医疗质量考核细则外科系统

医疗质量考核细则外科系统一、考核目的为加强外科系统医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本考核细则。通过对医疗质量各环节的量化考核，促进外科系统医务人员不断提升专业技能和服务水平，确保为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、考核范围本考核细则适用于外科系统各科室，包括普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科等。考核对象为外科系统全体医务人员，涵盖医生、护士、医技人员等。

三、考核内容与标准

（一）医疗核心制度执行情况（30分）1.首诊负责制（10分）严格执行首诊负责制，对患者进行全面检查、诊断和治疗，不得推诿患者。未落实首诊负责制，导致患者就诊延误或处理不当，每次扣5分。首诊医生对诊断明确的患者应及时治疗；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医生会诊或安排有关科室进一步检查，做好病历记录。违反规定，酌情扣25分。2.三级医师查房制度（10分）科主任、副主任医师每周至少查房2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理。未按规定查房，每次扣3分。查房记录应准确、完整，体现查房意见和指导，如记录不规范或内容缺失，每次扣2分。3.疑难病例讨论制度（5分）对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织讨论。讨论前主管医师应做好充分准备，讨论时应详细记录讨论内容、结论及处理意见。未按规定组织讨论，每次扣3分。讨论记录不完整或未按要求执行，酌情扣12分。4.会诊制度（5分）按规定及时申请会诊，会诊医师应在规定时间内完成会诊并书写会诊意见。未及时申请会诊或会诊不及时，每次扣2分。会诊意见应明确、具体，具有指导意义。会诊意见不规范或不符合要求，酌情扣13分。

（二）病历质量（25分）1.病历书写规范（15分）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。病历书写存在错别字、语法错误、数据不准确等，每处扣0.5分。病历内容应完整，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。缺项或漏项，每项扣1分。病程记录应及时、准确，反映病情变化、诊疗措施及上级医师查房意见等。病程记录不及时或内容简单、空洞，酌情扣13分。2.手术病历质量（10分）手术记录应在术后24小时内完成，内容包括手术名称、手术经过、术中发现及处理等，要求详细、准确。未按时完成手术记录，每次扣5分。手术同意书、麻醉同意书等医疗文书签署应规范，签字齐全，内容完整。不符合要求，每项扣1分。

（三）医疗安全管理（20分）1.医疗风险评估与防范（10分）对手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的操作，应进行术前风险评估，并制定相应的防范措施。未进行风险评估或防范措施不完善，每次扣5分。对患者存在的医疗风险应及时向患者或家属告知，并做好记录。未履行告知义务，每次扣3分。2.医疗纠纷与投诉处理（10分）积极预防医疗纠纷，发生纠纷后应及时报告并妥善处理。对纠纷处理不力，导致矛盾激化或造成不良影响，每次扣5分。认真对待患者投诉，及时调查处理并反馈结果。投诉处理不及时或患者不满意，酌情扣25分。

（四）手术质量（15分）1.手术适应证掌握（5分）严格掌握手术适应证，严禁过度治疗。手术适应证把握不当，导致手术效果不佳或出现并发症，每次扣3分。手术前应组织病例讨论，明确手术方案和风险。未进行病例讨论或讨论不充分，酌情扣12分。2.手术操作规范（5分）手术医师应严格遵守手术操作规程，确保手术质量。手术操作不规范，如违反无菌原则、操作粗暴等，每次扣3分。手术中应密切观察患者病情变化，及时处理突发情况。因手术中处理不当导致患者出现不良后果，酌情扣25分。3.术后管理（5分）术后应密切观察患者生命体征、伤口情况等，做好护理记录。术后观察不仔细或记录不及时、不准确，每次扣2分。及时处理术后并发症，对出现的并发症应积极采取有效措施进行治疗。并发症处理不及时或措施不当，酌情扣13分。

（五）护理质量（10分）1.护理操作规范（5分）护士应严格执行护理操作规程，操作熟练、准确。护理操作不规范，如静脉穿刺失败、无菌操作不严等，每次扣2分。操作过程中应注意观察患者反应，做好患者心理护理。未关注患者反应或心理护理不到位，酌情扣13分。2.护理记录（5分）护理记录应及时、准确、完整，反映患者病情变化及护理措施。记录不规范或内容缺失，每次扣2分。护理记录应与医生病历记录相符合，不一致时应及时沟通并更正。不符合要求，酌情扣13分。

四、考核方法1.定期检查每月组织一次医疗质量检查，由医务科、护理部等相关部门人员组成检查组，对各科室病历、医疗文书、护理记录等进行全面检查。每季度进行一次手术质量专项检查，包括手术录像回放、手术病历查阅等，评估手术操作规范性和手术效果。2.不定期抽查医务科、护理部等职能部门不定期对各科室进行抽查，重点检查医疗核心制度执行情况、医疗安全管理等方面。对患者投诉、纠纷处理情况进行实时跟踪检查，核实处理过程及结果。3.科室自评各科室每月应进行一次自我质量评估，对本科室医疗质量状况进行总结分析，查找存在的问题并及时整改。科室自评报告应于每月底前报医务科。

五、考核评分与结果反馈1.评分标准各项考核内容根据实际完成情况进行量化评分，总分100分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。2.结果反馈每次考核结束后，由医务科汇总考核结果，及时向各科室反馈。对考核中发现的问题，以书面形式下达整改通知书，明确整改要求和期限，各科室应认真组织整改，并将整改情况按时上报。

六、奖惩措施1.奖励考核结果为优秀的科室，在医院年度评优评先中优先推荐，并给予一定的物质奖励。对在医疗质量提升方面表现突出的个人，给予表彰和奖励，如优秀医师、优秀护士等荣誉称号，并在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑。2.惩罚考核结果为不合格的科室，全院通报批评，科室负责人应向医院提交书面检讨，并制定详细的整改计划。对因医疗质量问题导致医疗纠纷、医疗事故的科室和个人，按照医