作流程及自身职责。通过理论授课、案例分析、模拟演练等方式，让新入职人员掌握首诊医师在不同情况下的诊疗方法和沟通技巧。2.定期业务培训定期组织全体医务人员进行首诊负责制度相关业务培训，不断强化制度意识。培训内容包括制度更新解读、典型案例分析、会诊及转诊流程优化等，提高医务人员执行制度的能力和水平。3.专题讲座与讨论举办首诊负责制度专题讲座，邀请专家进行讲解，加深医务人员对制度的理解。组织开展专题讨论，鼓励医务人员分享工作中的经验和问题，共同探讨改进措施，促进制度的有效执行。

五、制度落实保障措施1.信息系统支持医院信息系统应完善首诊负责制度相关功能模块，如会诊申请、转诊申请及审批流程信息化管理，方便医务人员操作，提高工作效率。通过信息系统对患者诊疗信息进行实时跟踪和记录，确保医疗文书书写规范、完整，便于查询和统计分析，为制度执行情况的监督考核提供数据支持。2.物资设备保障配备充足的诊疗设备和急救物资，确保首诊医师在诊疗过程中有足够的设备和物资支持，能够及时对患者进行检查、诊断和治疗。定期对设备进行维护保养，保证设备正常运行，急救物资处于备用状态，随时可投入使用。3.人员调配与支持医院合理安排医务人员排班，确保各科室在不同时间段都有足够的人员值班，满足患者就诊需求。对于首诊医师在诊疗过程中遇到的困难和问题，医院应及时提供人员调配和技术支持，如组织专家会诊、协调多学科协作等。

六、附则1.本制度自发布