手术安全核查制度执行情况督导检查表

手术安全核查制度执行情况督导检查表手术安全核查制度是保障手术患者安全的关键措施，为确保该制度在各医疗机构得到有效执行，特制定本督导检查表，用于定期或不定期对手术科室及相关部门的手术安全核查工作进行全面、细致的检查与评估。二、督导检查表内容（一）组织管理1.制度建立与培训检查要点：是否制定完善的手术安全核查制度及流程，并以文件形式明确；是否对全体参与手术的医护人员、麻醉师、手术室护士等进行了系统培训，培训记录是否完整。检查方法：查阅相关制度文件；查看培训计划、培训教材、培训签到表、考核记录等。评分标准：制度完善、流程清晰得3分；有培训计划且按计划执行，培训记录完整得3分；两项均达标得6分。2.人员职责明确检查要点：手术安全核查各环节人员职责是否明确，是否落实到具体个人；是否定期对人员职责履行情况进行检查与考核。检查方法：查阅人员职责分工文件；询问相关人员对自身职责的熟悉程度；查看职责履行情况的检查记录与考核结果。评分标准：职责明确且落实到个人得3分；有定期检查与考核记录得3分；两项均达标得6分。3.协调机制检查要点：手术科室、麻醉科、手术室之间是否建立有效的沟通协调机制，确保手术安全核查工作顺利进行；是否定期召开协调会议，解决核查过程中出现的问题。检查方法：查阅协调机制文件；询问相关人员协调机制的运行情况；查看协调会议记录。评分标准：建立有效沟通协调机制得3分；有定期协调会议记录得3分；两项均达标得6分。（二）手术前核查1.患者身份识别检查要点：手术前是否使用至少两种身份识别方式（如姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等）对患者进行身份确认；身份识别标识是否清晰、准确，是否与病历信息一致。检查方法：现场观察手术科室医护人员、手术室护士对患者身份的识别过程；核对患者身份识别标识与病历信息。评分标准：严格使用两种及以上身份识别方式得3分；身份识别标识清晰、准确且与病历一致得3分；两项均达标得6分。2.手术部位标识检查要点：手术前是否由手术医生在手术部位进行明确标识；标识是否准确、规范，是否与手术计划一致；手术室护士是否对手术部位标识进行核对确认。检查方法：查看手术部位标识情况；询问手术医生标识过程；核对手术室护士的核对记录。评分标准：手术医生标识准确、规范得3分；手术室护士核对确认得3分；两项均达标得6分。3.手术风险评估检查要点：是否按照规定对患者进行手术风险评估；评估内容是否全面，包括患者的病情、身体状况、手术复杂程度等；风险评估结果是否记录在案，并作为制定手术方案的依据。检查方法：查阅手术风险评估报告；询问手术医生、麻醉师对风险评估的理解与应用情况。评分标准：按规定进行全面风险评估得3分；评估结果记录完整且应用得当得3分；两项均达标得6分。4.知情同意检查要点：手术前是否向患者或其家属充分说明手术的目的、方法、风险、并发症等情况，并取得书面知情同意；知情同意书内容是否完整、准确，签字是否齐全。检查方法：查看知情同意书；询问患者或其家属对手术相关情况的了解程度；核对签字情况。评分标准：充分说明并取得书面知情同意得3分；知情同意书内容完整、签字齐全得3分；两项均达标得6分。（三）手术中核查1.三方核对检查要点：手术开始前、手术关键步骤、手术结束前是否由手术医生、麻醉师、手术室护士三方共同进行手术安全核查；核查内容是否包括患者身份、手术部位、手术方式、手术器械等，核对记录是否完整。检查方法：现场观察三方核对过程；查阅核对记录。评分标准：严格执行三方核对制度得3分；核对记录完整得3分；两项均达标得6分。2.物品清点检查要点：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后是否对手术器械、敷料等物品进行严格清点；清点结果是否准确记录，如有不符是否及时查找原因并处理。检查方法：查看物品清点记录；询问手术室护士物品清点情况；现场核实物品数量。评分标准：按规定进行物品清点得3分；清点记录准确，不符情况处理及时得当得3分；两项均达标得6分。3.输血核查检查要点：手术中需要输血时，是否严格执行输血核查制度，包括患者血型、交叉配血结果、血袋标签等信息的核对；输血过程中是否密切观察患者反应，有无输血不良反应的处理记录。检查方法：查阅输血核查记录；询问输血过程中的相关情况；查看输血不良反应处理记录。评分标准：输血核查严格得3分；输血不良反应处理记录完整得3分；两项均达标得6分。（四）手术后核查1.患者状态评估检查要点：手术后是否对患者的生命体征、意识状态、伤口情况等进行及时评估；评估结果是否记录在案，如有异常是否及时处理并报告上级医生。