医院感染管理质控奖罚制度

医院感染管理质控奖罚制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及医院实际情况，制定本奖罚制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤科室及其工作人员。3.基本原则奖罚分明、公平公正、以激励为主，促进医院感染管理工作持续改进。

二、组织与职责1.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作的政策、制度和规范。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行全面监督和考核。2.医院感染管理部门具体负责医院感染管理工作的组织实施、监督检查和技术指导。定期对各科室医院感染管理工作进行质量控制和评估，及时发现问题并提出改进措施。负责对违反医院感染管理规定的行为进行调查和提出处理建议。3.临床科室及医技科室科室主任或护士长为本科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的组织实施和监督检查。科室工作人员严格遵守医院感染管理相关制度和操作规程，积极配合医院感染管理部门的工作。

三、医院感染管理质量考核标准

（一）组织管理（10分）1.科室成立医院感染管理小组，明确职责分工，有年度工作计划和总结（3分）。未成立扣1分，职责分工不明确扣1分，无年度计划和总结各扣0.5分。2.科室每月至少召开1次医院感染管理会议，讨论解决本科室医院感染管理问题（3分）。每少召开1次扣1分。3.科室积极配合医院感染管理部门的工作，按时完成各项任务（4分）。未配合或未按时完成任务每次扣1分。

（二）医院感染监测（25分）1.医院感染病例监测及时发现、报告医院感染病例，漏报率≤10%（10分）。漏报率每超过1%扣1分。发现医院感染暴发倾向及时报告并采取有效控制措施（5分）。未及时报告或未采取措施不得分。2.环境卫生学监测按照规定的频次和项目进行环境卫生学监测，监测结果合格（10分）。每出现1次不合格扣2分。

（三）消毒隔离（25分）1.医疗器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌严格执行清洗、消毒、灭菌操作规程，记录完整（8分）。未按操作规程执行每次扣1分，记录不完整每次扣0.5分。一次性使用医疗用品管理规范，无过期、重复使用等现象（4分）。发现1次违规行为扣1分。2.病房管理病房清洁、整齐、通风良好，物品摆放有序（4分）。不符合要求每项扣1分。患者安置合理，感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中（4分）。未做到每项扣1分。无菌物品专柜存放，标识清楚，无过期（5分）。发现1次不符合扣1分。

（四）抗菌药物合理应用（15分）1.抗菌药物使用管理制度落实严格掌握抗菌药物使用指征，规范使用抗菌药物（5分）。发现1次不合理使用扣1分。2.抗菌药物使用强度控制住院患者抗菌药物使用强度力争控制在规定范围内（5分）。超出规定范围每升高1个百分点扣1分。3.微生物标本送检率接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于规定标准（5分）。每降低1个百分点扣1分。

（五）职业防护（10分）1.医务人员掌握职业防护知识和技能，正确使用防护用品（5分）。抽查发现1人不掌握扣1分，未正确使用防护用品每次扣1分。2.医疗废物管理规范医疗废物分类收集、运送、暂存符合要求，登记完整（5分）。发现1次不符合扣1分。

四、奖励办法1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予以下奖励：科室奖励年度医院感染管理考核优秀的科室，给予科室一定金额的奖金奖励，用于科室开展医院感染管理相关活动。在医院感染预防与控制方面有创新举措，成效显著，对降低医院感染发生率有突出贡献的科室，给予专项奖励，并在医院内部进行表彰和经验推广。个人奖励对在医院感染管理工作中表现优秀的个人，如及时发现医院感染暴发并采取有效措施避免严重后果的工作人员，给予个人荣誉证书及一定金额的奖励。在医院感染管理科研方面取得突出成果，发表高质量论文或获得相关科研奖项的个人，给予相应的科研奖励，并在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。2.科室或个人在医院感染管理相关竞赛、评比活动中获得优异成绩的，按照医院相关规定给予额外奖励。

五、惩罚办法1.对医院感染管理工作不达标的科室和个人，视情节轻重给予以下惩罚：警告科室在医院感染管理考核中存在一般问题，如组织管理不完善、监测数据存在小失误等，给予警告，并要求限期整改。个人违反医院感染管理规定，如未严格执行消毒隔离制度但未造成严重后果的，给予警告批评，并进行相关培训。经济处罚科室医院感染管理考核不合格，或出现医院感染暴发事件等严重问题，根据情节给予科室一定金额的经济处罚，处罚金额根据事件严重程度确定。个人因违反医院感染管理规定导致不良后果的，给予相应的经济处罚，处罚金额与所造成的损失或影响程度挂钩。全院通报批评科室在医院感染管理工作中多次出现问题且整改不力，或发生严重医院感染事件的，给予全院通报批评。个人因严重违反医院感染管理规定，如故意隐瞒医院感染病例、违规操作导致医院感染传播等，给予全院通报批评。取消评优评先资格科室医院感染管理工作不符合要求，取消当年科室及科室负责人的评优评先资格。个人违反医院感染管理规定，取消当年个人的评优评先资格，并在职称晋升、岗位聘任等方面予以限制。岗位调整或解聘个人因严重违反医院感染管理规定，给医院造成重大损失或恶劣影响的，视情节给予岗位调整或解聘处理。2.因医院感染管理不当引发医疗纠纷或医疗事故的，按照医院相关规定及法律法规追究相关科室和人员的责任。

六、考核与执行1.医院感染管理部门定期对各科室进行医院感染管理质量考核，考核结果纳入科室综合目标管理考核体系。2.考核采用现场检查、查阅资料、数据分析等方法，按照本制度规定的考核标准进行评分。3.对考核中发现的问题，医院感染管理部门及时向相关科室反馈，并下达整改通知书，要求科室限期整改。4.科室应针对存在的问题制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告医院感染管理部门。5.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室，加重处罚。6.奖罚结果由医院感染管理委员会审核后执行，并在全院范围内公示，接受全体工作人员监督。

七、附则1.本制度由医院感染管理