医院风险评估和控制管理制度53972

医院风险评估和控制管理制度53972一、总则1.目的为有效识别、评估和控制医院运营过程中面临的各种风险，提高医院风险管理水平，保障医疗安全，维护医院正常运营秩序，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在医疗、教学、科研、管理、后勤保障等各项活动中涉及的风险评估与控制管理。3.基本原则全面性原则：涵盖医院运营的各个环节和层面，对各类风险进行全面识别和评估。科学性原则：运用科学的方法和工具，准确评估风险的可能性和影响程度。动态性原则：根据医院内外部环境变化，及时调整风险评估和控制措施。可操作性原则：制定切实可行的风险应对策略和控制措施，确保制度有效执行。

二、风险评估组织与职责1.风险管理委员会组成：由医院领导班子成员、相关职能科室负责人等组成。职责：负责制定医院风险管理战略和政策。审批重大风险评估报告和风险应对方案。协调解决医院风险管理中的重大问题。2.风险管理工作小组组成：由各职能科室相关人员组成，设组长一名，负责小组工作的组织协调。职责：负责制定风险评估计划和具体实施方案。组织开展医院各层面的风险识别、评估工作。收集、整理和分析风险信息，撰写风险评估报告。跟踪监督风险应对措施的执行情况。3.各科室风险管理员设置：各科室指定一名风险管理员，负责本科室风险评估和控制的具体工作。职责：协助风险管理工作小组开展本科室风险识别工作。收集本科室风险信息，及时反馈风险动态。配合实施本科室风险应对措施，落实风险控制要求。

三、风险识别1.识别范围医疗风险：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷、医院感染、药品不良反应等。财务风险：如预算执行偏差、成本控制不力、资金周转困难、医保费用管理风险等。人力资源风险：人员招聘与配置不合理、人才流失、员工培训不足、劳动纠纷等。信息安全风险：信息系统故障、数据泄露、网络攻击等。后勤保障风险：水电暖供应中断、物资供应不足、设备故障等影响医院正常运转的风险。法律风险：法律法规遵循问题、医疗纠纷法律诉讼风险等。其他风险：自然灾害、公共卫生事件、社会舆论等外部因素对医院造成的风险。2.识别方法问卷调查法：设计风险调查问卷，发放给各科室、部门及员工，收集风险信息。头脑风暴法：组织相关人员召开会议，鼓励大家充分发表意见，共同识别潜在风险。流程图法：绘制医院各项业务流程，分析流程中的关键环节和风险点。案例分析法：借鉴同行业或本院以往发生的风险事件案例，识别类似风险。专家咨询法：邀请医院内部或外部专家，对医院面临的风险进行咨询和评估。

四、风险评估1.评估指标可能性：评估风险发生的概率，分为高、中、低三个等级。影响程度：评估风险发生后对医院造成的负面影响大小，分为严重、较大、一般、较小四个等级。2.评估方法定性评估：根据风险识别结果，由风险管理工作小组组织相关人员对风险的可能性和影响程度进行定性判断，确定风险等级。风险等级分为重大风险（可能性高且影响程度严重）、较大风险（可能性较高且影响程度较大）、一般风险（可能性中等且影响程度一般）、低风险（可能性低且影响程度较小）。定量评估：对于部分能够量化的风险，如财务风险中的预算偏差等，运用统计分析方法和财务指标进行定量评估，计算风险值，进一步确定风险等级。3.评估流程风险管理工作小组对识别出的风险进行逐一分析，确定评估指标。采用定性或定量评估方法，对各风险的可能性和影响程度进行评估打分。根据评估得分，确定风险等级，并填写风险评估表（见附件）。对风险评估结果进行汇总分析，形成医院风险评估报告，报告内容包括风险识别情况、评估方法、风险等级分布、主要风险点分析及风险管理建议等。