检查方法：查看患者术后评估记录；询问手术医生、护士患者术后的情况及处理措施。评分标准：及时进行患者状态评估得3分；评估记录完整，异常情况处理得当得3分；两项均达标得6分。2.手术标本管理检查要点：手术标本是否及时送检，送检过程是否规范；标本标识是否清晰，与病历信息一致；标本送检记录是否完整。检查方法：查看手术标本送检记录；现场核实标本标识情况；询问手术室护士标本送检流程。评分标准：标本送检及时、规范得3分；标本标识清晰、记录完整得3分；两项均达标得6分。3.手术记录完整性检查要点：手术记录是否及时、准确、完整，包括手术过程、手术发现、手术处理等内容；手术记录是否与麻醉记录、护理记录等相关资料一致。检查方法：查阅手术记录；核对相关资料的一致性。评分标准：手术记录完整、准确得3分；与相关资料一致得3分；两项均达标得6分。（五）持续改进1.核查问题分析与整改检查要点：是否定期对手术安全核查制度执行情况进行总结分析，查找存在的问题；针对问题是否制定切实可行的整改措施，并跟踪整改效果。检查方法：查阅核查问题分析报告、整改措施及跟踪记录。评分标准：定期进行问题分析得3分；整改措施有效且跟踪记录完整得3分；两项均达标得6分。2.制度更新与完善检查要点：根据法律法规、行业规范及实际工作中出现的新情况、新问题，是否及时对手术安全核查制度进行更新与完善。检查方法：查阅制度更新文件。评分标准：及时更新完善制度得3分。三、督导检查表使用说明1.本督导检查表适用于各级各类医疗机构的手术科室、麻醉科、手术室等相关部门的手术安全核查制度执行情况检查。2.检查人员应按照检查表内容，采用现场观察、查阅资料、询问相关人员等方法进行全面检查，并如实记录检查结果。3.每项检查内容的评分标准分为达标和不达标，全部检查内容得分相加即为该科室的最终得分。得分在90分及以上为优秀，7589分为良好，6074分为合格，60分以下为不合格。4.对于检查中发现的问题，应及时向被检查科室反馈，并下达整改通知书，要求其限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。5.本督导检查表应定期进行修订和完善，以适应不断变化的手术安全核查工作要求。四、督导检查表示例手术安全核查制度执行情况督导检查表[医院名称][检查日期]|检查项目|检查要点|检查方法|评分标准|得分||||||||组织管理|制度建立与培训|查阅相关制度文件；查看培训计划、教材、签到表、考核记录等|制度完善、流程清晰得3分；有培训计划且按计划执行，培训记录完整得3分；两项均达标得6分||||人员职责明确|查阅人员职责分工文件；询问相关人员；查看检查与考核记录|职责明确且落实到个人得3分；有定期检查与考核记录得3分；两项均达标得6分||||协调机制|查阅协调机制文件；询问相关人员；查看协调会议记录|建立有效沟通协调机制得3分；有定期协调会议记录得3分；两项均达标得6分|||手术前核查|患者身份识别|现场观察；核对标识与病历信息|严格使用两种及以上身份识别方式得3分；身份识别标识清晰、准确且与病历一致得3分；两项均达标得6分||||手术部位标识|查看标识；询问医生；核对护士核对记录|手术医生标识准确、规范得3分；手术室护士核对确认得3分；两项均达标得6分||||手术风险评估|查阅评估报告；询问相关人员|按规定进行全面风险评估得3分；评估结果记录完整且应用得当得3分；两项均达标得6分||||知情同意|查看同意书；询问患者或家属；核对签字情况|充分说明并取得书面知情同意得3分；知情同意书内容完整、签字齐全得3分；两项均达标得6分|||手术中核查|三方核对|现场观察；查阅核对记录|严格执行三方核对制度得3分；核对记录完整得3分；两项均达标得6分||||物品清点|查看记录；询问护士；现场核实|按规定进行物品清点得3分；清点记录准确，不符情况处理及时得当得3分；两项均达标得6分||||输血核查|查阅核查记录；询问输血情况；查看不良反应记录|输血核查严格得3分；输血不良反应处理记录完整得3分；两项均达标得6分|||手术后核查|患者状态评估|查看评估记录；询问医生、护士|及时进行患者状态评估得3分；评估记录完整，异常情况处理得当得3分；两项均达标得6分||||手术标本管理|查看送检记录；核实标本标识；询问送检流程|标本送检及时、规范得3分；标本标识清晰、记录完整得3分；两项均达标得6分||||手术记录完整性|查阅手术记录；核对相关资料|手术记录完整、准确得3分；与相关资料一致得3分；两项均达标得6分|||持续改进|核查问题分析与整改|查阅分析报告、整改措施及跟踪记录|定期进行