手卫生管理制度

手卫生管理制度为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规及规范，特制定本手卫生管理制度，规范医务人员的手卫生行为，降低医院感染的发生风险。二、适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。三、手卫生的定义手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。四、手卫生的重要性手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最经济的措施。通过有效的手卫生，可以显著降低医院感染的发生率，减少患者的痛苦和医疗费用，提高医疗质量和医疗安全水平。五、手卫生设施与用品1.洗手设施各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括非手触式水龙头、清洁剂、干手用品（如干手纸、干手毛巾等）。流动水应达到国家规定的饮用水卫生标准，水温适宜，方便医务人员使用。洗手池应定期清洁、消毒，保持清洁卫生，无污垢、无积水。2.速干手消毒剂各科室应配备充足的速干手消毒剂，且放置位置应方便医务人员取用。速干手消毒剂应符合国家相关标准，具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。定期检查速干手消毒剂的有效期，及时更换过期产品。六、手卫生的时机1.接触患者前当医务人员接触患者前，应进行手卫生，以避免将手部细菌传递给患者。例如，在进入病房、诊疗室、手术室等区域接触患者之前，应洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。2.进行无菌操作前在进行各种无菌操作，如注射、穿刺、换药、导尿等之前，必须进行外科手消毒，确保手部无菌。3.接触患者体液、血液、分泌物、排泄物后医务人员在接触患者的上述物质后，手上可能已被污染，应立即洗手，必要时进行卫生手消毒。例如，在处理患者的伤口、采集血液标本、清理呕吐物或排泄物后等。4.接触患者周围环境后当接触患者周围的物品、医疗器械、设备等后，应进行手卫生，防止污染传播。如在接触患者的病床、床头柜、医疗设备表面等之后。5.脱手套后医务人员在脱手套后，应立即洗手或进行卫生手消毒，避免手部皮肤暴露在可能的污染物中。七、洗手与卫生手消毒方法1.洗手方法掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。洗手时间不少于15秒，使用流动水彻底冲洗双手，用干手纸或干手毛巾擦干双手。2.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的六步揉搓方法进行揉搓，确保手部各个部位都能充分接触到消毒剂。揉搓至双手干燥，整个过程持续1530秒。八、外科手消毒方法1.清洁双手按洗手方法彻底清洁双手，范围包括双手、前臂和上臂下1/3。用流动水冲洗双手时，应注意避免水溅到手术衣上。2.消毒双手及前臂取适量的外科手消毒剂于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。按照以下步骤依次进行揉搓：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；由手腕至上臂下1/3沿直线边涂边搓，注意不要回搓，双手交替进行。揉搓至消毒剂完全干燥，消毒时间不少于3分钟。九、手卫生的监督与管理1.医院感染管理部门职责负责制定、完善和监督执行手卫生管理制度。定期对手卫生工作进行检查、考核，包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员手卫生依从性等。对检查结果进行分析、总结，及时发现问题并提出改进措施，持续提高医院手卫生水平。开展手卫生相关知识的培训和宣传工作，提高医务人员对手卫生重要性的认识。2.科室负责人职责负责本科室手卫生工作的组织实施和管理，确保科室人员严格遵守手卫生制度。定期对本科室医务人员的手卫生情况进行自查，发现问题及时督促整改。组织本科室人员参加手卫生知识培训，提高手卫生意识和技能。3.医务人员职责严格遵守手卫生管理制度，按照规定的时机和方法进行手卫生。积极参加医院组织的手卫生培训，掌握正确的手卫生知识和技能。