印发建立佛山市居民基本医疗保险制度指导意见的通知

印发建立佛山市居民基本医疗保险制度指导意见的通知为进一步完善我市社会保障体系，提高居民医疗保障水平，根据国家和省关于深化医药卫生体制改革的总体部署，结合我市实际情况，特制定本指导意见，以建立更加公平、更可持续、更加有效的居民基本医疗保险制度。二、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，遵循保障基本、公平普惠、稳健持续、统筹协调的原则，深化医疗保障制度改革，着力解决居民医疗保障领域发展不平衡不充分的问题，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。三、基本原则1.保障基本确保居民获得基本医疗保障，保障范围覆盖全体居民，重点保障城乡居民的住院和门诊大病医疗需求，逐步提高保障水平。2.公平普惠公平对待每一位参保居民，不论年龄、性别、职业、户籍等，均享有同等的参保权利和待遇水平，促进社会公平正义。3.稳健持续合理确定筹资水平和保障待遇，确保基金收支平衡，实现制度的可持续发展。加强基金管理和监督，提高基金使用效率，防范基金风险。4.统筹协调加强部门间的协同配合，做好医疗保障制度与医疗卫生体制、药品供应保障体制、医疗救助制度等相关政策的衔接，形成政策合力，提高整体保障效能。四、目标任务到[具体年份]，全面建立覆盖城乡、制度统一、保障适度、运行规范、可持续发展的居民基本医疗保险制度，实现居民医疗保障更加公平、更有效率、更可持续，与经济社会发展水平相适应，不断提升居民医疗保障的获得感和满意度。五、覆盖范围本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生以及其他城乡居民，均纳入居民基本医疗保险覆盖范围。六、筹资机制1.筹资标准根据国家、省有关规定和我市经济社会发展水平、医疗费用增长情况，合理确定居民基本医疗保险筹资标准。筹资标准由个人缴费和政府补助两部分组成，并根据经济社会发展适时调整。个人缴费：按照自愿参保原则，居民个人根据自身经济状况，按照规定标准缴纳基本医疗保险费。个人缴费标准分为不同档次，参保居民可根据实际情况选择相应档次缴费。政府补助：政府按照规定对参保居民给予补助，补助标准随着经济社会发展和财政状况逐步提高。政府补助资金纳入财政预算，专款专用。2.筹资方式居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。缴费期为每年的[具体时间段]，参保居民应在规定缴费期内足额缴纳当年基本医疗保险费。逾期未缴费的，视为中断参保，中断参保期间不享受基本医疗保险待遇。七、保障待遇1.住院待遇起付标准：设定不同级别医疗机构的住院起付标准。参保居民在一级医疗机构住院，起付标准为[X]元；在二级医疗机构住院，起付标准为[X]元；在三级医疗机构住院，起付标准为[X]元。一个自然年度内，多次住院的，从第二次住院起，起付标准逐次降低[X]%，但不得低于[X]元。报销比例：参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例报销：一级医疗机构报销比例为[X]%，二级医疗机构报销比例为[X]%，三级医疗机构报销比例为[X]%。最高支付限额：一个自然年度内，居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为[X]元。2.门诊待遇普通门诊待遇：建立门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，报销比例为[X]%，一个自然年度内门诊统筹基金最高支付限额为[X]元。门诊大病待遇：对一些重大疾病和慢性病，纳入门诊大病保障范围。参保居民患有门诊大病病种范围内疾病的，在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照住院待遇报销政策执行。门诊大病病种范围由市医疗保障部门根据国家和省有关规定，结合我市实际情况确定，并适时调整。3.生育待遇参保居民符合国家和省计划生育政策规定的生育医疗费用，按照住院待遇报销政策执行。对符合条件的参保居民，给予一定的生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。