病历评审制度

病历评审制度一、总则1.目的为提高医疗质量，保障医疗安全，规范病历书写与管理，通过对病历的评审，促进医务人员提高病历书写水平，加强医疗质量管理，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室的住院病历及门诊病历的评审管理。3.评审原则病历评审应遵循客观、公正、科学、全面的原则，以相关法律法规、诊疗规范、病历书写基本规范等为依据，确保评审结果真实、准确、可靠。

二、评审组织与职责1.病历评审委员会成立医院病历评审委员会，由医院主管领导、医务科、护理部、质控办、临床科室主任、医疗质量管理专家等组成。委员会负责制定病历评审制度、评审标准，组织病历评审工作，对评审结果进行分析总结，提出改进措施和建议。2.医务科职责（1）负责组织、协调病历评审工作，制定评审计划和方案。（2）对评审过程中发现的问题进行调查核实，督促相关科室整改。（3）收集、整理、分析病历评审结果，定期向医院管理层汇报。3.护理部职责（1）参与病历评审工作，重点对护理记录、护理措施落实等方面进行评审。（2）对护理病历书写质量进行指导和培训，提高护理人员病历书写水平。（3）协助医务科对评审中涉及护理问题的整改情况进行跟踪检查。4.质控办职责（1）负责制定病历质量控制指标和评分标准，建立病历质量监控体系。（2）定期对病历进行抽检，组织科室间病历质量交叉检查。（3）对病历评审结果进行统计分析，发布病历质量通报。5.临床科室职责（1）组织本科室医务人员学习病历书写规范，加强病历质量管理。（2）负责本科室病历的自查自纠工作，对发现的问题及时整改。（3）配合医院病历评审工作，提供相关资料和信息。6.医疗质量管理专家职责（1）参与病历评审标准的制定和修订，提供专业技术支持。（2）对疑难、复杂病历进行评审和分析，提出专业意见和建议。（3）协助医务科对病历评审中存在的问题进行技术指导和培训。

三、病历评审标准1.住院病历评审标准（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、住院天数等，填写应准确、完整。（2）主诉：应简明扼要，能准确反映疾病的主要症状或体征及持续时间。（3）现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、诊疗经过等，内容应完整、连贯、逻辑清晰。（4）既往史、个人史、家族史：应全面询问，书写规范，无遗漏重要信息。（5）体格检查：应全面、系统、规范，记录准确，与诊断相关的阳性体征和阴性体征均应记录。（6）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等，检查申请单填写规范，检查结果及时回报并记录，对异常结果有分析和处理意见。（7）诊断：诊断明确，主次分明，书写规范，与病情相符，有诊断依据。（8）治疗计划：治疗方案合理，针对性强，医嘱开具规范，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等，有病情观察和治疗效果评估。（9）病程记录：应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施调整、上级医师查房意见、会诊记录、疑难病例讨论记录等，体现三级医师查房制度的落实情况。（10）手术记录：手术记录应详细、准确，包括手术名称、手术时间、手术步骤、术中所见、术后处理等，由术者书写并签字。（11）麻醉记录：麻醉记录应完整，包括麻醉方法、麻醉用药、麻醉过程、生命体征监测等，由麻醉医师书写并签字。（12）护理记录：护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，体现护理级别、病情观察、护理措施及效果等。（13）出院记录：应总结患者住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等，书写规范，语言简洁。（14）病历首页：填写应完整、准确，符合卫生统计要求。2.门诊病历评审标准（1）封面：患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期等信息填写完整。（2）病历记录：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗意见等，书写规范，重点突出。（3）辅助检查：如需进行辅助检查，检查申请单填写规范，检查结果有记录和分析。（4）医生签名：书写清晰，易于辨认。

四、病历评审方式1.定期评审每月由质控办组织对上月出院病历进行随机抽样评审，抽取比例不低于科室出院病历总数的[X]%。2.不定期评审医务科、质控办等职能部门可根据工作需要，不定期对病历进行抽查评审，重点检查新入院病历、疑难重症病历、死亡病历等。3.专项评审针对某一时期病历书写中存在的突出问题或医疗质量的薄弱环节，开展专项病历评审，如抗菌药物使用病历专项评审、手术病历专项评审等。4.科室自查临床科室每周应至少进行一次病历自查，对发现的问题及时整改，并做好自查记录。

五、病历评审流程1.抽取病历根据评审方式和要求，由质控办或相关部门从医院信息系统中抽取待评审的病历。2.组织评审成立评审小组，由医疗质量管理专家、临床科室医生等组成。评审小组按照病历评审标准对抽取的病历进行逐一评审，填写病历评审表，记录评审中发现的问题及扣分情况。3.汇总分析评审结束后，由质控办对评审结果进行汇总，统计各科室病历的平均得分、存在的主要问题及扣分情况，进行数据分析和总结。4.结果反馈医务科将病历评审结果反馈给各临床科室，指出存在的问题，提出整改要求和期限。科室负责人应组织本科室人员对评审结果进行分析讨论，制定整改措施，并将整改情况书面报告医务科。5.跟踪复查质控办对科室病历整改情况进行跟踪复查，对整改不到位的科室进行督促和指导，确保病历质量得到持续改进。

六、评审结果应用1.与科室绩效考核挂钩将病历评审结果纳入科室绩效考核体系，根据科室病历质量得分情况，对科室进行奖惩。病历质量得分高的科室给予奖励，得分低的科室进行处罚。2.与医务人员个人绩效挂钩医务人员的病历书写质量与个人绩效挂钩，对病历书写规范、质量高的医务人员给予表彰和奖励，对存在问题较多的医务人员进行批评教育，并根据情节轻重扣减绩效分数。3.作为职称晋升、评优评先的重要依据在医务人员职称晋升、评优评先等方面，病历评审结果作为重要参考依据。病历质量不符合要求的，取消其当年晋升资格或评优评先资格。4.促进医疗质量持续改进通过病历评审，及时发现医疗过程中存在的问题和不足，分析原因，采取针对性措施进行整改，促进医疗质量的持续提高。

七、病历缺陷分类及处理1.病历缺陷分类（1）一般缺陷：如病历书写字迹潦草、错别字、标点符号使用不当等。（2）中度缺陷：如主诉不明确、现病史记录不完整、体格检查漏项、诊断依据不充分等。（3）重度缺陷：如病历造假、关键诊疗措施缺失、导致医疗纠纷或严重医疗差错等。2.缺陷处理措施（1）一般缺陷：评审小组应及时向责任科室反馈，要求责任医师立即更正，科室做好记录。（2）中度缺陷：医务科向责任科室下达整改通知书，科室组织相关人员进行分析讨论，制定整改措施，在规定期限内完成整改，并将整改情况书面报告医务科。（3）重度缺陷：医院将对责任科室和责任人进行严肃处理，组织相关专家进行讨论分析，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。同时，按照医院相关规定进行医疗纠纷或医疗差错的调查处理。

八、病历保密与申诉1.病历保密参与病历评审的人员应严格遵守医院的保密制度，对评审过程中涉及的患者隐私信息和病历内容予以保密，不得泄露给无关人员。2.申诉程序临床科室或医务人员对病历评审结果有异议时，可在接到评审结果反馈后的[X]个工作日内，向医务科提出申诉。医务科应组织相关人员对申诉内容进行调查核实，如确实存在评审失误或不公正情