发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人报告。相互监督，提醒其他医务人员做好手卫生工作。十、手卫生的监测与记录1.监测方法医院感染管理部门定期对手卫生情况进行监测，可采用直接观察法或间接监测法。直接观察法：由经过培训的监测人员在各科室现场观察医务人员的手卫生行为，记录其手卫生时机的执行情况和手卫生方法的正确性。间接监测法：通过采集医务人员的手表面样本进行细菌培养，检测手部细菌菌落总数，评估手卫生效果。2.监测频率直接观察法监测频率：每月至少对一个科室进行一次全面观察，每次观察时间不少于1小时。间接监测法监测频率：每季度对部分科室的医务人员进行手表面细菌菌落总数监测。3.记录要求监测人员应详细记录每次监测的时间、地点、监测方法、监测结果等信息。对于手卫生依从性的监测结果，应分别统计不同手卫生时机的执行率，如接触患者前、接触患者后、无菌操作前、接触患者体液后等。手表面细菌菌落总数监测结果应记录每个样本的菌落数，并计算平均菌落数。监测记录应妥善保存，作为分析医院手卫生工作质量和改进措施依据的重要资料。十一、手卫生的培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，确保全体医务人员每年接受足够时长的手卫生培训。培训计划应根据不同岗位的需求和特点，设置相应的培训内容和培训方式。2.培训内容手卫生相关法律法规和规范要求，使医务人员了解手卫生的重要性和法律责任。手卫生的基本知识，包括手的解剖结构、微生物学特点、医院感染传播途径等。正确的洗手方法、卫生手消毒方法和外科手消毒方法，通过现场演示、视频教学、模拟操作等方式让医务人员熟练掌握。手卫生时机的识别，结合实际案例进行讲解，帮助医务人员准确判断何时需要进行手卫生。手卫生设施的正确使用和维护，如流动水洗手设施、速干手消毒剂的使用方法和注意事项等。手卫生依从性的重要性及提高依从性的方法，培养医务人员自觉遵守手卫生制度的意识。3.培训方式集中培训：定期组织全体医务人员参加手卫生知识讲座，邀请专家进行授课，系统讲解手卫生相关知识和技能。科室培训：各科室根据实际情况，利用科室会议、业务学习等时间，对本科室人员进行针对性的手卫生培训，可结合科室常见的操作流程进行强化训练。现场演示：在临床科室、手术室、重症监护室等重点部门，由感染管理专职人员或经验丰富的医务人员现场演示正确的手卫生方法，让医务人员进行实际操作练习，及时纠正不规范的动作。多媒体培训：利用视频、图片、动画等多媒体资料，生动形象地展示手卫生的相关知识和操作技巧，提高培训效果。网络培训：通过医院内部网络平台，发布手卫生培训课件、在线测试等内容，方便医务人员随时进行学习和自我考核。十二、手卫生的考核与奖惩1.考核标准手卫生依从性考核：根据监测结果，计算不同手卫生时机的执行率，执行率应达到规定的标准。具体标准如下：接触患者前手卫生执行率≥95%；接触患者后手卫生执行率≥95%；进行无菌操作前手卫生执行率达到100%；接触患者体液、血液、分泌物、排泄物后手卫生执行率达到100%。手卫生方法正确性考核：观察医务人员的手卫生操作过程，考核其洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法是否正确，符合率应≥90%。2.奖励措施对于手卫生工作表现优秀的科室和个人，医院给予表彰和奖励。评选手卫生示范科室，对在设施配备、人员培训、依从性等方面表现突出的科室授予荣誉称号，并给予一定的物质奖励。对在手卫生知识竞赛、技能比赛等活动中取得优异成绩的个人进行奖励，激励医务人员积极参与手卫生工作。3.惩罚措施对于手卫生依从性和方法正确性未达到考核标准的科室和个人，医院进行通报批评。连续多次未达到考核标准的科室，科室负责人应向医院提交书面整改报告，并制定具体的改进措施。将手卫生执行情况纳入医务人员的绩效考核体系，与绩效奖金挂钩，对不遵守手卫生制度的医务人员给予相应的经济处罚。十三、手卫生相关知识的宣传与教育1.医院宣传在医院门诊、病房、手术室、医技科室等显著位置张贴手卫生宣传海报、标语，宣传手卫生的重要性和正确方法。利用医院内部电子显示屏滚动播放手卫生宣传视频和提示信息，营造良好的手卫生宣传氛围。2.患者教育医务人员在诊疗过程中，向患者及家属宣传手卫生知识，告知其手卫生对预防医院感染的作用，鼓励患者及家属监督医务人员的手卫生行为。发放手卫生宣传资料，如宣传手册、折页等，向患者及家属普及手卫生知识，指导