医保工作查房制度

医保工作查房制度、、一、总则1.目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，特制定本医保工作查房制度。通过定期查房，及时发现并纠正医保工作中存在的问题，促进医疗服务质量提升，维护医保基金安全。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门。3.查房原则依法依规：严格遵循国家医保政策法规、诊疗规范及医院医保管理制度开展查房工作。全面覆盖：涵盖医院医保工作的各个环节，包括医疗服务、医保结算、医保政策执行等。问题导向：以发现问题、解决问题为核心，注重对医保工作中存在的风险点和薄弱环节进行排查。持续改进：根据查房结果，制定针对性的改进措施，不断优化医保管理工作流程，提高医保服务水平。

二、查房组织与人员安排1.组织架构成立医院医保工作查房领导小组，由医院院长担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，成员包括医保办、医务科、财务科、信息科等相关职能部门负责人。领导小组负责统筹协调医保工作查房的各项事宜，制定查房计划，审议查房结果及改进措施，并监督执行情况。2.查房小组根据医院科室分布及工作需要，组建若干医保工作查房小组。每个小组由医保办工作人员、临床科室医保联络员及相关职能部门人员组成。医保办工作人员担任小组组长，负责组织实施查房工作，协调各成员之间的工作，汇总查房资料并撰写查房报告。3.人员职责领导小组职责领导和指导医保工作查房全面工作，确保查房工作顺利开展。研究解决查房过程中发现的重大问题，协调各部门之间的工作关系。审核医保工作查房报告，批准改进措施并监督执行。查房小组组长职责制定具体的查房计划，明确查房时间、内容、方式及人员分工。组织实施查房工作，按照查房标准对各科室医保工作进行检查。及时记录查房过程中发现的问题，组织小组成员讨论分析，并提出初步处理意见。汇总整理查房资料，撰写查房报告，向领导小组汇报查房情况及结果。查房小组成员职责按照查房计划和分工，认真开展查房工作，客观、准确地记录发现的问题。积极参与问题讨论分析，提出合理的改进建议和措施。协助组长完成查房资料的整理和查房报告的撰写工作。

三、查房内容1.医保政策执行情况检查科室医护人员对医保政策法规的掌握程度，包括医保目录的使用、医保报销政策、医保服务协议等。查看是否存在因政策理解偏差导致的违规行为。核实科室是否按照医保政策要求开展诊疗服务，如是否严格掌握出入院标准、是否合理使用医保基金、是否存在分解住院、挂床住院等违规行为。2.医疗服务质量评估科室医疗服务质量，包括病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等。检查病历中诊断、治疗、用药、收费等信息是否准确、完整，是否符合医保管理要求。查看科室是否存在过度医疗、不合理检查、不合理用药等问题，是否遵循因病施治、合理治疗的原则，确保医疗服务的合理性和有效性。3.医保结算管理审查科室医保结算数据的准确性和完整性，包括费用明细录入、医保报销计算、医保结算报表等。检查是否存在多报、漏报、错报等问题，确保医保基金结算的准确无误。核实科室医保结算流程是否规范，是否及时上传医保结算数据，是否存在拖延结算、违规结算等情况。4.医保信息系统使用检查科室对医保信息系统的操作熟练程度，包括医保目录查询、医嘱录入、费用结算等功能的使用情况。查看是否存在因操作不当导致的医保信息错误或结算问题。评估医保信息系统与医院其他信息系统的对接情况，确保医保数据的实时传输和共享，保证医保工作的顺畅进行。5.医保政策宣传与培训了解科室对医保政策的宣传情况，是否及时向患者及家属传达医保政策信息，是否存在因宣传不到位导致患者误解医保政策的情况。检查科室内部医保培训工作开展情况，包括培训计划、培训内容、培训记录等。评估医护人员对医保政策的知晓率和理解程度，是否能够正确运用医保政策为患者提供服务。

四、查房方式1.定期查房医保工作查房领导小组每月组织一次全面的医保工作查房，对医院各科室进行轮流检查。查房小组按照既定的查房计划和内容，深入各科室开展现场检查。定期查房可采取听取汇报、查阅资料、现场查看、抽查病历、访谈医护人员及患者等方式进行，全面了解科室医保工作情况。2.不定期查房根据医保工作需要及日常管理中发现的问题，医保办可随时组织不定期查房。不定期查房重点针对存在问题较多或医保管理风险较高的科室进行深入检查，及时发现并解决潜在问题。不定期查房可采取专项检查、重点抽查等方式，对特定的医保管理环节或问题进行集中排查，确保医保工作质量和基金安全。3.网上查房利用医院信息系统，定期对各科室医保数据进行网上监测和分析。通过查看医保结算数据、病历信息、医嘱记录等，及时发现医保工作中的异常情况和潜在问题，并进行针对性的线下核实和检查。网上查房可作为定期查房和不定期查房的补充手段，提高查房效率，扩大查房覆盖面，实现对医保工作的动态监管。