4.医疗救助完善医疗救助制度，对特困人员、低保对象、低收入家庭中的重病患者等困难群体，在参保缴费、待遇享受等方面给予倾斜政策。对经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担仍然较重的困难患者，通过医疗救助给予进一步保障，减轻困难群众医疗负担。八、就医管理1.定点医疗机构管理市医疗保障部门按照公平、公正、公开的原则，通过公开招标、协议管理等方式，确定本市居民基本医疗保险定点医疗机构。加强对定点医疗机构的监督管理，建立健全定点医疗机构考核评价机制，规范定点医疗机构医疗服务行为，提高医疗服务质量。2.就医结算管理参保居民在定点医疗机构就医时，实行即时结算。参保居民只需支付个人应负担的医疗费用，其余费用由基本医疗保险基金与定点医疗机构直接结算。逐步实现全市范围内异地就医直接结算，方便参保居民异地就医。3.转诊转院管理参保居民因病情需要转往市外医疗机构就医的，应按照规定办理转诊转院手续。未经转诊转院自行到市外就医的，报销比例适当降低。具体转诊转院管理办法由市医疗保障部门另行制定。九、基金管理1.基金筹集居民基本医疗保险基金由个人缴费、政府补助以及基金利息等构成。基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.基金支付基金支出严格按照国家和省有关规定及本指导意见确定的保障待遇范围和标准执行。加强基金支出管理，严格审核报销凭证，防止基金浪费和不合理支出。3.基金监督建立健全基金监督管理制度，加强对基金收支、管理和使用情况的监督检查。市医疗保障部门、财政部门、审计部门等要各司其职，密切配合，共同做好基金监督工作。建立举报奖励制度，鼓励社会各界对基金违法违规行为进行举报。加强基金运行风险监测和预警，确保基金安全平稳运行。十、服务与管理1.经办服务加强医疗保障经办机构建设，充实经办人员，提高经办服务能力。优化经办流程，简化办事手续，推行网上办事、一站式服务等便民举措，方便参保居民办理参保登记、缴费、报销等业务。加强经办人员培训，提高业务水平和服务质量。2.信息化建设加快医疗保障信息化建设步伐，建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，实现参保登记、缴费、就医结算、基金管理等业务的信息化管理。推进医保电子凭证应用，方便参保居民就医结算。加强与相关部门的信息共享，提高信息服务水平。3.协议管理市医疗保障部门与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方权利义务和服务规范。加强对协议执行情况的监督检查，定期对定点医药机构进行考核评价，对违反协议规定的，按照协议约定进行处理。十一、部门职责1.医疗保障部门负责居民基本医疗保险制度的组织实施和管理工作，制定相关政策和管理制度，筹集、管理和使用基金，监督基金运行和医疗服务行为，组织开展经办服务和信息化建设等工作。2.财政部门负责落实政府补助资金，加强对基金财政专户的管理，监督基金财务制度执行情况，会同医疗保障部门做好基金预决算编制等工作。3.卫生健康部门负责加强医疗卫生服务体系建设，规范医疗机构医疗服务行为，提高医疗服务质量，推进分级诊疗制度建设，配合医疗保障部门做好相关政策衔接工作。4.税务部门负责按照规定征收居民基本医疗保险费，加强费款征收管理，确保基金及时足额入库。5.其他部门民政、残联、退役军人事务等部门按照各自职责，做好相关困难群体的身份认定和参保资助等工作，协同推进居民基本医疗保险制度建设。十二、组织实施1.加强组织领导各级政府要充分认识建立居民基本医疗保险制度的重要性，切实加强组织领导，成立工作领导小组，明确部门职责分工，确保制度改革顺利推进。建立健全工作协调机制，及时研究解决工作中出现的问题。2.广泛宣传动员各有关部门要加大宣传力度，通过多种渠道广泛宣传居民基本医疗保险政策，提高居民知晓率和参保积极性。开展政策培训，使基层工作人员熟悉政策内容和经办流程，为群众提供准确、便捷的服务。3.分步推进实施本指导意见自印发之日起施行。各地要按照本指导意见要求，结合本地实际，制定具体实施方案，稳步推进居民基本医疗保险制度改革。在实施过程中，要及时总结