手术安全核查与手术风险评估制度及流程

手术安全核查与手术风险评估制度及流程一、制度目的1.确保手术患者身份、手术部位及术式等关键信息准确无误，避免手术错误。2.全面评估手术风险，制定合理应对措施，保障手术安全，降低手术并发症及死亡率。3.促进手术团队成员之间的有效沟通与协作，形成标准化、规范化的手术流程。

二、适用范围本制度适用于医院内所有开展的手术及有创操作。

三、手术安全核查制度（一）核查人员及职责1.手术医师负责确认患者身份、手术部位及名称，在手术安全核查表上签字。制定手术方案，明确手术步骤及可能出现的风险。2.麻醉医师核查患者麻醉前病情评估情况，确认麻醉方式及麻醉用药。对患者生命体征进行监测，在手术安全核查表上签字。3.手术室护士负责核查患者身份识别信息、手术部位标识、术前准备情况等。执行手术安全核查流程，记录核查结果，在手术安全核查表上签字。

（二）核查时机及内容1.麻醉实施前手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位，并确认风险评估结果。手术室护士核对患者手腕带信息、手术部位标识、病历资料、术前准备完成情况等。麻醉医师确认患者病情评估、麻醉方式及用药。2.手术开始前再次核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息。确认手术所需设备、器械、耗材等准备齐全且功能完好。3.患者离开手术室前三方共同核对手术标本，确认手术器械、敷料等物品数量准确无误。核查患者生命体征平稳，伤口妥善处理，各种引流管通畅固定。

（三）核查记录1.手术安全核查表应作为病历的一部分，由手术室护士负责填写，手术医师、麻醉医师签字确认。2.核查过程中如发现问题，应及时记录并共同讨论解决，记录解决情况及最终核查结果。3.对核查结果有异议时，应暂停手术，再次核对相关信息，直至确认无误。

四、手术风险评估制度（一）评估人员及职责1.手术医师负责对患者进行全面的病史采集、体格检查及必要的辅助检查。根据患者病情、手术方式等因素进行手术风险初步评估，并填写手术风险评估表。2.麻醉医师结合患者麻醉前病情评估，对手术麻醉风险进行评估，提供专业建议。在手术风险评估过程中与手术医师沟通协作，共同制定风险应对措施。3.多学科团队成员（如有需要）根据患者病情，如涉及特殊专科疾病或复杂病情，相关专科医师参与手术风险评估，提供专业意见。

（二）评估内容1.患者基本情况年龄、性别、体重、基础疾病（如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全等）。2.手术相关因素手术方式、手术部位、手术持续时间。预计失血量、输血需求。手术的紧急程度。3.麻醉相关因素麻醉方式及可能出现的并发症。患者对麻醉的耐受性。4.其他因素患者的营养状况、心理状态。既往手术史、过敏史。

（三）评估方法1.采用手术风险评估表进行量化评估，评估表根据上述评估内容设定不同项目及分值。2.手术医师在术前完成评估表填写，麻醉医师及其他相关人员进行审核与补充。3.根据评估总分将手术风险分为低、中、高三个等级：低风险：总分04分，手术风险相对较低，手术成功率高。中风险：总分58分，手术存在一定风险，需采取相应防范措施。高风险：总分≥9分，手术风险高，手术团队需全面评估并制定详细应对方案。

（四）风险应对措施1.低风险手术手术团队按照常规手术流程进行操作，密切观察患者生命体征及手术进展。2.中风险手术术前组织多学科讨论，针对可能出现的风险制定具体应对措施。加强术中监测与管理，必要时请相关专科会诊。3.高风险手术成立专门的手术风险评估与管理小组，全面评估手术风险，制定个体化的手术及围手术期管理方案。加强术后监护，做好并发症的预防与处理。

五、手术安全核查与手术风险评估流程（一）手术安全核查流程1.麻醉实施前核查手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉诱导前进入手术室。手术室护士按照以下顺序进行核对：核对患者手腕带信息，与病历资料中的姓名、性别、年龄、病案号等一致。查看手术部位标识，确认手术部位正确。检查病历资料，包括术前各项检查报告、知情同意书等是否齐全。确认术前准备完成情况，如皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等。手术医师确认患者身份、手术部位及名称，向麻醉医师及手术室护士说明手术方案及可能的风险。麻醉医师确认患者病情评估情况，告知麻醉方式及麻醉用药，三方共同在手术安全核查表上签字。2.手术开始前核查在手术切口开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息。手术室护士检查手术所需设备、器械、耗材等是否准备齐全且功能完好，如无影灯、麻醉机、监护仪、手术器械包、缝线、敷料等。三方确认无误后，再次在手术安全核查表上签字。3.患者离开手术室前核查手术结束，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对手术标本，确认标本数量、标识等准确无误。手术室护士清点手术器械、敷料等物品数量，与术前记录一致。核查患者生命体征平稳，伤口妥善缝合或包扎，各种引流管固定通畅，无活动性出血等情况。三方确认后在手术安全核查表上签字，患者方可离开手术室。

（二）手术风险评估流程1.术前评估准备手术医师负责收集患者完整的病史、进行全面的体格检查，并开具必要的实验室检查、影像学检查等申请单。完善患者病历资料，包括既往病史、过敏史、家族史等信息。2.手术风险初步评估手术医师根据患者病情、手术方式等因素，在术前完成手术风险评估表的填写。评估内容包括患者基本情况、手术相关因素、麻醉相关因素及其他因素等，按照评估表设定的项目及分值进行打分。3.多学科评估与沟通麻醉医师结合患者麻醉前病情评估，对手术麻醉风险进行评估，提出专业意见。对于涉及特殊专科疾病或复杂病情的患者，手术医师可邀请相关专科医师参与评估，共同讨论手术风险及应对措施。手术团队成员就评估结果进行沟通，对存在的疑问或不确定因素进行进一步探讨与明确。4.确定风险等级及应对措施根据手术风险评估总分，确定手术风险等级（低、中、高）。针对不同风险等级的手术，制定相应的风险应对措施。低风险手术按常规流程进行，中风险手术组织多学科讨论并采取相应防范措施，高风险手术成立专门管理小组并制定个体化方案。5.记录与告知手术医师将手术风险评估结果及应对措施记录在病历中。向患者及家属告知手术风险评估情况，取得患者及家属的理解与配合，并签署相关知情同意书。

六、监督与管理1.医院质量管理部门定期对手术安全核查与手术风险评估制度的执行情况进行检查，包括核查记录、评估表填写、风险应对措施落实等。2.将手术安全核查与手术风险评估工作纳入科室及个人绩效考核内容，对执行不到位的科室及个人进行相应处罚。3.对手术安全核查与风险评估过程中发现的问题及时进行分析总结，持续改进制度及流程，提高手术安全质量。

七、培训与教育1.定期组织手术医师、麻醉医师、手术室护士等相关人员进行手术安全核查与手术风险评估制度及流程的培训，确保所有人员熟悉并掌握相关内容。2.通过案例分析、模拟演练等方式，提高手术团队成员在实际操作中执行核查与评估制度的能力及应对风险的水平。3