五、风险应对1.风险应对策略风险规避：对于重大风险，如可能导致严重医疗事故或巨额经济损失的风险，采取终止相关业务活动或改变业务模式等方式予以规避。风险降低：通过加强管理、改进流程、增加控制措施等手段，降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响程度。例如，加强医疗质量管理，降低医疗差错发生率；完善财务预算管理，减少预算执行偏差。风险转移：将部分风险转移给第三方，如购买医疗责任保险、与供应商签订风险分担协议等。风险承受：对于低风险且采取其他应对措施成本过高的风险，医院选择承受风险，并建立相应的风险监控机制，及时发现风险变化情况。2.风险应对方案制定针对不同等级的风险，由风险管理工作小组组织相关科室和部门制定具体的风险应对方案。方案内容应包括风险描述、应对目标、应对策略、具体措施、责任部门及责任人、实施时间和预期效果等。3.风险应对方案实施责任部门和责任人按照风险应对方案要求，认真组织实施各项风险控制措施。风险管理工作小组定期对风险应对措施的执行情况进行检查和监督，及时发现问题并协调解决。根据风险变化情况和应对效果，适时调整风险应对方案，确保风险得到有效控制。

六、风险监控与预警1.风险监控各科室风险管理员负责对本科室风险状况进行日常监控，及时收集风险信息，发现风险指标异常变化时，应立即向风险管理工作小组报告。风险管理工作小组定期对医院整体风险状况进行检查评估，通过数据分析、现场检查、案例分析等方式，核实风险应对措施的执行效果，评估风险是否得到有效控制。建立风险监控档案，记录风险监控过程中的各项信息，包括风险事件发生时间、地点、经过、处理情况及风险指标变化趋势等，为风险分析和决策提供依据。2.风险预警设定风险预警指标和阈值，当风险指标达到或超过预警阈值时，发出预警信号。预警指标可根据不同风险类别设置，如医疗纠纷发生率、药品不良反应发生率、预算执行偏差率等。建立风险预警机制，明确预警信息发布流程和责任部门。当发出预警信号时，风险管理工作小组应及时组织相关人员进行风险分析，评估风险发展趋势，并采取相应的应对措施。对预警信息进行跟踪记录，及时反馈预警处理结果，总结经验教训，不断完善风险预警机制。

七、风险管理信息系统1.建立医院风险管理信息系统，实现风险信息的收集、整理、分析、评估、应对及监控等功能的信息化管理。2.系统应涵盖医院各类风险信息，包括风险识别结果、评估报告、应对方案、监控数据等，为医院风险管理决策提供全面、准确、及时的信息支持。3.定期对风险管理信息系统进行维护和更新，确保系统的稳定性和数据的安全性。同时，根据医院风险管理工作的实际需求，不断优化系统功能，提高风险管理效率和水平。

八、培训与教育1.制定风险管理培训计划，定期组织医院全体员工参加风险管理培训，提高员工的风险意识和风险管理能力。2.培训内容包括风险管理基本理论、风险识别方法、风险评估技巧、风险应对策略及相关法律法规等。3.采用多种培训方式，如专题讲座、案例分析、小组讨论、在线学习等，增强培训效果。鼓励员工积极参与风险管理培训，将风险管理知识应用到实际工作中。

九、考核与奖惩1.建立风险管理考核机制，将风险管理工作纳入医院绩效考核体系，对各科室、部门及员工的风险管理工作进行考核评价。2.考核指标包括风险识别的完整性、风险评估的准确性、风险应对措施的有效性、风险监控与预警工作的及时性等。3.对在风险管理工作中表现突出的科室、部门和个人，给予表彰和奖励；对因工作不力导致风险事件发生或造成不良后果的，按照医院相关规定追究责任。

十、附则1.本制度由医院风险管理委员会负责解释和修订。2.本制度自发布之日起施行。

附件：医院风险评估表

|风险名称|风险描述|可能性等级|影响程度等级|风险等级|应对策略|责任部门|责任人|实施时间|预期效果|||||||||||||[具体风险名称1]|[详细描述该风险的表现形式和可能引发的后果]|高/中/低|严重/较大/一般/较小|重大/较大/一般/低风险|[具体应对策略，如风险规避、降低、转移或承受等]|[责任部门名称1]|[责任人姓名1]|[开始时间][结束时间]|风险得到有效控制，不良后果得到避免或减轻||[具体风险名称2]|[详细描述该风险的表现形式和可能引发的后果]|高/中/低|严重/较大/一般/较小|重大/较大/一般/低风险|[具体应对策略，如风险规避、降低、转移或承受等]|[