消毒隔离质量考核评分标准

消毒隔离质量考核评分标准为加强医院消毒隔离管理，预防和控制医院感染，确保医疗安全，制定本考核评分标准，以规范和评价医院各科室消毒隔离工作质量。二、适用范围本标准适用于医院各临床科室、医技科室、门诊、病房、手术室、供应室、产房、新生儿室等部门的消毒隔离质量考核。三、考核内容及评分标准（一）组织管理（10分）1.制度建设（5分）科室有完善的消毒隔离管理制度，包括消毒隔离工作流程、消毒药械管理制度、一次性使用医疗用品管理制度、医疗废物管理制度等，制度健全得3分，缺一项扣1分。制度执行情况良好，有相关记录，得2分，记录不全酌情扣分。2.人员培训（5分）科室定期组织消毒隔离知识培训，医护人员知晓率达100%，得3分，每低10%扣1分。有培训记录，内容包括培训时间、地点、人员、培训内容等，得2分，记录不完整酌情扣分。（二）环境与物体表面消毒（25分）1.空气消毒（10分）不同科室的空气消毒方法符合要求，如手术室、产房、重症监护病房等重点科室采用空气净化装置或循环风紫外线空气消毒器等进行空气消毒，普通病房采用紫外线灯照射消毒，得5分。消毒方法不正确不得分。空气消毒有记录，记录内容包括消毒时间、消毒方式、消毒人员等，得3分，记录不全酌情扣分。定期对空气进行微生物监测，监测结果符合国家卫生标准，得2分，不符合标准酌情扣分。2.物体表面消毒（10分）科室物体表面清洁、消毒规范，每天湿式清扫，定期擦拭消毒，地面湿式拖地，遇污染及时消毒，得6分。未做到酌情扣分。消毒药械选择正确，浓度配比符合要求，得2分，不符合要求不得分。有物体表面消毒记录，记录内容包括消毒时间、消毒部位、消毒药械名称及浓度等，得2分，记录不全酌情扣分。3.医疗废物管理（5分）医疗废物分类收集，标识清楚，不得混放，得2分，发现混放一处扣1分。医疗废物交接登记完整，记录内容包括日期、科室、医疗废物种类、重量、交接人签名等，得2分，记录不全酌情扣分。医疗废物及时转运，暂存时间不超过规定时限，得1分，未及时转运或超过时限不得分。（三）医疗器械消毒灭菌（25分）1.消毒灭菌方法选择（10分）根据医疗器械的材质、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法，得5分。消毒灭菌方法不正确不得分。对高度危险性医疗器械采用灭菌方法，中度危险性医疗器械采用高水平消毒方法，低度危险性医疗器械采用中水平或低水平消毒方法，得5分，不符合要求酌情扣分。2.消毒灭菌效果监测（10分）定期对消毒灭菌后的医疗器械进行生物学监测，监测结果符合国家卫生标准，得6分，不符合标准酌情扣分。有消毒灭菌效果监测记录，记录内容包括监测时间、监测对象、监测方法、监测结果等，得4分，记录不全酌情扣分。3.无菌物品管理（5分）无菌物品存放符合要求，专柜存放，分类放置，标识清晰，得3分。不符合要求酌情扣分。无菌物品有效期内使用，无过期、潮湿、破损等现象，得2分，发现问题不得分。（四）隔离措施（20分）1.隔离病房设置（5分）隔离病房布局合理，有明显标识，分清洁区、半污染区、污染区，三区划分明确，得3分。划分不明确不得分。隔离病房有必要的防护用品、消毒设备等，得2分，设备不全酌情扣分。2.隔离患者管理（10分）隔离患者有专人护理，护理人员做好个人防护，得4分。未做好防护酌情扣分。隔离患者的物品、分泌物、排泄物等严格按照消毒隔离要求处理，得4分。处理不当酌情扣分。严格限制探视，确需探视时，探视者做好防护措施，得2分，未落实探视制度不得分。3.医务人员防护（5分）医务人员根据不同的工作岗位和接触感染源的风险程度，正确选择和使用防护用品，得3分。防护用品使用不当酌情扣分。医务人员接触患者后及时进行手卫生，手卫生依从性好，得2分，依从性差酌情扣分。（五）一次性使用医疗用品管理（10分）1.采购与验收（3分）一次性使用医疗用品由医院统一采购，从具有资质的生产企业购进，证件齐全，得2分。采购渠道不合法不得分。对购进的一次性使用医疗用品进行验收，有验收记录，包括产品名称、规格、数量、生产厂家、生产日期、有效期等，得1分，记录不全酌情扣分。2.储存与使用（5分）一次性使用医疗用品储存环境符合要求，分类存放，距地面20cm、距墙壁5cm以上，不得露天存放，得3分。储存不符合要求酌情扣分。一次性使用医疗用品使用前检查包装完好，有无漏气、破损等现象，使用过程中严格遵循无菌操作原则，得2分。使用不当酌情扣分。3.用后处理（2分）一次性使用医疗用品用后按规定毁形、消毒，由专人回收，集中处理，得2分。未按规定处理不得分。（六）手卫生（10分）1.设施配备（3分）科室配备合格的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手设施等，得2分。设施不全酌情扣分。洗手设施正常运行，无损坏、堵塞等现象，得1分。设施不正常不得分。2.手卫生依从性（5分）医务人员手卫生依从性良好，在接触患者前、接触患者后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下能及时进行手卫生，得3分。依从性差酌情扣分。定期对手卫生依从性进行监测，监测结果符合要求，得2分，不符合要求酌情扣分。3.手卫生知识知晓率（2分）医务人员手卫生知识知晓率达100%，得2分，每低10%扣0.5分。四、考核方法1.定期检查：医院感染管理部门定期对各科室进行消毒隔离质量检查，检查内容按照本评分标准进行，每月至少检查一次。2.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，抽查内容包括消毒隔离工作的各个环节，发现问题及时反馈并督促整改。3.现场查看与资料查阅相结合：考核人员通过现场查看科室环境、设备设施、操作流程等，同时查阅相关记录、资料等进行综合评价。五、评分结果判定1.总分：本考核评分标准满分为100分。2.结果判定90分及以上为优秀，表明科室消毒隔离工作质量高，各项措施落实到位，医院感染防控效果良好。8089分为良好，说明科室消毒隔离工作基本符合要求，存在一些小问题，需进一步改进完善。6079分为合格，提示科室消毒隔离工作存在较多不足，需要加强管理，采取有效措施进行整改。60分以下为不合格，表明科室消毒隔离工作严重不达标，存在较大医院感染隐患，必须立即进行全面整改，并对相关责任人进行问责。六、整改措施1.对于检查中发现的问题，科室应及时分析原因，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。2.