五、查房程序1.查房准备查房小组组长提前制定查房计划，明确查房时间、地点、对象、内容及人员分工，并提前通知相关科室做好准备工作。查房小组成员熟悉查房内容和标准，准备好相关检查表格、记录工具等。2.首次会议查房小组到达科室后，召开首次会议。由科室主任或护士长介绍科室基本情况、医保工作开展情况及近期存在的问题。查房小组组长说明查房目的、内容、方式及时间安排，强调查房纪律和要求。3.现场检查按照查房内容，查房小组成员分工协作，通过查阅资料、现场查看、访谈医护人员及患者等方式进行全面检查。认真记录检查过程中发现的问题，包括问题表现、涉及人员、相关数据等，并拍照或复印相关资料作为证据。4.讨论分析查房结束后，查房小组组织召开讨论会议。成员们对检查中发现的问题进行逐一梳理、分析，查找问题产生的原因，评估问题的严重程度和影响范围。针对问题提出初步的处理意见和改进建议，明确责任科室和责任人，确定整改期限。5.末次会议查房小组与科室负责人及相关人员召开末次会议，反馈查房结果。向科室通报检查中发现的问题、处理意见及改进建议，听取科室的意见和建议。科室负责人对查房结果表示认可，并承诺按照要求进行整改。查房小组组长对科室整改工作提出要求，强调整改的重要性和紧迫性。6.撰写报告查房小组组长汇总整理查房资料，撰写医保工作查房报告。报告内容包括查房基本情况、发现的问题、原因分析、处理意见、整改建议及下一步工作计划等。查房报告经小组成员讨论审核后，提交给医保工作查房领导小组。

六、查房结果处理1.问题记录与反馈对查房过程中发现的问题进行详细记录，建立医保工作查房问题台账。台账内容包括问题科室、问题类型、问题描述、发现时间、处理意见、整改期限等信息。将查房结果及时反馈给相关科室，要求科室针对问题制定整改措施，并在规定时间内上报整改情况。2.整改跟踪与监督医保办负责对科室整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况。对于整改不力或未按时完成整改的科室，进行重点督促和指导。整改期限结束后，查房小组对科室整改情况进行复查，核实问题是否得到有效解决。复查合格的科室，解除整改跟踪；复查仍不合格的科室，将采取进一步的管理措施，如暂停医保服务、进行经济处罚等。3.结果分析与总结定期对医保工作查房结果进行分析总结，查找医保工作中存在的共性问题和薄弱环节，分析问题产生的深层次原因，提出针对性的改进措施和建议。将医保工作查房结果与科室绩效考核、医保服务质量评价等挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对存在严重问题的科室和个人进行批评教育或问责处理。

七、持续改进1.定期评估制度医保办定期对医保工作查房制度的执行情况进行评估，分析制度在实际应用中存在的问题和不足。评估内容包括查房计划的合理性、查房方式的有效性、问题处理的及时性和准确性、整改措施的落实情况等。根据评估结果，及时调整和完善医保工作查房制度，确保制度的科学性和有效性。2.培训与教育加强对医护人员及相关管理人员的医保政策法规培训，提高其对医保工作重要性的认识和业务水平。培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保结算流程、医保信息系统操作等。定期组织医保知识考核，检验培训效果，促使医护人员不断学习和掌握医保政策法规及业务知识，规范医疗服务行为。3.信息化建设充分利用信息化技术手段，完善医保信息系统功能，提高医保管理的智能化水平。例如，开发医保智能审核系统，对医保结算数据进行实时监测和智能审核，及时发现并预警违规行为。加强医保信息系统与医院其他信息系统的融合，实现数据共享和互联互通，为医保工作查房提供更加准确、全面的数据支持。4.沟通与协作加强医保办与各临床科室、医技科室及相关职能部门之间的沟通协作，建立定期的沟通协调机制。及时了解科室医保工作需求和存在的问题，共同研究解决办法，形成医保管理工作合力。积极与医保行政部门、医保经办机构保持密切联系，及时掌握医保政策动态和工作要求，确保医院医保管理工作